Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП)

характеризуют электрическую активность улитки и слухового не­рва, возникающую в интервале 1 —10 мс после предъявления сти­мула. Эта активность складывается из пресинаптической рецеп-торной активности волосковых клеток улитки и постсинаптичес-кой нервной активности периферической части слухового нерва. К пресинаптическим потенциалам относятся микрофонный потенциал (МП) и суммарный потенциал (СП), генерируемые волосковыми клетками. Так как транс- и экстратимпанальные элек­троды располагаются вне улитки, регистрируемые потенциалы представляют собой суммарную активность всей улитки в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальным условием для регистра-

Рис. 36. Электрокохлеограмма:

МП — микрофонный потенциал; СП — суммарный потенциал; ПД — потенци­ал действия; / и 2 — пики амплитуды ПД

ции МП и СП является использование в качестве стимулов то-_;нальных посылок длительностью, как минимум, 5 — 10 мс.

К постсинаптическому потенциалу, регистрируемому при элек-(трокохлеографии (рис. 36), относится общий потенциал действия |(ПД) слухового нерва. Он представляет собой суммарную (электрическую активность всех волокон слухового нерва, возни-(кающую в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальным ви-|дом акустического стимула при регистрации ПД являются корот­кие стимулы — тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обеспечивающие высокую степень синхронности разрядов различ­ных волокон слухового нерва.

Показатели ПД приближаются к порогам слышимости испы­туемого, что позволяет использовать электрокохлеографию для определения последних. ПД имеет два пика — 1 и 2. Первый рас­положен на высоких интенсивностях стимуляции, в то время как второй — на низких.

Повышение уровней интенсивности стимуляции сопровожда­ется увеличением амплитуды потенциалов и укорочением латент­ного периода. Графически динамика амплитуды и латентного пе­риода отображается в функциях «входа—выхода». Кривая «вхо-| да—выхода» состоит из двух частей: крутой и пологой, между ко­торыми в области 80 дБ УЗД располагается «колено» кривой. На высоких интенсивностях ПД обусловлен в основном высокосин­хронизированной активностью волокон, преимущественно исхо­дящей от базальной части улитки, в то время как на низких уров­нях интенсивность ПД формируется за счет активности волокон, исходящей от наиболее чувствительной области улитки человека и соответствующей 2 кГц.

В объективной аудиометрии при определении порога слуха чаще всего используются КСВП мозгового ствола в ответ на раздраже­ние кликом (звуковым стимулом). При их регистрации выявляется электрическая активность слухового нерва и структур ствола моз­га, возникающая во временном окне 1 — 15 мс. КСВП является

ПО

 

комплексным ответом, отражающим активность слухового нерва, улитковых ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой пет­ли и нижнего бугорка.

В качестве акустической стимуляции, как правило, применя­ются короткие акустические щелчки попеременной полярности, а также очень короткие тональности посылки или фильтрованные щелчки. При стандартной методике регистрации частота предъяв­ления стимулов составляет от 11 до 21 с.

КСВП (см. рис. 37) состоит из комплекса положительных пи­ков, обозначаемых в порядке их возникновения римскими циф­рами. Считается, что источником пика /является собственно слу­ховой нерв, //— кохлеарное ядро, ///— верхнеоливарный комп­лекс, IV— V — латеральная петля и нижние бугры четверохолмия. Однако с уверенностью можно говорить лишь о том, что волна / (и, возможно, волна //) генерируется слуховым нервом. Осталь­ные волны могут рассматриваться как результат суммарной ак­тивности многих генераторов, расположенных в структурах раз­личных уровней слухового проводящего пути.

Наиболее легко идентифицируемой и постоянной является волна V. Исследования на взрослых показали, что она регистри­руется вплоть до околопороговых интенсивностей звука. Другие компоненты КСВП, как правило, возникают при подаче звуко­вых стимулов, существенно превышающих пороги звуковосприя-тия. В этой связи основным ориентиром порогов слуха при аудио-метрическом исследовании по КСВП является волна V. Ее ампли­туда даже при оптимальных условиях звукового раздражения и регистрации редко превышает 0,5 мкВ. Амплитуда других компо­нентов потенциала соответственно значительно ниже.

КСВП

1 мс

Рис. 37. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы.

Источниками ответных положительных пиков являются следующие

отделы слухового аппарата:

/ — дистальный отдел слухового нерва; II — проксимальный отдел слухового нерва; /// — ядро улитки; IV и V — верхнеоливарный комплекс и боковая петля

КСВП может быть успешно зарегистрирован уже в первые часы жизни ребенка. Существенное преимущество состоит также в прак­тически полной его независимости от уровня бодрствования об­следуемого. Поэтому обычно аудиометрическое исследование с ис­пользованием регистрации данного класса потенциалов проводят вскоре после кормления новорожденного в условиях естественно­го сна. У более старших детей (6 — 36 мес.) КСВП можно регист­рировать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточ­ного физического покоя), так и при легком медикаментозном сне.

К недостаткам объективной аудиометрии, по данным регист­рации КСВП, можно отнести невысокую частотную специфич­ность получаемой информации. Кроме того, при использовании низкочастотных стимулов (например, 500 Гц) переменной по­лярности у больных с дискантовой тугоухостью могут наблюдать­ся значительные искажения конфигурации потенциалов и умень­шение их амплитуды. Происходит это из-за различий временных характеристик ответов, возникающих при предъявлении стиму­лов с начальными фазами разрежения и сжатия. В таких случаях приходится пользоваться звуковыми стимулами с фиксированной полярностью, несмотря на то что при высоких интенсивностях стимуляции начальная часть ВП оказывается искаженной электри­ческим артефактом стимула.

Регистрация этой серии ВП в клинической практике называ­ется аудиометрией ствола мозга.

При клиническом использовании методики КСВП наиболее эффективна диагностика невриномы слухового нерва с помощью аудиометрии потенциалов ствола мозга. Растущая на стволе слухо­вого нерва во внутреннем слуховом проходе невринома оказывает влияние на скорость проведения электрического импульса. Чув­ствительность метода при диагностике невриномы слухового нер­ва настолько высока, что позволяет заподозрить поражение еще при отсутствии изменений слуха.

Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП) воз­никают во временном окне 10 — 50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору голов­ного мозга.

В качестве акустической стимуляции при регистрации ССВП можно пользоваться как широкополосными акустическими щелч­ками, так и тональными посылками длительностью около 6 мс. Полярность применяемого стимула не имеет существенного зна­чения, поэтому во избежание электрических артефактов целесо­образнее использовать стимулы переменной полярности. Частота предъявления при стандартной методике регистрации ССВП со­ставляет 9 — 11 с.

 

N.

ссвп

10 мс

Рис. 38. Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы: N0, М_ь — отрицательные пики; Р_а, Р_ь — положительные пики

По времени возникновения ССВП следует непосредственно за КСВП, занимая временной диапазон примерно от 10 до 50 мс с момента начала стимула. Он состоит из комплекса положительных и отрицательных пиков, наиболее постоянными из которых явля­ются два отрицательных (Л^_а и Л^) и один из положительных (Р_а) (см. рис. 38). Предполагают, что основным источником ССВП яв­ляется первичная слуховая кора, хотя нельзя исключить участия в их формировании подкорковых структур, в частности таламуса.

Пороги возникновения колебаний К_а и Р_а примерно одинако­вы и близко соответствуют порогам звуковосприятия. Порог воз­никновения колебания Н_ь несколько выше. Соответственно ос­новными ориентирами при объективной аудиометрии должны быть пики N_а и Р_а. Межпиковые амплитуды ССВП составляют 1 — 2 мкВ. Значения латентного периода пиков зависят от интенсивности и вида используемых стимулов и находятся, как правило, в преде­лах 30 — 40 мс (Р_а) и 40 —50 мс (#_А).

ССВП можно зарегистрировать в первые же часы после рожде­ния ребенка. Правда, у новорожденных его порог может быть до­статочно высоким по сравнению со взрослыми. Однако уже к кон­цу первого месяца жизни конфигурация и пороги ССВП прибли­жаются к таковым у взрослых. Так же как и КСВП, ССВП практи­чески не зависит от уровня бодрствования. Снижение его амплиту­ды может наблюдаться лишь при глубоком наркозе. Поэтому иссле­дование слуха можно проводить как у бодрствующих детей, так и в состоянии естественного или медикаментозного сна.

ССВП обладает выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной степенью достоверности. Более того, ла­тентный период основных колебаний ССВП дает возможность ис-

пользовать в качестве стимулов костно-проводимые звуковые сиг­налы. В результате исследователь может определить не только по­роги слышимости, но и кохлеарный резерв, что особенно важно при наличии у ребенка смешанного или кондуктивного наруше­ния слуха.

Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) ре­гистрируются во временном окне от 50 до 400 мс и преимуще­ственно обусловлены активностью первичной и вторичной слухо­вой коры головного мозга.

Акустическими стимулами при регистрации ДСВП служат до­статочно длительные (50 мс и более) тональные посылки. Их по­лярность может быть произвольной. ДСВП обладает относительно большим периодом восстановления, поэтому желательно предъ­являть стимулы один раз в 2 с и ни в коем случае не чаще одного раза в секунду.

Так же как и ССВП, он состоит из комплекса положительных и отрицательных колебаний и их пиков, обозначаемых соответ­ственно латинскими буквами Р и N с цифровыми индексами, указывающими порядок их возникновения (см. рис. 39). Для объек­тивной аудиометрии наибольший интерес представляют пики Р_ь

N1 И Р₂.

В идеальных условиях эксперимента пороги визуальной детек­ции ДСВП близки к психоакустическим порогам слышимости. Однако на идентификацию ответа влияют многие факторы, о чем будет сказано ниже. ДСВП характеризуется наибольшей из всех СВП амплитудой. В зависимости от интенсивности и характера звуковой стимуляции межпиковые амплитуды составляют от 2 до 10 мкВ. Латентный период пиков ДСВП весьма вариабелен и за­висит от возраста обследуемого и интенсивности стимуляции, что

дсвп

80 мс

ТУ,

Рис. 39. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы: 7^ — отрицательные пики; Р_{, Р₂ — положительные пики

иногда затрудняет его идентификацию. Так, разброс значений латентного периода пика Р_{ может составлять 50 — 250 мс М — 80-350 мс, Р₂ - 160-450 мс.

У новорожденных и детей первого года жизни зарегистриро­вать ДСВП обычно не удается. Созревание потенциалов этого класса продолжается очень долго. Лишь к 12— 13-летнему возрас­ту их конфигурация и латентные периоды становятся такими же, как у взрослых. Пороги возникновения и амплитудные характери­стики ДСВП в очень большой степени зависят от уровня бодр­ствования обследуемого. Значительное влияние на них оказывает также фактор внимания, т. е. прислушивается ли пациент к предъяв­ляемым звуковым сигналам. Седативные препараты могут значи­тельно снизить амплитуду коркового ответа, а наркоз, даже по­верхностный, чаше всего приводит к полному их исчезновению. Все сказанное накладывает значительные ограничения на исполь­зование ДСВП в целях объективной аудиометрии у детей. Поэто­му даже наибольшая среди всех классов СВП частотная специ­фичность не может компенсировать низкую достоверность значе­ний порогов слышимости, получаемых при регистрации ДСВП.

Вопрос о выборе класса СВП для объективной аудиометрии должен решаться исследователем в каждом конкретном случае отдельно. При этом необходимо учитывать не только возраст и состояние обследуемого, но и объем информации, которая тре­буется для решения данной диагностической задачи.

Исторически в клинической практике широкое использование метода регистрации СВП началось с применения ДСВП, отража­ющих электрический ответ на звук в области коры головного моз­га. Однако именно в этих исследованиях более, чем при других методах изучения состояния слуха, имеют значение квалифика­ция и опыт исследователя, степень отработки методики, состоя­ние больного, премедикация и др.

Отоакустическая эмиссия

Методика отоакустической эмиссии (ОАЭ) также является одним из объективных методов исследования особенностей функ­ционирования слухового рецептора. ОАЭ представляет собой чрез­вычайно слабые звуковые колебания, регенерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружнем слуховом про­ходе при помощи высокочувствительного низкошумящего мик­рофона (рис. 40). Колебания эти возникают в результате активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а имен­но—в наружных волосковых клетках. Активные движения послед­них, усиливающиеся за счет положительной обратной связи, пе­редаются базилярной мембране, индуцируя обратно направлен-

Рис. 40. Схематическое устройство зонда для регистрации отоакустиче­ской эмиссии: / — вкладыш; 2 — звуководы; 3 — микрофон; 4 — телефон

ные бегущие волны, достигающие подножной пластинки стреме­ни и приводящие в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб воздуха в на­ружном слуховом проходе.

Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе чело­века при отсутствии звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ регист­рируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, де­лится на несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ), ОАЭ на частоте продукта искажения да81оШоп Ргойис! ОЮасошИс Егтззюп — ВРОАЕ) и ОАЭ на частоте стимуляции (8гшш1115-Ргедиепсу О1оасои§1ю Епшвюп — 8РОАЕ).

Реально при регистрации вызванной ОАЭ измеряются не дви­жения барабанной перепонки, а звуковое давление. Именно для этой цели обтурируется наружный слуховой проход, что способ­ствует преобразованию в звуковое давление смещений барабан­ной перепонки и обусловленных ими смещений воздуха. Кроме того, это также исключает эффекты внешнего шума.

У лиц с нормальным слухом пороги возникновения задержан­ной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения очень близки к субъективным порогам слышимости. Отличительной осо­бенностью данного класса ОАЭ является то, что при наличии сен-соневрального или кондуктивного нарушения слуха, сопровож­дающегося повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться.

Задержанная вызванная ОАЭ представляет собой две-три (реже — более) группы колебаний различной частоты, возникающих че­рез 6 —8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение

И-0880РТОАЕзуз1:ет У5.5вВ© РаИеп!:: Визоу Уи Еаг.. г1дМ: Сазе: 1094 Ойе.... 21/И/1998

-.ЗРа-

МЮ15Е зирцг 42.2ЙВ ВЫЕСТТГО АТ 51.7с1В ЕСШУАШЛ- Р 7.7мРа

ЗРаН 5Н8

ЕМойе 7 ЗПМиШЗ с!В ОА1М МХ ОЫеМ1 ВАРЮ 10.5

СШ1ЕТ ЕМ 260=58?! Ш5У ХМ 183

Ромег Апа1уз1з ЗИт, ЕсИо, Мо1зе

А^аВ МЕАМ -2Ш1В А-В 01РР йВЙВ

ПЕ8РОМЗЕ< А-ВЙВ

ИАУЕ ВЕРНО 97% I I

0.8 1.6 2.4 3.2 4.0К ВО 97 99 99 96^

-5 15 24 22 14ЙЕ

зпмишз

8ТАВИУТУ 95%

ТЕЗТТТМЕ 1М 423ЕС

ЗАУЕ 01ВЕСТОВУ 0:\МВЙШ\РАТ2

Р11_1ЕО=189/999 ВЕ\/1ЕМ 01ВЕСГОВУ 0:\МВД10\РАТ2 5СВЕЕМ ОАТА ЗОШСЕ РАТ2\ХУ284103

Рис. 41. Карта регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии у пациента с нормальным слухом

Рис. 42. Карта регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии у пациента, имеющего выраженное нарушение слуха

20 — 30 мс. Как уже отмечалось, их амплитуда очень мала. Для ре­гистрации этих колебаний используют вводимый в наружный слу­ховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акусти­ческие щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20 — 50 мс. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый мик­рофоном ответный сигнал усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно для получения четко иден­тифицируемого ответа необходимо усреднить 250 — 500 постсти-мульных отрезков длительностью по 20 — 30 мс каждый.

Задержанная вызванная ОАЭ может быть успешно зарегистри­рована у детей на третий -четвертый день после рождения. Высо­кая чувствительность отоакустической реакции даже при самых небольших нарушениях функционального состояния органа слуха позволяет считать весьма значительными возможности использо­вания ее регистрации в качестве метода проведения массовых об­следований слуха у детей первых лет жизни.

Наибольшее значение для получения информации о слуховой чувствительности имеет регистрация ОАЭ на частоте продукта искажения, которая выявляется при спектральном анализе актив­ности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуля­цию двумя тональными сигналами. При регистрации данного класса ОАЭ график отражает зависимость интенсивности ОАЭ от частоты стимуляции. Одновременно на график наносятся значения шума на каждой частоте. Полученная картина дает реальную информа­цию о функциональном состоянии наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки.

На рисунках 41 и 42 для наглядности приведены карты регист­рации задержанной вызванной ОАЭ в норме и при тугоухости.

Функциональная диагностика

Успешность реабилитации людей, имеющих нарушения слуха и речи, во многом зависит от начальной диагностики. Ее объек­тивность и полнота станут залогом успеха дальнейшей работы с пациентом в отношении как слухопротезирования, так и обуче­ния.

В настоящее время все большее распространение получает вер-ботональная система реабилитации детей с нарушением слуха, разработанная академиком П.Губерина в Центре-Поликлинике «СУВАГ» (Загреб, Хорватия). Данная система реабилитации пред­полагает изначальное всестороннее обследование пациента мно­гими специалистами — отоларингологом, сурдслогом, психоло­гом, невропатологом, психиатром, ортопедом, педиатром и сур-

ДМ'

допедагогом, а также проведение специального обследования — функциональной диагностики.

Как мы уже указывали, диагностика может быть медицинской и функциональной. Первая констатирует поражение, дает сведения о месте, степени, причине и времени поражения, исследуя пациен­та с помощью специальной аппаратуры. Функциональная диагно­стика определяет, как пациент использует те возможности, ко­торые у него имеются, в естественных для него условиях, откры­вает пути оказания ему помощи в решении проблем реабилитации.

На практике часто случается, что только аудиометрического обследования недостаточно для определения уровня слуховых воз­можностей человека со сниженным слухом. Многие специалисты отмечают, что при наличии у людей одинаковой аудиограммы разборчивость восприятия речи может быть разная. Поэтому для правильного подбора слуховых аппаратов и организации эффек­тивной реабилитационной поддержки необходимо проведение функциональной диагностики, выявляющей степень восприятия речевых сигналов на более высоком, корковом уровне.

Функциональная диагностика позволяет также определить оп­тимальное слуховое поле человека, что характеризует режим наи­лучшей разборчивости речи при наименьшем усилении. При про­ведении функциональной диагностики обнаруживаются и допол­нительные проблемы, возникающие у человека при восприятии речи и влияющие на качество ее разборчивости.

Функциональная диагностика включает в себя следующие ис­следования:

/. Исследование слушания без слуховых аппаратов в свободном поле на каждое ухо отдельно.

Расстояние источника звука от уха в зависимости от сниже­ния слуха традиционно принято определять по таблице Флетчера (рис. 43). По аудиограмме высчитывается средняя потеря слуха на каждое ухо. Для этого показатели снижения слуха по четырем ча­стотам (500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц) складываются и де­лятся на 4. Например: (60 + 75 + 90 + ПО) дБ: 4 = 84 дБ.

По таблице Флетчера находим значение 84 дБ и слева по гори­зонтали видим расстояние от уха, на котором надо проводить об­следование. В данном случае оно составляет 1,5 см от уха.

Пациенту предъявляется один или два раза (не более) по 5 слов из каждой группы (низкочастотные слова, средненизкие, сред­ние, средневысокие и высокие). Важно, чтобы специалист, про­водящий обследование, не изменял расстояние от уха и не повы­шал голос. Отмечается количество точно услышанных слов с пер­вого или второго предъявления и умножается на четыре. Напри­мер: 11-4 + 4-4 = 60%. Данный показатель характеризует уровень слухового восприятия на голое ухо. Результаты отмечаются в диаг­ностическом листе.

 

Рис. 43. Таблица X. Флетчера

Списки предъявляемых слов разработаны на основе частотных характеристик фонем (Р.В.Авакян, Д.С.Хорга, 1974). Каждый список содержит слова, состоящие из фонем, которые в ограни­ченной полосе частот максимально разборчивы для нормально-слышащего уха. Эта полоса называется «оптималом» или «опти­мальной зоной фонем» (П.Губерина, 1956, 1964, 1972; И. Шка-рич, 1964; Д.С.Хорга, 1971). Предлагаемые списки содержат сло­ва, состоящие из фонем, оптималы которых расположены в оп­ределенной частотной зоне диапазона слышимости. Слово, вы­бранное на основе этого принципа, не менее чем на 80 % состоит из звуков данной частотной зоны и является для слухового вос­приятия низким, средним или высоким по тональности, т. е. при­обретает аудиометрическую ценность. Для того чтобы слова удов­летворяли этому требованию, весь частотный диапазон, в кото­ром расположены звуки русского языка, разделен на пять частот­ных зон (табл. 9).

Каждый список, содержащий 40 слов, разделен на четыре сба­лансированные в фонетическом отношении взаимозаменяемые группы — А, Б, В, Г (табл. 10).

С маленькими детьми обследование проводится на основе сло-госочетаний или элементарного доступного им словаря. Желательно присутствие педагога или родителей, которые помогают подобрать ребенку словарь, который также надо приблизительно распреде­лить по частотным зонам:

Окончание табл. 10

Таблица 9