Дренирование с помощью тампонов

Тампонада (франц. tampon – затычка, пробка) – заполнение с лечебной целью раны или патологической полости марлевыми салфетками, биологическими (большой сальник, мышца) или синтетическими материалами.

Тампонаду применяют:

· остановка кровотечений из глубоких ран, когда источник кровотечения недоступен и им являются небольшие по диаметру сосуды;

· дренирование и ограничивание гнойных очагов брюшной полости от неинфицированной ее части;

· отграничение полых органов брюшной полости при неуверенности в надежности или возникшей несостоятельности их швов;

· лечение гнойных ран.

Марлевый тампон представляет собой салфетку, края которой завернуты внутрь, чтобы не было попадание марлевых нитей в рану. Чаще всего используются тампоны шириной 4-5 см, длиной 20-40 см.

Тампонада с гемостатической целью используется при кровотечениях из ложа удаленного желчного пузыря, после аппендэктомии, операций на поджелудочной железе, печени.

Для этого рана туго заполняется тампонами, чтобы достигнуть механического сдавления сосудов (тугая тампонада раны) – Рис. 13.29.

При отграничении брюшной полости от патологического очага, чтобы предотвратить распространение по ней инфекции, тампоны вводятся рыхло. Тампонируется или непосредственно гнойная полость, или тампоны располагают вокруг патологического очага, не укладывая их непосредственно на швы с сомнительной герметичностью. В противном случае может наступить несостоятельность швов от давления на ткани тампоном.

 

Рис. 13.29. Тугая тампонада раны марлевым тампоном

Тампонада гнойных ран и полостей для их дренирования в современной хирургии имеет ограниченное применение. Поступление раневого экссудата в повязку обеспечивается за счет гигроскопических свойств марли (капиллярное всасывающее свойство фитиля). Однако отсасывающее действие тампонов продолжается до 2-3 суток, но наиболее эффективно в первые 6-8 часов. После этого тампон ослизняется, теряет капиллярность, становится пробкой, затрудняющей отток раневого содержимого.

Для дренирования глубоких и обширных гнойных ран и полостей используют способ Микулича (1891 г.). Для этого на дно и по стенкам полости укладывают марлевую салфетку, прошитую в центре длинной шелковой нитью, выведенной наружу. Затем рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, которые периодически заменяют, не извлекая салфетки, что предохраняет ткани раны от травмирования. При необходимости салфетку извлекают подтягиванием за нить (Рис. 13.30).

При извлечении тампонов происходит повреждение грануляций, что затрудняет заживление раны. Облегчает извлечение тампонов и уменьшает при этом травматизацию тканей применение «сигарных» дренажей, предложенных С.И.Спасокукоцким. «Сигарный дренаж» представляет собой марлевый тампон, помещенный в палец резиновой перчатки со срезанным концом и несколькими боковыми отверстиями в нем. Когда ставится несколько марлевых тампонов, то их помещают в резиновую перчатку со срезанными пальцами.

 

Рис. 13.30. Тампонирование раны по Микуличу. Раневую поверхность выстилают марлевой салфеткой (1), затем туго заполняют тампонами (2)

После постановки тампонов рана зашивается таким образом, чтобы не произошло их сдавление. Особенно об этом следует помнить у пациентов, оперируемых под наркозом с миорелаксантами.

Наружные концы тампонов, введенных в брюшную полость, должны выступать из раны на 6-8 см, при тампонировании ран поверхности тела – на 3-4 см. Вводится всегда нечетное количество тампонов.

Тампоны с короткими наружными концами нельзя использовать для дренирования живота, т.к. при парезе или перистальтики кишечника они могут мигрировать в брюшную полость.

Тампоны на поверх-ности кожи раскладывают веерообразно (Рис. 13.31), а чтобы не было перегибов под них подкладывают марлевые салфетки.

Тампоны, введенные с целью гемостаза, можно извлекать на 3 сутки, при условии, что они ослизнились и легко извлекаются из раны. Отграничивающие тампоны начинают разрыхлять на 3 сутки, ежедневно подтягивая их. На 7-10 сутки эти тампоны полностью извлекают. По мере подтягивания наружные концы тампонов подрезают. Нельзя извлекать не ослизнившиеся тампоны. В этих случаях они фиксированы к окружающим органам и тканям и при их извлечении может произойти перфорация полого органа, выпадение петель кишки или сальника, возникнуть кровотечение.

Тампонирование брюшной полости может привести к развитию спаечного процесса, иногда с явлениями кишечной непроходимости в различные сроки после операции.

ПРАВИЛА УХОДА ЗА ТАМПОНАМИ

· необходимо следить за интенсивностью промокания тампонов и характером раневого отделяемого;

· интенсивное промокание тампонов, характерным для данной патологии отделяемым, является основанием для перевязки или активной аспирации;

· промокание тампонов нехарактерным для данной патологии отделяемым указывает на возникшее осложнение (кровотечение, пролежень органа и пр.);

· при нахождении тампонов в брюшной полости больному ходить не разрешается, чтобы не произошло выпадение сальника или петель кишечника;

· ходить больному разрешается тогда, когда после извлечения тампонов осталась рана в пределах передней брюшной стенки;

· перевязку больных с тампонами должен производить оперирующий хирург или ассистент, хорошо знающие ход раневого канала и расположение тампонов;

· перевязка раны с тампонами осуществляется так: удаляются салфетки над и под тампонами, тампоны приподнимаются зажимом, кожа под ними просушивается стерильным марлевым шариком на зажиме, а затем обрабатывается антисептиком, под и над тампонами укладываются стерильные марлевые салфетки;

· при подтягивании тампона одним зажимом захватывают наружный конец его, а другим захватывают тампон у раны и осторожными раскачивающими движениями его подтягивают на 2-4 см, после чего тракцию повторяют, постепенно удаляя тампон таким образом; после подтягивания тампона он ножницами укорачивается;

· перед подтягиванием тампонов больному вводятся обезболивающие средства, т.к. при крике или натуживании в рану могут выпасть сальник или петли кишечника;

· при ранней смене или раннем подтягивании тампонов нередко марля прилипает к краям раны. В этих случаях проводят кончик кровоостанавливающего зажима между краями раны и тампоном и осторожным движением, надавливая на тампон, отделяют его от прилежащих тканей. В образовавшуюся щель между тампоном и раной вводят крючки Фарабефа, осторожно разводят рану, после чего извлечение тампонов существенно облегчается. Иногда крючки вводят между тампонами, а для облегчения их смены, тампоны увлажняют 3% перекисью водорода;

· после извлечения всех тампонов рану разводят крючками Фарабефа, просушивают и осматривают. Просушивание раны производится с помощью длинного корнцанга с зажатой между его браншами турундой. Пинцет с шариком использовать не следует, т.к. он может выскользнуть из пинцета, потеряться в глубине раны, пропитавшись ее содержимым. Найти потерявшийся шарик очень трудно, а оставленное в ране инородное тело будет поддерживать гнойный процесс или приведет к образованию осумкованного гнойника, или вызовет пролежень стенки кишки;

· после просушивания раны в нее вводится или марлевый выпускник, или новый тампон. Отсутствие отделяемого из раны является основанием для прекращения ее тампонирования;

· чтобы ввести новый тампон (Рис. 13.32), рана разводится крючками, кончик тампона захватывается длинным зажимом, противоположный конец тампона удерживается пинцетом или другим зажимом, тампон вводится до дна раны прямо без перегибов (Рис. 13.32-а).

Рис. 13.32. Смена тампонов и дренажей (объяснение в тексте)

Когда надо ввести второй тампон или дренаж, то один из крючков Фарабефа переставляют на ранее введенный тампон (Рис. 13.32-б):

· смена тампонов, введенных в рану вместе с дренажами, производится вместе или раздельно. Когда дренаж введен в просвет полого органа (желчные протоки, желчный пузырь) первоначально меняют тампоны, а дренаж извлекают, когда свищевой ход отграничился спаечным процессом от окружающих органов или свободной брюшной полости;

· при тампонировании ран тампонами, пропитанными мазями, их укладывают так, чтобы они полностью заполняли рану, не оставляя щелей и карманов, где мог бы скапливаться гной. Тампоны вводятся образуя изгибы по типу «гармошки» (Рис. 13.33).

 

Рис. 13.33. Пропитывание тампонов мазью (а) и отжимание излишков мази (б)

 

Глава 14. КЛИЗМЫ

Клизма (от греческого klysma – промывание) – введение через прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагностической целью.

Классификация клизм:

1. Лечебные клизмы.

1.1. Очистительные.

1.2. Промывательные:

- сифонные.

1.3. Очистительные и сифонные клизмы через декомпрессионную трубку у больных со стенозирующей опухолью прямой кишки, осложненной кишечной непроходимостью.

1.4. Послабляющие:

- гипертонические;

- масленые;

- по Огневу.

1.5. Лекарственные клизмы.

2. Диагностические клизмы.

Лечебные клизмы применяют для:

· опорожнения нижних отделов толстой кишки от каловых масс и газов;

· стимуляции моторики кишечника;

· введения в прямую кишку лекарственных веществ, обладающих местным или резорбтивным действием.

Для опорожнения толстой кишки и стимуляции ее моторики применяют клизмы:

· очистительные;

· сифонные;

· очистительная и сифонная клизма через декомпрссионную трубку у больных со стенозирующей опухолью прямой кишки;

· гипертонические;

· масленые;

· по Огневу.

Показания к применению клизм для опорожнения толстой и прямой кишок:

· подготовка больного к рентгенологическому (ирригоскопия) или эндоскопическому (колоноскопия) исследованию толстой кишки или ректоскопии (осмотру прямой кишки ректоскопом);

· подготовка больных к операции на органах брюшной и грудной полостей;

· паралитическая кишечная непроходимость (послеоперационный парез кишечника, паралитическая кишечная непроходимость у больных с перитонитом);

· спаечная кишечная непроходимость;

· кишечная непроходимость вследствие опухоли прямой кишки, обтурирующей ее просвет;

· хронический толстокишечный стаз (привычный запор).

Общие противопоказания к постановке клизм:

· острый тромбофлебит геморроидальных узлов;

· выпадение прямой кишки;

· распадающаяся опухоль прямой кишки;

· язвенный колит;

· острый парапроктит;

· трещина анального канала;

· ранения толстой или прямой кишки;

· тромбоэмболия брыжеечных сосудов;

· острый аппендицит;

· желудочно-кишечные кровотечения.

Кроме этого существуют некоторые особенности в определении показаний и противопоказаний к каждой из видов клизм.

Все клизмы, кроме сифонной, являются сестринской манипуляцией. Постановка той или иной клизмы осуществляется только по назначению врача. Сифонная клизма – манипуляция врачебная.

 

ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Противопоказана при низко сформированных анастомозах толстой кишки, остром аппендиците и в первые сутки после аппедэктомии, т.к. создающееся повышенное внутри просветное давление приводит к дополнительной механической нагрузке на кишечные швы и стенку воспаленного червеобразного отростка с возможной их перфорацией. Не целесообразна у больных с выраженными отеками, поскольку они будут увеличиваться из-за частичного всасывания воды, введенной в прямую кишку.

Объем воды, вводимый в прямую кишку при очистительной клизме, составляет 1,0-1,5 л. Механизм действия очистительной клизмы – разжижение каловых масс, а также раздражение баро- и терморецепторов прямой кишки с возникновением ректоэнтерального рефлекса, способствующего возбуждению моторики кишечника. Чтобы усилить послабляющий эффект в воду можно добавить 2-3 столовые ложки глицерина или растительного масла, или 1 столовую ложку стружки из детского мыла.

Для постановки очистительной клизмы используется стеклянная или резиновая кружка Эсмарха с прикрепленной к ней резиновой трубкой до 1,5 м длиной с наконечником из резины, эбонита или стекла. Перед наконечником на трубке имеется кран для регуляции скорости поступления воды из кружки (Рис. 14.1).

Лежачим больным очистительную клизму ставят в постели, ходячим – в специальной комнате («клизменной»). В «клизменной» должна быть кушетка, покрытая клеенкой, клеенчатые или полиэтиленовые фартуки, перчатки, кружка Эсмарха, штатив – стойка для ее подвешивания, кран с водой и раковиной, емкости для использованных и чистых наконечников с соответствующей маркировкой, вазелин для смазывания наконечников, унитаз.

В зависимости от состояния больного клизму ставят в положении его на спине или левом боку.