Клинические формы вторичного туберкулёза лёгких.

Клиническая классификация туберкулёза:

Основные клинические формы

· Группа I (первичный) - туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

· Группа II (вторичный) - туберкулёз органов дыхания (TS, возникающий после 1 года инфицирования МБТ, на фоне перенесённого первичного TS).

· Группа III (гематогенный) - туберкулез других органов и систем.

 

17Бил. Очаговый туберкулез легких: патогенез, патоморфология, методы выявления, клиника, диагностика. Критерии активности туберкулеза.

Ø Очаговый туберкулёз лёгких (ОТЛ)

– образование очагов d до 1см в пределах 1-2 сегментов, стертой клинической картиной, клиническим синдромом инфильтрации легких, Rtg синдромом очаговых теней.

Патоморфологические формы:

1. Мягко очаговый – свежие очаги в неизменённой легочной ткани. Преобладает экссудативные компоненты (очаги Абрикосова). Возникает в результате 1) экзогенной суперинфекции или заносятся 2) лимфо- гематогенно из внутригрудных лимфоузлов.

ü Активный процесс

ü Очаги до 1см, S1-2

ü Малой интенсивности с нечёткими контурами

ü Воспалительная дорожка к корню

ü Очаги расположены на неизменённом легочном фоне

2. Фиброзно очаговый – результат инволюции различных форм TS с преобладанием пролиферации. Чаще всего результат перенесённого 1) инфильтративного, 2) очагового, 3) туберкуломы.

ü Активный / неактивный процесс

ü Очаги до 1см, S1-2

ü Средней / высокой интенсивности, мб включения Ca с чёткими контурами

ü На фоне деформации легочного рисунка

ü При обострении вокруг появляются мягкие очаги отсева

Диагностика ОТЛ:

o Клиника - малосимптомна

o Объективные данные - неинформативны

o Микроскопия мокроты - КУБ в 3% (КУБ = к ислото у стойчивые б актерии)

o Посев - МБТ обнаруживают в 40- 50%

o ОАК - норма или повышено СОЭ до 30 мм/час, L- до 10-12*10, лимфопения или лимфоцитоз

o Основной метод диагностики ОТЛ - профилактическая флюорография.

Критерии активности ОТЛ:

Необходимо сравнить флюорограммы за прошлые годы.

1. Rtg критерии:

· наличие мягких очагов / полостей распада

· рост фиброзных очагов

· появление свежих очагов отсева

2. Клинические критерии: синдромы интоксикации и бронхолегочной

3. Лабораторные критерии:

· обнаружение МБТ

· воспалительные изменения в ОАК и биохим. АК

· + пробы с туберкулином (проба Коха, гемо-туберкулиновая, белково-туберкулиновая)

· + иммунологические тесты (ППН, РТМЛ)

4. Данные диагностической ФБС

5. Эффект от пробного лечения в течение 2-3х месяцев

Исходы:

1. Полное рассасывание

2. Локальный склероз, фиброз

3. Кальцинация

4. Переход в другую форму TS, вплоть до ФКТ (фиброзно-кавернозного туберкулеза)

25бил. Милиарный туберкулез легких: патогенез и патоморфология, клиника, диагностика, прогноз.

Ø Острый милиарный туберкулёз (ОМТ)

– характеризуется генерализованным образованием TS-гранулём во всех органах и тканях, в результате гематогенной диссеминации МБТ.

Условия возникновения:

· Резкое снижение резистентности организма (СПИД, пожилой и старческий возраст, прием ГКС, цитостатиков, тяжелые соматические заболевания).

· Бактериемия.

· Массивная высоковирулентная инфекция.

· Гиперсенсибилизация сосудистой стенки.

Патогенез: реверсия МБТ в очагах лёгких, лимфоузлах, др. орг. -> бактериемия -> васкулит -> образование гранулём (в центре казеозный некроз, клетки Пирогова-Лангханса).

Диагностика ОМТ:

1. К линическая к артина.

2. Rtg исследования.

3. В 1-14 день болезни (стация васкулита) на обзорной рентгенограмме грудной клетки диссеминации нет (мб усилен легочный рисунок). Поэтому обязательно повторная рентгенограмма через 10-14 дней при подозрении на ОМТ.

4. Поиск КУБ в мокроте – находят в 50% (не ранний признак), бактериоскопия капиллярной крови на КУБ.

5. ОАК – СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, моноцитоз.

6. ОАМ – «инфекционно-токсическая почка» – белок, цилиндры, лейкоциты.

Rtg картина ОМТ:

ü Симметричные однотипные очаги d =1-2 мм по всем легочным полям («манная крупа»).

ü Очаги не сливаются

ü Нет полостей распада

ü Легочный рисунок усилен, мелкосетчатого / петлистого характера

ü Обязательно вовлечение плевры

Клиническая картина легочной недостаточности(опережает Rtg картину на 2-6 недель):

· Интоксикация

· Лихорадка

· Отдышка

· Цианоз

· Сухой кашель

· Небольшое количество слизистой мокроты (изредка)

19бил. Диссеминированный туберкулез легких: патогенез, патоморфология, клиника, диагностика.

Ø Подострый диссеминированный туберкулёз:

1. Очаги d до 1 см (чаще 4-8 мм) по всем легочным полям, больше в верхне-средних отделах, часто симметрично.

2. Очаги сливаются

3. Наличие полостей распада без стенок (результат тромбоза сосудов) – «штампованные» каверны, симметрично в верхних отделах лёгких.

4. Усиление и сетчатая деформация легочного рисунка.

5. Поражение плевры.

Клиническая картина (одновременно с Rtg картиной):

· Близка к двусторонней пневмонии

· Кашель со слизистой, белесоватой мокротой

· Жёсткое дыхание

· Различные хрипы

 

Ø Хронический диссеминированный туберкулёз (волнообразное течение):

1. Очаги в верхне-средних отделах, нет симметричности

2. Очаги различной давности и интенсивности (кальцинаты, фиброзные, мягкие очаги)

3. Очаги сливаются

4. Наличие полостей (штампованных, эластических, фиброзных)

5. Легочной рисунок усилен / деформирован (пневмосклероз), в нижних отделах признаки эмфиземы

6. Смещение корней легких и диафрагмы вверх

7. Митрализация тени сердца

Клиническая картина (долгое время единственные жалобы):

ü Снижение толерантности к физической нагрузке

ü Нарастающая одышка

ü Покашливание

ü Со временем в нижних отделах эмфизема, в верхних склероз.

Исходы ДТЛ:

1. Полное рассасывание (при милиарном и ОДТ)

2. Диффузный пневмосклероз

3. МОИ / БОИ (малые / большие остаточные изменения)

4. Переход в казеозную пневмонию / ФКТ (фиброзно-кавернозный туберкулёз)

20бил. Инфильтративный туберкулез легких: патогенез, патоморфология, клиника, диагностика.

Ø Инфильтративный туберкулёз лёгких (ИТЛ)

- наличие участков специфического экссудативного воспаления, клиническим синдромом инфильтрации легочной ткани, Rtg синдромом ограниченного затемнения.

Клинико- Rtg варианты:

1. Бронхолобулярный

2. Округлый

3. Облаковидный

4. Перисциссурит

5. Лобит

1. Бронхолобулярный инфильтрат – ограниченное затемнение d =2-2,5см, с нечеткими контурами, в центре м. б. полость распада. Жалоб нет, клиника бессимптомна, физикальное обследование малоинформативно. Основной метод диагностики – Rtg и поиск МБТ.

2. Округлый инфильтрат – округлая тень, d =2-3см, расположенная в 1-2 межреберье с относительно четкими контурами, малой / средней интенсивности. Преобладает пролиферация, поэтому клиника малосимптомная.

3. Облаковидный инфильтрат – вначале это гомогенная тень с нечеткими контурами, но быстро становится неоднородной (появляются очаги казеозного некроза с образованием каверн), средней интенсивности. Клиника напоминает пневмонию, т.к. преобладает экссудация.

4. Перисциссурит - тень с наличием с одной стороны четкого края, с другой – размытого, поражает сегменты, расположенные вдоль междолевой борозды. (S3). Острое начало, интоксикация, лихорадка.

* висячий синдром - интенсивное притупления перкуторного звука на уровне междолевой борозды и менее отчетливого «тающего» приглушения легочного звука кверху или книзу от нее.

5. Лобит -негомогенное затемнение с единичными или множественными полостями, занимающее долю. Нижний контур четкий. Острое начало, интоксикация, лихорадка, влажные мелкие или среднепузырчатые хрипы.

Клиническая картина:

o температура до 38 - 38,50 С

o слабость

o кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством мокроты

o мб кровохаркание и легочное кровотечение

Диагностика ИТЛ:

1. Более скудная клиника, чем при пневмонии, малоинформативное физикальное обследование.

2. На Rtg чаще всего локализация в S1, S2 и S6, затемнение более интенсивно и неоднородно + очаги отсева, иногда есть старые туберкулезные изменения (кальцинаты).

3. В мокроте БК+ (до 90% при распаде).

4. В ОАК изменения, типичные для TS.

5. На ФБС - TS бронхов.

6. Отсутствие эффекта при лечении АБ широкого спектра, эффект от противо-TS лечения (при тест-лечении пневмонии лучше не назначать аминогликозиды, рифампицин, фторхинолоны, ГК).

Исходы ИТЛ:

1. Рассасывание (полное).

2. Остаточные изменения в виде участков 1)фиброза, 2)кальцинатов, 3)туберкулем, 4)цирроза после лобита.

3. Прогрессирование процесса – переход в 1)кавернозный туберкулез, 2)ФКТ, 3)казеозную пневмонию.

23бил. Туберкулома: патогенез, патоморфология, виды, клиника, диагностика.

Ø Туберкулёма

– инкапсулированные участки казеоза d >1см, Rtg проявляются синдромом круглой тени, клинически синдромом инфильтрации легочной ткани, клинические симптомы скудны или отсутствуют.

Диагностика туберкулём:

1. Rtg - синдром круглой тени d >1см, локализацией в S1,2,6, с четкими контурами, часто неоднородная (за счет кальцинации). Расположена субкортикально на измененном легочном фоне, может быть «дорожка» к корню.

2. Распад эксцентричный у устья дренирующего бронха (нижнемедиально) серповидной формы.

3. БК обнаруживаются при распаде.

4. При сложности в диагностике показана биопсия (чрезбронхиальная катетеризационная биопсия, либо торакотомия с открытой биопсией).

Морфологическая классификация туберкулём:

1. Инфильтративно-пневмонические туберкулемы – результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких.

2. Казеомы:

· гомогенные (развиваются на месте инфильтрата)

· слоистые солитарные – самостоятельная первичная форма

· слоистые конгломератные – группа слившихся очагов

3. Псевдотуберкулемы – заполненные казеозом полости распада при облитерации дренирующего бронха.

По размеру:

· Малые – d <2 см

· Средние – d =2-4 см

· Крупные – d >4 см

По течению:

· Прогрессирующее – рост туберкулемы, распад, частые обострения.

· Стационарное (стабильное) – в динамике отсутствие клинических проявлений и рентгенологической динамики долгое время.

· Регрессирующее – уменьшение в размере с исходом в кальцинаты, фиброз.