С использованием методов речевой

АУДИОМЕТРИИ

Аудиометрическое исследование, как правило, начинается с составления тональной аудиограммы воздушной и костной про­водимости отдельно для каждого уха. Затем для одного и другого уха с использованием наушников снимается речевая аудиограм­ма, на основании которой определяют индивидуальную потерю слуха в децибелах и снижение порога различения в процентах. Эти первые шаги позволяют составить точную картину вида и степени расстройства слуха. Сразу же выясняется, необходим ли в данном случае СА для одного уха или для обоих и т.д. По сравнению с практиковавшимся прежде подбором СА «методом проб и оши­бок» построение речевой аудиограммы является значительным про­грессом. Врач получает надежные данные измерения функциональ­ного состояния органов слуха, что — при нежелании человека с ухудшающимся слухом пользоваться СА — убеждает в необходимо­сти этого не только его самого, но и его родственников, которым приходится нести издержки в связи с приобретением аппарата.

На втором этапе исследования используются уже не наушники для контроля каждого уха в отдельности, а громкоговоритель в свободном звуковом поле. Теперь необходимо выяснить, удовлет­ворительно ли СА усиливает речь нормальной громкости на рас­стоянии 1 м. Процесс измерения повторяют при пониженном уров­не звука речевого аудиометра, так как аппарат усиливает речь на определенную величину в децибелах. С метрологической точки зре­ния здесь представляет интерес степень усиления СА.

 

10 20 30 40

100 130дБ

Зона усиления слухового аппарата

Уровень звука речи (дБ выше 20 мкН/м²)

Рис. 56. Речевая аудиограмма, снятая у неслышащего пациента со слухо­вым аппаратом:

А — эталонная кривая восприятия числового теста при нормальном слухе; Б — кривая восприятия словесного теста при нормальном слухе; В и Г — кривые, характеризующие восприятие этих двух тестов неслышащим пациентом со слухо­вым аппаратом

На рисунке 56 дан образец речевой аудиограммы, снятой с СА. Две кривые слева (А и Б) показывают уровень восприятия число­вого и словесного тестов при нормальном слухе. Справа располо­жены кривые (Б, Г), отражающие восприятие этих же тестов че­ловеком с СА. На аудиограмме обычно отмечается не только на­личие СА,.но и его марка. По данной аудиограмме мы видим, что 100 %-ное восприятие числового теста возможно при усилении 90 дБ, а 100 %-ное восприятие словесного теста не достигается.

При неправильном подборе СА и отсутствии соответствующей коррекционной работы улучшение слухового восприятия едва ли будет достигнуто, т.е. порог различения как при использовании СА, так и без него останется одинаковым или улучшается весьма незначительно. На практике следует провести сравнительное оп­робование нескольких СА. Точный выбор всегда очень важен, но прежде всего следует решить вопрос о том, показан или противо­показан СА.

При построении речевой аудиограммы измерения проводятся в определенном порядке. Восприятием чисел, произнесенных по возможности тихим голосом, устанавливают порог различения и определяют момент понимания 50 % предъявленного материала. Эта процедура сходна с тональной аудиометрией. Разница состоит в том, что вместо чистых тонов здесь используются числа. Затем измеряется степень слухового восприятия односложных слов, ко­торые произносятся с комфортной для слабослышащего человека громкостью. По максимальному значению кривой слухового вос­приятия находят значение (минимальное) порога различения. Это

 

позволяет уяснить, целесообразно ли увеличивать громкость речи и одинаково ли воспринимаются обычная и громкая речь. Таким путем устанавливают, показано или противопоказано использо­вание СА. Для выяснения вопроса о том, какие свойства переда­чи, обеспечиваемые СА, оптимально улучшают слуховое воспри­ятие, необходимы дополнительные исследования.

Рассмотрим всю процедуру проведения речевой аудиометрии более подробно. Обследование начинается с определения потери слуха.

Сначала числовой тест произносят настолько громко, насколько это позволяет испытуемому в наушниках безошибочно повторить все 10 чисел. Таким образом ему дается возможность привыкнуть к процессу измерения. Он учится распознавать паузы, во время ко­торых следует повторить услышанное, концентрируется на ритме и последовательности предъявленного материала, т. е. на ожида­нии следующего числа. Ниже приводится числовой тест Хоршака, состоящий из четырнадцати групп чисел, по 10 чисел в каждой.

Числовой тест Хоршака

На рисунке 57 дан пример речевой аудиограммы, построенной на основе показателей восприятия числового теста. Верхняя ли-

 

„- ЮО

О 20 40 60 80 100 120 " Уровень звука речи, дБ

Рис. 57. Речевая аудиограмма на основе восприятия числового теста:

д _и ^ _ эталонные кривые восприятия соответственно чисел и односложных

слов; В — кривая восприятия числового теста пациентом, имеющим нарушения

слуха; Г — кривая, свидетельствующая об ухудшении восприятия при усилении

громкости большими ступенями

ния обозначает уровень 100 %-ной разборчивости речи, а ниж­няя — уровень громкости предъявляемых звуков в децибелах. Кри­вые А и Б являются образцами слухового восприятия соответствен­но чисел и односложных слов при нормальном слухе.

Кривая В характеризует картину восприятия числового теста данного пациента, который достигает 100 %-ного различения при уровне усиления до 80 дБ; кривая Г свидетельствует о снижении порога разборчивости при дальнейшем увеличении усиления.

В последующем громкость произнесения теста уменьшают боль­шими ступенями, пока не определится наименьшая громкость, при которой испытуемый еще способен безошибочно повторить

все числа.

Затем, снижая громкость малыми ступенями, например вся­кий раз на 5 дБ, находят уровень, при котором испытуемый пра­вильно повторяет 50% чисел. Можно также при максимальной громкости добиться 100 %-ного правильного повторения, а при минимальной — выявить полное отсутствие слухового восприя­тия, т.е. создать своего рода «вилку», после чего малыми ступеня­ми — по 5 дБ — прийти к искомому 50 %-ному значению. Процент повторенных испытуемым чисел наносится на диаграмму при ус­тановленном на аудиометре значении в децибелах (на рисунке 57 это 80 дБ, кривая Б). 50 %-ный уровень восприятия предлагаемого теста соответствует в данном случае уровню потери слуха прибли­зительно в 65 дБ.

Не следует предлагать испытуемому различить последователь­но предъявляемые числа, произнесенные с очень большой разни­цей в громкости, так как из-за высокой первоначальной громко­сти контрольных слов ему потребуется некоторое время, чтобы привыкнуть к меньшей громкости.

Правильно повторенные числа подчеркиваются в формуляре протокола, повторенные неправильно зачеркиваются. Делать это

Левое ухо

следует незаметно для испытуемого. Для многих людей трудно и непривычно повторять тихо произнесенные слова, некоторые чув­ствуют неуверенность, сомневаются в правильном понимании и пытаются избежать ошибок. Им нужно посоветовать хотя бы уга­дывать услышанные числа. Других же, кто старается во что бы то ни стало угадывать произнесенное, необходимо предостеречь, чтобы они слушали внимательно и повторяли только то, что дей­ствительно услышали.

Для диагностики важно определение снижения порога различения.

Поскольку в повседневной жизни человеку приходится вос­принимать в основном речевой материал, а односложные слова понять значительно труднее, чем числа, сначала следует предло­жить испытуемому для привыкания группу слов, не анализируя полученный результат. Исследование начинается с группы слов при уровне звука, на 40 дБ превышающем уровень, при котором испытуемый правильно понял 50 % чисел (кривая Г). При таком подходе часто уже на первой группе слов достигается оптималь­ное понимание, т. е. выявляется незначительное снижение порога различения.

Однако для точного определения степени слухового восприя­тия интерес представляет не единичное измерение — необходимо установить способность понимания речи при различной громко­сти и нанести полученные результаты в виде кривой на речевую аудиограмму. Затем по максимальному значению определяют по­рог различения, а форма кривой показывает, способен ли испы­туемый правильно понимать речь не только нормальной громко­сти, но и очень громкую (в дальнейшем усиливаемую СА). Однако мы видим, что с увеличением громкости разборчивость падает (кривая Г).

Для лучшего понимания процедуры обследования и оценки изучаемых параметров рассмотрим три конкретных примера.

Первый пример

У пациента двустороннее нарушение звукопроводимости, ти­пичное для отосклероза или хронического воспаления среднего уха с остаточными рубцами.

Тональная аудиограмма (рис. 58) показывает нормальную по­роговую кривую костной проводимости для правого и левого уха, а для воздушной проводимости — потерю слуха для правого уха 50 дБ и для левого при низких частотах около 50 дБ, при высоких около 60 дБ. Разговорную речь пациент понимает на расстоянии около 1 м, шепот не воспринимает совсем. На правом, несколько лучше слышащем ухе производятся следующие речевые аудиомет-рические измерения с помощью наушников аудиометра.

А. Определение потери слуха в тесте многосложными числами

1. Уровень звука речи устанавливается на 80 дБ, числа произ­носятся через правый наушник. Испытуемый правильно понимает

Правое ухо

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

м о ее" 20 § 40 |бО д 80 1ПП

мз о «Г 20 1" 40 |бО ё ^80

,

^

> — 1

> —

> — |

1 ——— 1

)"|| <

1 ——— (

^

) — (

Г****'

1 ——— <

——— 1

1 ——— 1

0,1250,25 0,5 1 2. 4.

Частота, кГц Частота, кГц

(( — костная проводимость о—о — воздушная проводимость

Рис. 58. Тональная аудиограмма, иллюстрирующая первый пример

и повторяет все числа, что отмечается в протоколе (рис. 59, кри­вая В}.

2. Усиление снижается до 70 дБ. Одно из чисел испытуемый повторяет неправильно (зачеркивается в протоколе). Результат: 90 % воспринято правильно.

3. Уровню усиления в 65 дБ соответствует искомое значение 50 %-ного восприятия (правильно повторена половина чисел).

4. При уровне звука 60 дБ испытуемый не может повторить ни одного из чисел — 0 %.

Вывод: потеря слуха на правое ухо соответствует 65 дБ.

Такие же измерения с соответствующими значениями следует провести для левого уха.

О

20 40 60 80.100
Уровень звука речи, дБ

Рис. 59. Речевая аудиограмма, иллюстрирующая первый пример:

А — эталонная кривая восприятия чисел при нормальном слухе; Б — кривая, характеризующая восприятие слов пациентом со слуховым аппаратом; В — вос­приятие многосложных чисел; Г— восприятие односложных слов

Левое ухо

Правое ухо

И

Б. Определение снижения порога различения (%) в тесте одно­сложными словами

1. Уровень звука речи устанавливается на 105 дБ (опытное зна­чение составляется из значения в децибелах для 50 %-ного слухо­вого восприятия +40 дБ, в данном примере 65 + 40 = 105 дБ). Через наушник правой стороны произносится группа слов. Ре­зультаты восприятия не анализируются, так как эти слова слу­жат для привыкания испытуемого. В большинстве случаев вторую группу слов испытуемый, несмотря на ту же громкость, слышит лучше. В рассматриваемом нами случае он все слова повторяет пра­вильно, т.е. порог различения не снижен (кривая Г).

2. При несколько меньшей громкости речи (95 дБ) восприятие слов составляет 85 %.

3. При еще меньшей контрольной громкости (85 дБ) испытуе­мый понимает лишь половину предъявленных слов.

4. При уровне звука речи, установленном на 75 дБ, испытуе­мый не может повторить ни одного слова.

5. В конце теста проверяется слуховое восприятие очень гром­кой речи (120 дБ). Все слова испытуемый повторяет безошибочно. Таким образом, слух может быть усилен.

Вывод: снижение порога различения для правого уха 0%. В том же порядке измерения повторяются для левого уха.

В. Подбор слухового аппарата

Испытание проводят в звуковом поле, в котором между испы­туемым с включенным СА и громкоговорителем речевого аудио­метра должно быть расстояние от 1,5 до 2 м. СА настроен таким образом, чтобы речь нормальной громкости (60 дБ) ощущалась как «приятная». Испытуемому через громкоговоритель последо­вательно предлагаются группы слов с громкостями соответствен­но 50, 60 и 70 дБ. Слова произносятся два раза. Пациент правиль­но и без затруднений повторяет все слова (100 %), произнесенные с громкостью 60 и 70 дБ (кривая Б), т.е. снижения порога разли­чения при использовании СА не происходит.

Результат обследования: ношение СА следует рекомендовать, так как для данного пациента он является эффективным вспомо­гательным средством.

Второй пример

У пациента комбинированная или смешанная тугоухость, при которой ограничены как звукопроводимость, так и функция внут­реннего уха. Соответствующая тональная аудиограмма приведена на рисунке 60.

Не останавливаясь подробно на процедуре обследования (см. первый пример), отметим, что при исследовании методом рече­вой аудиометрии правого уха потеря слуха составила 45 дБ, что соответствует снижению порога различения на 30 %. С помощью СА достигается улучшение слуха на 40 дБ, т. е. слова контрольного

 

- 20 & 40 о и 60

\

I¹ 40

а ^{60 80}

0,1250,250,5 1 2 4 Частота, кГц

0,1250,250,5 1248 Частота, кГц

-<—<— — костная проводимость о—о — воздушная проводимость

Рис. 60. Тональная аудиограмма, иллюстрирующая второй пример

теста воспринимаются со снижением порога различения на 35 % при громкости 60 и 70 дБ (рис. 61). Таким образом, по сравне­нию с испытанием через наушники (снижение порога различе­ния 30 %) отмечается некоторое дальнейшее снижение порога различения (еще на 5 %) — до 35 %. Для сравнения — кривая Г демонстрирует уровень разборчивости речи для левого уха.

Результаты обследования: при комбинированной тугоухости СА не дает улучшения в восприятии слов. Наоборот, порог различе­ния при использовании СА несколько снижается. Тем не менее применение вспомогательного средства позволяет человеку со сла­беющим слухом понимать не только громкую, но и обычную раз­говорную речь (60 дБ).

юо

20 40 60 80
Уровень звука речи, дБ

Рис. 61. Речевая аудиограмма, иллюстрирующая второй пример:

А — эталонная кривая; Б — кривая, характеризующая восприятие пациента че­рез наушники аудиометра; В — восприятие со слуховым аппаратом (правое ухо); Г — восприятие со слуховым аппаратом (левое ухо)

Правое ухо

Левое ухо

 

 

 

 

 

и 0 «20 5 40 «& 60 С 80 1ПП
<	ГС
	>	\*
		N	РЧ^-,
			N

0,1250,250,5 1 2 4 Частота,кГц

0,1250,250,5 1 2 4 Частота, кГц

1. — костная проводимость > — воздушная проводимость

Рис. 62. Тональная аудиограмма, иллюстрирующая третий пример

Третий пример

У пациента прогрессирующая лабиринтная тугоухость, при которой разговорная речь почти не понимается, а громкая вос­принимается болезненно, о чем свидетельствует тональная аудио-грамма, приведенная на рисунке 62. Подобные случаи представ­ляют трудную проблему в отношении как подбора СА, так и эф­фективности его использования. Решать ее должен опытный врач-аудиолог.

Речевая аудиометрия лучше слышащего правого уха выявляет потерю слуха 50 дБ и снижение порога различия на 60 % (рис. 63, кривая В). При этом наблюдается интересное обстоятельство: па­циент болезненно воспринимает очень громкую речь. Кривая имеет

20 40 60 80
Уровень звука речи, дБ

Рис. 63. Речевая аудиограмма, иллюстрирующая третий пример:

А и Б — эталонные кривые; В — кривая, отражающая потерю слуха 50 дБ и

снижение порога различения до 60%; Г и Д — характеризуют восприятие при

усилении громкости соответственно со слуховым аппаратом и без него

тенденцию к понижению. Соответственно проблематичен и успех использования СА. Усиленная СА контрольная речь характеризу­ется испытуемым как невнятная и ненатуральная. Определенное усиление допускается, но восприятие при этом ухудшается: порог различения снижается при использовании СА на 70 % (кривая Г), без аппарата — на 60 % (кривая Д).

Результаты обследования: успешное использование СА в этом случае остается под вопросом. Тренировка слуха в сочетании с навыками считывания по губам говорящего здесь также важна, как и исчерпывающая реализация всех технических преимуществ современных СА (с автоматическим регулятором громкости, с микросхемным монтажом).

Выбор слухового аппарата. Обобщим самое важное из того, о чем шла речь в трех практических примерах. После измерения слу­хового восприятия отдельно для правого и левого уха методом речевой аудиометрии осуществляется контроль через громкогово­ритель, установленный на расстоянии не менее 1 м. Потеря слуха и снижение порога различения для обеих сторон сначала опреде­ляются без СА. После этого пациент получает СА, выбранный на основе предшествовавших исследований. Регулятором громкости речевого аудиометра усиление настраивается таким образом, что­бы речь нормальной громкости (60 дБ) воспринималась как «при­ятная». Затем регулятор громкости речевого аудиометра последо­вательно устанавливают на значения 50 дБ (тихо), 60 дБ (нор­мально) и 70 дБ (громко) и для каждой громкости испытуемому предлагают соответствующую группу односложных слов. Цель из­мерения в том, чтобы подобрать СА, который при минимальном усилении создавал бы субъективно приятный звук и давал бы наименьшее ухудшение порога различения.

У человека с расстройством слуха, для которого СА подбира­ется описанным выше способом, могут тем не менее возникнуть трудности с пониманием, если окружение, в котором он пыта­ется следить за ходом беседы, характеризуется интенсивным шу­мом. Поэтому рекомендуется тестировать слуховое восприятие речи при дополнительном шуме. К передаваемым через громко­говоритель речевым тестам через другой громкоговоритель до­бавляется маскирующий шум. Испытуемый со СА поворачивает голову в направлении громкоговорителя, передающего конт­рольный тест, в то время как мешающий шум слышится из гром­коговорителя, расположенного сбоку, например справа, на уров­не, соответствующем ушным входам. Оба громкоговорителя дол­жны располагаться примерно на одинаковом расстоянии от ис­пытуемого. Слуховое восприятие можно определять для различ­ных уровней шума (например, 40 и 50 дБ). Обычно бывает доста­точно выполнить контроль с уровнем шума, характерным для определенного окружения. Рекомендуется выбрать тот СА, кото-

рый при создаваемом уровне шума обеспечивает наилучшую слы­шимость.

Такое тестирование необходимо в тех случаях, когда рекомен­довано использование СА на оба уха. Человек с симметричной или примерно симметричной потерей слуха при построении ре­чевой аудиограммы для каждого уха, если испытание проводится в тихом помещении, будет утверждать, что он чувствует лишь незначительное улучшение слышимости. Только при наличии ме­шающих шумов использование СА на оба уха приводит к ощути­мому улучшению. Поэтому при использовании двух СА рекомен­дуется проводить тестирование слухового восприятия с создани­ем дополнительных шумов.

Само собой разумеется, что при легком нарушении слуха, с одной стороны, и не поддающемся усилению слабом остаточном слухе, с другой, об использовании СА не может быть и речи.

Показания для использования СА в зависимости от ухудшения порога различения. На речевой аудиограмме, представленной на рисунке 64, схематически показаны зоны снижения порога раз­личения, по которым при отсутствии восприятия или незначи­тельном ухудшении порога различения можно ожидать хорошего усиления за счет использования СА (зона I).

Если снижение порога различения составляет от 30 до 70 % (зона II), то в большинстве случаев еще есть возможность подо-

07/4,70) Х80(> Ш() >100)Л1 Ю>

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ПО 120 130 Уровень звука речи, дБ выше 20 мкН/м^2

успех под вопросом, экстремальные случаи

ограниченная динамика, аппараты с авторегулятором громкости, на микросхемах

Рис. 64. Тональная аудиограмма, показывающая зоны слухового воспри ятия, свидетельствующие об эффективности слухопротезирования

Числовой тест Словесный тест

брать СА. Все определяется индивидуально. Нередко требуются ап­параты с ограничением выходной громкости или с другими тех­ническими особенностями, но практическое опробование необ­ходимо всегда.

Если же ухудшение порога различения превышает 70 % (зона III), то эффективность использование СА оказывается под вопро­сом: требуется практическое его опробование в сочетании с тре­нировкой слуха и привитием навыка чтения по губам говорящего.

При симметричной тугоухости желательно использовать СА на оба уха, так как два отдельных усилителя лучше воспроизводят нормальные физиологические условия восприятия звуков. При вос­становленном направленном слухе достигается пластичное слухо­вое ощущение, а при обращении к источнику звука, т.е. к собе­седнику, исключаются мешающие шумы. В каждом из рассмот­ренных трех практических случаев теоретически можно было бы использовать СА на оба уха.

При подборе СА необходимо учитывать следующие факторы.

• Перед тем как рекомендовать слабослышащему СА врач-ото­ларинголог должен провести диагностику — определить как кли-нико-анатомическое состояние органа слуха, так и вид и степень расстройства, по возможности выявить его причины. Если пред­полагается назначить лечение для улучшения слуха, то сначала проводится такое лечение.

• Своевременное использование СА позволяет избежать труд­ностей, возникающих при прогрессирующей и длительное время не корригируемой тугоухости.

• Среди СА предпочтение, как правило, отдается заушному аппарату. В его пользу говорят такие его свойства: непосредствен­ная близость микрофона к ушному каналу, возможность человека с аппаратом свободно поворачиваться к источнику звука; отсут­ствие мешающих шумов от трения, характерных для карманного аппарата.

• Использование СА позволяет достичь максимального при­ближения к нормальным условиям восприятия звука. Люди с нор­мальным слухом обладают стереофоническим звуковосприятием, к этому же следует стремиться при реабилитации людей, имею­щих нарушения слуха.

• Вместе с тем следует объяснить человеку, теряющему слух, что он не должен возлагать слишком больших надежд на СА. В прин­ципе это всего лишь акустический усилитель с благоприятным соотношением размеров и эффективности. СА может только по­высить уровень звука. Функция слуха, т. е. анализ услышанного, остается прерогативой человека.

• Систематические упражнения по развитию слуха и различе­нию звуков в сочетании с овладением навыками чтения по губам значительно повышают эффективность использования СА.