Базовые критерии оценки слухопротезирования 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Базовые критерии оценки слухопротезирования



Эффективность слухопротезирования определяется как квали­фицированным проведением аудиометрических исследований, так и выбором адекватных параметров электроакустической коррек­ции. И если первое условие сегодня легко реализуется при помо-Щи клинических аудиометров, которыми оснащено практическое здравоохранение, то эффективность выбора адекватных парамет-


 

 

 


ров коррекции слуховых нарушений значительно снижена из-за отсутствия унифицированной системы СА.

Мировая статистика свидетельствует о том, что лишь около 20 % больных, пользующихся СА, удовлетворены результатами электроакустической коррекции. Это, прежде всего, обусловлено отсутствием объективных критериев выбора адекватных парамет­ров слухопротезирования. К таким критериям могут относиться следующие:

• разборчивость речи в тишине, в шумной обстановке и при групповой беседе;

• естественность восприятия речи, собственного голоса, музы­ки и звуков окружающей среды;

• способность локализации звука;

• надежное воспроизведение сигналов опасности;

• отсутствие обратной акустической связи.

Значимое влияние на выходные характеристики СА оказыва­ет его звукопроводящая система, что, как правило, не учитыва­ется специалистами. В связи с этим наиболее актуальной на сегод­няшний день представляется дальнейшая разработка подходов и методик объективизации выбора параметров и оценки эффек­тивности слухопротезирования, которые могли бы способство­вать повышению качества и надежности индивидуальной коррек­ции.

Любая методика, используемая при выборе параметров элек­троакустической коррекции, должна обеспечивать адекватное уси­ление окружающих звуков, и особенно речи, до комфортного уровня. Для достижения этой цели СА должен иметь амплитуд­но-частотные характеристики, которые могли бы скомпенсиро­вать снижение слуха, являющееся результатом той или иной па­тологии.

В течение ряда последних лет в практической сурдологии с ус­пехом используются методики расчета необходимых электроакус­тических характеристик, и в частности усиления и выхода СА, основанные на результатах различных психоакустических тестов, таких, как определение порогов слышимости, порогов комфорта и порогов дискомфорта, а также на использовании приема «полу­усиления».

Методики предписания параметров электроакустической кор­рекции должны соответствовать следующим основным требова­ниям:

1. Расчет частотных характеристик и характеристик усиления ] должен базироваться на информации, которая может быть полу­чена без привлечения сложных аудиологических методик, в част­ности на данных тональной пороговой аудиометрии.

2. Достижение усиления всех частотных полос до субъектив-1 ных уровней равной громкости должно подразумевать доведение!


усредненного спектра речи до комфортного уровня восприятия; либо усиление, используемое в СА, должно обеспечивать макси­мальную разборчивость речи в каждом конкретном случае нару­шения слуха.

3. По степени сложности и длительности выполнения эти ме­тодики должны соответствовать возможностям сурдологического кабинета (центра).

4. Методики должны быть эффективными при слухопротезиро-вании больных с широким диапазоном аудиометрических данных (конфигураций аудиограмм), нарушений функции громкости.

5. Необходима верификация данных коррекции, основанных на результатах методики предписания параметров усиления. Од­нако последнее не исключает использования речевых тестов для окончательной субъективной оценки эффективности слухопроте­зирования.

Несмотря на то что в основе любого подхода, избранного для выявления параметров коррекции, лежит главная цель — улучше­ние разборчивости речи, предъявляемой на уровнях интенсивно­сти, соответствующих используемым в обычных разговорных си­туациях, — применение речевых тестов может лишь подтвердить, адекватны или нет выбранные электроакустические параметры. Кроме того, речевая аудиометрия не позволяет дифференциро­вать, какие именно электроакустические параметры способству­ют повышению разборчивости речи и какие изменения этих па­раметров могут улучшить результат слухопротезирования. Иными словами, на основании данных речевой аудиометрии, проведен­ной до применения усиления, оптимальные параметры электро­акустической коррекции не могут быть рассчитаны. Следует также помнить, что улучшение разборчивости речи является лишь од­ним фактором, который отражает эффективность электроакусти­ческой коррекции, в то время как для отображения различий в характеристиках СА и соответственно их влияния на эффектив­ность слухопротезирования требуется существенно большая ин­формация.

До настоящего времени все еще остается дискуссионным воп­рос о критериях расчета необходимого усиления для конкретного пациента, а именно — решение вопроса о том, что должно быть положено в основу расчета — пороги слышимости, пороги ком­форта или пороги дискомфорта. Тем не менее в практической сур­дологии для расчета необходимых параметров электроакустиче­ской коррекции, как правило, используются пороги слышимо­сти, определение которых доступно повсеместно.

Вместе с тем ни одна из методик выбора параметров электро­акустической коррекции не является оптимальной, и прежде все­го потому, что обычные СА лишь обеспечивают усиление звуков, но не компенсируют других проблем, связанных с различными


 

 

 


патологиями, в частности с нарушением частотной дискримина­ции, селективного слушания, реверберации. Широкий спектр форм и степеней нарушений слуха не позволяет четко предсказать па­раметры коррекции в каждом конкретном случае. Кроме того, не все СА, даже имеющие одинаковые возможности усиления и уров­ни насыщения звукового давления, оказывают одинаковый эф­фект. Незначительные, обычно неучитываемые отличия в пара­метрах гармонических, транзисторных или интермодуляционных искажений, в особенностях частотной полосы или сглаженности амплитудно-частотной характеристики могут взаимодействовать с определенными функциональными нарушениями слуха у конк­ретного больного, что сопровождается снижением эффективнос­ти коррекции. Слухопротезирование, основанное на использова­нии расчетных характеристик, может служить лишь начальной точкой отсчета для необходимой коррекции.

Методика, использующая данные пороговой аудиомётрии в качестве базовых, обычно предусматривает три этапа:

а) расчет амплитудно-частотных характеристик, основанный на показаниях аудиомётрии;

б) преобразование рассчитанных параметров усиления для ре­ального уха в стандартизированные характеристики усиления СА;

в) уточнение и сопоставление результатов измерения как функ­ционального усиления (разница в порогах слышимости, опреде­ленных в свободном звуковом поле со СА и без него), так и вно­симого усиления (разница между уровнем звукового давления, измеренным у барабанной перепонки при включенном СА, и уров­нем звукового давления, определенным без СА).

Рассчитанные электроакустические характеристики предназна­чены для повышения разборчивости речи и качественного вос­приятия звуков. Однако следует помнить, что даже при установ­лении этих параметров в реальных условиях необходимо дополни­тельно подстроить СА для достижения субъективного восприятия качества звуков и разборчивости речи.

Кроме того, методики, основанные на использовании данных тональной пороговой аудиомётрии, прежде всего, разработаны для коррекции сенсоневральных нарушений слуха, а точнее, сен­сорных (улитковых) нарушений. Предполагается, что при данной патологии имеет место нарушение функции громкости опреде­ленной степени, учитываемое в формулах расчета усиления. При кондуктивном и смешанном типах нарушения слуха требования к параметрам усиления СА меняются.

Формулы расчета, основанные на аудиометрических данных, предусматривают использование СА с линейным усилением. В подобных аппаратах характеристики усиления являются линей­ными до достижения усилителем максимального выхода (насы­щения) либо его ограничения при помощи введения компрессии


на входе или выходе. Данные формулы обеспечивают предсказа­ние «среднего» усиления, когда сигнал, подаваемый на микро­фон СА, имеет интенсивность, соответствующую среднему уров­ню обычной речи (около 70 дБ УЗД), предъявленной в тихой обстановке с расстояния в 1 м. Однако большинство формул рас­чета не предусматривают коррекции в соответствии с обстанов­кой (окружающий шум, расстояние, с которого предъявляются звуки, и т.д.).

Предполагается, что рассчитанные амплитудно-частотные па­раметры должны воспроизводиться при настройке конкретного СА и доведении его характеристик до максимально комфортных уровней восприятия.

СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ

Слухопротезирование было и остается важнейшим методом нехирургической, аппаратной реабилитации слуховой функции. Несмотря на значительный период технического застоя, на от­сутствие до сих пор специальных детских СА, слухопротезирова-ние является первостепенным фактором в правильном формиро­вании не только речи, но и всего психоэмоционального развития ребенка, имеющего нарушения слуха. В отличие от взрослых, у ко­торых основная цель протезирования — возможно полное восста­новление потерянного восприятия разговорной речи, т.е. восста­новление способности распознавания речевых звуков, при слухо-протезной реабилитации детей главной задачей становится форми­рование умения слушать, понимать и воспроизводить речь, т. е. обу­чение речи, для чего требуется максимум акустической информа­ции. Отсюда понятно, что Слухопротезирование детей, по сравне­нию со взрослыми, связано с дополнительными трудностями как в техническом, так и в моральном отношении, требующими даль­нейшей, более полной разработки.

Одной из важнейших задач детского слухопротезирования яв­ляется правильное определение состояния остаточной слуховой функции, для чего используются указанные выше аудиометри-ческие методики (см. раздел 4.2), соответствующие возрасту ре­бенка.

Несмотря на то что данные аудиометрических исследований не полностью отражают все специфические особенности пора­жения слуховой функции ребенка, тем не менее с их помощью выявляются те возможности, которыми ребенок располагает, как по широте сохранившегося диапазона слышимых частот, так и по громкости воспринимаемых звуков. Они дают ответ на глав­ный вопрос: поражен звукопроводящий или звуковоспринимаю-Щий отдел слухового анализатора, что, как известно, предпола-


гает различные методологические подходы при слухопротезиро-вании?

Важным условием слухопротезирования является разделение детей, имеющих нарушение слуха, по степени речевого развития на тех, кто обладает (или обладал) речевыми навыками (поздно-оглохшие), и тех, у кого эти навыки еще не сформированы (ра-нооглохшие). Для первой группы прогноз более благоприятен, так как речь идет о компенсации утраченных слуховых функций и восстановлении прерванной коммуникации. Сложнее обстоит дело с детьми второй группы, у которых потеря слуха в раннем возра­сте резко затрудняет не только достоверное определение остатков слуха, но и контакт с протезирующим, что, несомненно, ослож­няет и подбор СА. Кроме того, имеются и технические трудности, так как полоса частот, где у детей этой группы сохраняется слух, резко сужается, а поэтому обеспечить разборчивость речи при помощи С А чрезвычайно сложно.

Достаточно часто дискутируется вопрос о сроках протезирова­ния детей. В то время как одни авторы считают необходимым на­значать СА чуть ли не в первые месяцы жизни ребенка, другие продолжают отстаивать мнение о правомочности протезирования в возрасте старше трех лет, объясняя это большими возможностя­ми контактов с протезируемым, разумностью самого ребенка в вопросе выбора аппарата и т.д. Однако чем раньше выявлена па­тология слуха у ребенка и ему подобран СА, тем выше шансы на сохранение еще имеющихся остатков слуха, тем больше возмож­ностей открывается для компенсации слуховой потери как в на­стоящий момент, так и в дальнейшем.

Дискуссионным остается и вопрос о том, как проводить слу­ховую реабилитацию с использованием СА в раннем детском воз­расте. Отдельные авторы (М.Я.Козлов, А.Л.Левин, 1989) выска­зывались за то, чтобы применение аппарата было кратковремен­ным, «дробным»: достаточно, если ребенок три-четыре раза в день в течение нескольких десятков минут будет иметь возможность слышать ласковый голос матери. Разговоры о трудностях прикреп­ления аппарата к уху маленького ребенка несостоятельны, так как, во-первых, мать достаточно долго может удерживать аппарат рукой, во-вторых, уже давно апробированы способы прикрепле­ния протеза к заушной области при помощи пластыря, а также успешное использование наушников.

Не менее значимым остается все еще спорный вопрос о вред­ности СА. В работах, посвященных этому, часть авторов (С. КоЪегтз, 1970; 1.1ег§ег, М.Ьешв, 1975, и др.) предупреждают о возможно­сти при этом как временного, так и постоянного ухудшения слуха. Другие (А. МагкеЫоз, 1971; 1МШ8, 1975) отмечают, что если и имеются негативные последствия, то они, во-первых, чрезвычайно незначительны, а во-вторых, связаны с использованием слиш-


ком большого уровня звукового давления на выходе СА. Наблюде­ния (А.Л.Левин, 1979, 1987) свидетельствуют о том, что «вред­ное» действие СА может выражаться в двух вариантах — паракох-леарном, проявляющемся в возникновении тех или иных патоло­гических изменений в различных отделах проводящего аппарата органа слуха, и кохлеарном, связанном с непосредственным вли­янием ношения СА на слуховой нерв.

Паракохлеарное вредное действие заключается в появлении систематических воспалительных или аллергических реакций кожи слухового прохода, гиперфункции серных желез и т.д. в результа­те воздействия внутриушного вкладыша. Кохлеарное же действие сказывается в повышении слуховых порогов от 7,5 ±0,53 до 21,6 + 0,64 дБ преимущественно на частотах 2000 — 4000 Гц, что, по мнению Л.Фитше с соавторами (1977), служит достоверным доказательством наличия акустической травмы от слухового про­теза. Вместе с тем при этом, как правило, оказывалось, что отсут­ствовал должный контроль за регулировкой громкости аппарата, дети пользовались ею бессознательно, часто испытывая неприят­ные ощущения, но не реагируя на них и не сообщая об этом взрос­лым.

Таким образом, мнение о возможности негативного влияния СА на слуховой анализатор, бытующее среди больных и даже не­которых врачей, имеет определенное право на существование. Ины­ми словами, риск при использовании СА имеется, однако он ми­нимален и в основном связан с неправильным пользованием внут-риушным вкладышем и регулятором громкости. Но этот риск не идет ни в какое сравнение с той пользой от аппарата, на которую может рассчитывать ребенок с нарушением слуха.

Нередко поднимается вопрос о так называемой бесполезности СА. Уже при первичном подборе выявляется определенное число детей (по данным М.Я.Козлова, А.Л.Левина — до 19%), кото­рым аппараты не подходят. Этих больных, как правило, относят к разряду «бесперспективных», порой полностью лишая их надежд на получение звукоусиливающей аппаратуры. Более детальный ана­лиз подобной «бесперспективности» позволяет выявить три ос­новные причины: непреодолимые физиологические препятствия у самого неслышащего, недостатки в подборе аппаратов, дефек­ты их технического устройства.

Неудачи, вытекающие из первой причины, связаны, как пра­вило, с перцептивным поражением звукового анализатора. Пре­имущественно это дети, имеющие значительно ограниченную область остаточного слуха с низко расположенными или «обры­вистыми» тональными кривыми (диплоакузия). На сегодняшний день сурдология не обладает большими возможностями преодоле­ния диплоакузии и феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа), снижающих предел биологической переносимости, а


также затрудняющих распознавание фонем. По мнению А. Баурк-вета и М. Гефри, ФУНГ оказывается причиной одной неудачи из трех. Правда, Дж. Клотс (1975) считает, что более умелое исполь­зование в аппаратах компрессии даст возможность успешно про­тезировать больных с ФУНГом в области высоких частот.

Среди причин второй группы, обусловленных недостатками подбора, определенная часть может быть устранена. Желая доста­вить неслышащему максимальный выигрыш в слухе, протезист может перестараться, создавая сверхмощной интенсивностью ап­парата искаженное и болезненное восприятие звука. Это может вызвать у ребенка не только негативное отношение к данному аппарату, но и полный отказ от использования СА в дальнейшем. В то же время аппарат, дающий значительно меньшее усиление, но подобранный более умело, может оказаться вполне подходя­щим для данного пациента.

Что касается причин третьей группы, то претензии к качеству отечественных аппаратов, значительно сократившиеся в послед­ние годы, все-таки остаются принципиальными, и в частности в отношении используемого ими частотного диапазона, который должен получить большую полосу пропускания, преимуществен­но в области низких частот.

Ряд проблем возникает в процессе использования СА. Выделим и рассмотрим наиболее существенные из них.

Первая связана с источниками питания. Как правило, отече­ственные аппараты укомплектованы зарядным устройством и ак­кумуляторами Д-0,03. Импортные аппараты источником питания, как правило, не снабжены. Оставим без рассмотрения миниатюр­ные СА, питающиеся от элементов типа 13, 312 и 10А, спутать которые с аккумуляторами невозможно. Отметим главное разли­чие: аккумулятор изначально не заряжен и заряжается электри­ческим током в зарядном устройстве. Как правило, аккумуляторы рассчитаны на 300 — 500 циклов заряд —разряд, после чего их ем­кость падает до величины около 30 % от первоначальной. Если в инструкции к аппарату написано, что свежезаряженный аккуму­лятор обеспечивает его работу в течение 15 — 20 ч, то в конце срока службы его возможности сокращаются до 5 — 6 ч. Но что самое важное для пользователя — это повышенная опасность раз­герметизации аккумулятора и вытекания электролита, который может привести к коррозии контактов питания аппарата и к вы­воду его из строя. Поэтому аккумуляторы нельзя на длительное время оставлять в аппарате.

Вторая проблема возникает при использовании аккумуляторов для питания сильных СА и аппаратов с цифровой обработкой сигнала. Аккумулятор принципиально не пригоден для этой цели, поскольку не дает ток, достаточный для питания таких СА. В мо­мент большого потребления тока (при усилении громких сигна-


лов, при нахождении в шуме и т.д.) напряжение аккумулятора падает ниже допустимого, что приводит к перерывам в звучании или к хрипам, резко ухудшая разборчивость речи. В таком случае необходимо использовать специальные элементы — ртутно-цин-ковые или воздушно-цинковые.

Третья проблема другого рода — возникновение «свиста» при включении СА. При этом, как правило, жалуются на неисправ­ность аппарата. Однако чаще всего появление свиста связано с ушным вкладышем. Надо иметь в виду, что ушной вкладыш дол­жен плотно закрывать слуховой проход. Поэтому идеальным вари­антом является индивидуальный вкладыш, изготовленный по слеп­ку слухового прохода.

5.5. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ВНУТРИУШНЫЕ ВКЛАДЫШИ

Стандартные вкладыши имеют малый срок службы, твердеют от пота, от выделений из уха и быстро перестают выполнять свою функцию.

Индивидуальные внутриушные вкладыши (рис. 55) — неотъем­лемая часть СА. По данным ведущих фирм мира, производителей СА («Сименс», «Отикон»), 40% восприятия речи зависит от ин­дивидуального внутриушного протеза (вкладыша). Максимальное его соответствие анатомическим особенностям слухового прохода позволяет избежать возникновения обратной акустической связи. Монолитное основание гасит вибрацию, создаваемую при работе аппарата, обеспечивает его надежное крепление, предотвращает возможность случайного падения при работе, во время игр, заня­тий спортом и т.д.

Индивидуальный вкладыш предназначен не только для того, чтобы устранять обратную акустическую связь (свист), который

Рис. 55. Индивидуальные внутриушные вкладыши для слуховых аппара­тов заушного типа


мешает слушать. Он выполняет ряд акустических функций — прежде всего позволяет максимально правильно реализовать все возмож­ности СА, срезать низкие или высокие частоты, поднять средние. Все это достигается за счет наличия в нем акустических вентиль­ных отверстий разного диаметра, которые выполняют также, что следует из их названия, вентиляционные функции. Тем, у кого уши оперированы или подвержены воспалительным процессам, лучше не пользоваться вкладышами без вентильного отверстия^ так как плотно закрытое ухо может воспалиться. Если возможно' лучше использовать вкладыши из твердых материалов.

Очень важно, по какой технологии изготовлен вкладыш, из какого материала, какова его форма. Последняя зависит от анато­мического строения уха и от мощности аппарата. Для мощных ап­паратов, как правило, делают закрытые формы, для средних и слабых — открытые, фигурные.

ПОДБОР СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 260; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.87.209.162 (0.053 с.)