Классификация (по Е.И. Чазову, Ю.Н. Беленкову 2005)

· Клинико-морфологическая:

- первичныи ИЭ (черногубовская форма), возникающий на неизмененных клапанах сердца;

- вторичныи ИЭ - развивается на фоне существующей патологии клапанов сердца или крупных сосудов.

· По этиологическому фактору: стрептоокковый, стафилококковый, энтерокковый, вирусный и т.д.;

· По течению заболевания:

- острый, длительностью менее 2 мес;

- подострый, длительностью более 2 мес;

- хроническое рецидивирующее течение возможно в исключительных случаях при ошибках в диагностике и лечении.

Особые формы ИЭ.

· Больничный ИЭ:

- ИЭ протезированного клапана;

- ИЭ у лиц с электрокардиостимулятopoм (ЭКС);

- ИЭ у лиц с трансплантированными органами;

- ИЭ у лиц, находящихся на прогpaммном гемодиализе.

· ИЭ у наркоманов.

· ИЭ у лиц пожилогo и старческого возраста (марантический).

Высокий риск развития ИЭ.

1. Протезированные клапаны сердца, исключая биопротезы и гомологичные трансплантаты.

2. Ранее перенесенные ИЭ.

3. Сложные врождённые пороки сердца синего типа (тетрада Фалло и др.).

4. Наличие системных легочных шунтов или соустий после хирургических операций.

Средний риск развития ИЭ.

1. Большинство других врождённых пороков сердца.

2. Приобретённые клапанные пороки сердца.

3. Гипертрофическая кардиомиопатия.

4. Проляпс митрального клапана с регургитацией и/или утолщением створок.

Низкий риск развития ИЭ.

1.Вторичный дефект межпредсердной перегородки.

2. ИБС.

3. Ранее перенесенная операция аорто-коронарного шунтирования.

4. Проляпс митрального клапана при наличии его тонких створок и отсутствии регургитации на клапане.

Острый инфекционный эндокардит (ОИЭ) - воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, характеризующееся быстрым разрушением створок клапана и развитием острой сердечной недостаточности (СН), редкостью иммунных осложнений, которые не успевают развиться из-за скоротечности заболевания; частым формированием гнойных отсевов в различных органах и тканях, высокой летальностью.

ОИЭ может развиваться первично, как основная болезнь или как «вторая» болезнь, как осложнение сепсиса и, как правило, развивается у лиц с неизмененными клапанами сердца.

Подосmрый инфекционный эндокардиm (ПИЭ) - это самостоятельное заболевание (нозологическая форма), вызываемое различными инфекционными агентами (бактерии, вирусы, патогенные грибы, риккетсии), которое характеризуется прямым внедрением возбудителя в ткань эндокарда (клапанного, прuстеночного) u эндотелий магистральных сосудов, закономерным развитием бактериемии, иммунопатологического процесса, тромбоэмболических u других осложнений.

Пролонгированный характер течения ПИЭ наблюдается при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе и др.), определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма или при недостаточной эффективности проводимой антибактериальной терапии. В ряде случаев остро начинающееся заболевание, вызванное золотистым стафилококком и пневмококком, под влиянием антибактериальной терапии может приобрести подострое течение.

Основные клинические синдромы ИЭ

Инфекционно-воспалительный и инфекционно-токсический

Эмболический синдром

Иммунные проявления ИЭ.

3.1. Васкулит

3.2.Артриты (артралгии)

3.3. Миалгии

3.4. Гломерулонефрит

3.5. Миокардит

ПНЕВМОНИЯ

Классификация пневмонии

I. По этиологии: бактериальныe (пневмококк, стафилококк, клебсиелла и др.), микоплазма; хламидии, грибы, смешанная; неуточненная.

Из них новые: микоплазма, легионелла, хламидии пситтачи и пневмоние, вызывающиеe атипичные пневмонии

II. По патогенезу: первичные, вторичные

III. По клинико-морфологическому принципу: крупозная, очаговая

IV. По локализации: односторонние, двусторонние, с указанием пораженной доли, сегмента

V. По тяжести: легкой, средней, тяжелой степени

VI. По течению: острое, затяжное

VII. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные

VIII. По эпидемиологическом принципу:

1. Домашние (по этиологии чаще пневмококковые, микоплазменные, хламидийные, легионеллезные). По клинике - типичные и атипичные

2. Внутрибольничные (нозокомиальные), возбудители - стафилококк; грам-отрицательные - синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы

З. Acпирационныe; возбудители - анаэробы из ротоглотки; грам-отрицательные; стафилококки

4. Пневмонии на фоне ИДС (у больных лейкозами, при агранулоцитозе, ВИЧ-инфекции). Возбудители: пневмоциста карини, микобактерии, грибы, цитомегаловирус, вирус герпеса

Этиология госпитальных пневмоний

Характер отделения	Патогены
Реанимация, ОРИТ, хирургия	Синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка, клебсиелла, ацинетобактер, кандида
Онкогематология	Синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки, энтеробактерии, аспергиллус
Терапевтические отделения	Золотистый и эпидермальный стафилококки, клебсиелла
Вентилятор-ассоциированные пневмонии	Этиология соответствует возрастной этиологической структуре Ps. Aerugenoses, S. marsenses, Acinetobacter spp., S. Sureus, Klebsiella pneumoniae, Е. Cjli, Candida

ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

	Легкая	Средняя	Тяжелая
Частота дыхания	Не более 25 в мин	30 в мин	40 и более в мин
Частота пульса	Не более 90 в мин	100 в мин	Более 100 в мин
Температуа тела	Не более 38^0 С	39^0С	40^0 и выше
↓ О2 в крови	Нет	Нет	Есть

Осложнения пневмонии

Легочные:

» Абсцесс и гангрена легких

» Плеврит

» Множественные деструкции

легочной ткани

» Бронхообструктивный сидром

» Острая дыхательная недостаточность

» Токсический отек легких

Внелегочные:

» Инфекционно-токсический шок

» Острое легочное сердце

» Миокардит

» Эндокардит

» Сепсис

» ДВС-синдром

» Нефрит

» Анемия

» Психоз

Дифференциальный диагноз

• Острый бронхит

• Плеврит

• Инфаркт легкого

• Рак легкого

• Туберкулез легких

• Васкулиты

• Альвеолиты

Принципы лечения

Госпитализация

Диета

1. Этиологическое:

Антибактериальное

Антивирусное

Антипротозойное

Антигрибковое

2. Иммунокорригирующее.

Иммунозаместительная: Ig, плазма крови

Иммуностимулирующая: препараты тимуса, миелопид, бактериальные полисахариды (рибомунал, бронхомунал и др.)

3. Антиоксиданты:

Витамин С - с 1-го дня

Витамин Е - со 2 недели

4. Глюкокортикоидные гормоны - при наличии бронхоспазма, аллергии, затяжном течении

5. Симптоматическое: противокашлевые. Антипиретики, бронходилататоры

6. Физиотерапия: органный электрофорез антибиотиков, индуктотермия, УВЧ, СВЧ, массаж, ЛФК.

7. Оксигенотерапия

8. Плазма

Ключевой антибиотик

I. Пенициллин 500 - млн ед

Амоксиклав 375 мг 3 раза в день

II. Макролиды: ровамицин 3 млн в/в/с, рокситромицин 150 мг - 250 мг табл,

кларитромицин 0,250 в/м, азитромицин (сумамед) т. 500 мг

III. Цефалоспорины

I поколения: кефзол

II поколения: кетоцеф 250-500 мг

III поколения: тарцефоксим 0,1 г в/в

IV. Аминогликозиды

Гентамицин 80 мг

V. Фторхинолоны

Офлоксацин (таривид) 200 мг табл или в/м

Ципрофлоксацин (ципробай) табn 100 мг; амп. 0,2% - 10 мл

Макролиды

Тетрациклины: доксициклин (вибрамицин)

табл. 0,2; в/в 0,1 - 0,2

Линкомицин 0,6 г в/в 3 р/сут;

клиндамицин таб. 0,15 через 6 ч.; в/в капельно 0,9 - 2,4 г/с;

левомицетин 0,5 4 Р/СУТ; фторхинолоны

Лечение кашлевого: синдрома

 

• Средства, стимулирующие отхаркивание: термопсис, алтей, солодка

• Средства, усиливающие регидратацию слизи за счет транссудации плазмы, усиления перистальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия - йодидкалия, сода, хлорид аммония

• Муколитики, воздействующие на гель мокроты, не увеличивают объем мокроты: протеолитические ферменты, бромгексин 0,008; амброксал 2,5 мг 3 раза в день, ацетилцситеин 100-200-600 мг (шипучая таблетка)

• Средства, влияющие на кашлевой центр: наркотические (кодеин, дионин) и ненаркотические (либексин, глаувент, стоптуссин, балтикс). Не снижают дренажную функцию и разжижают мокроту

ХОБЛ проявляются хроническим воспалением преимущественно дистального отдела дыхательных путей, ↓ МСВ, ухудшением газообмена в легких; участием нейтрофилов с ↑ активностью миелопероксидазы, эластазы; дисбалансом в системе протеаз - антипротеолиз и оксиданты - антиоксиданты.

Основные клинические проявления: кашель, выделение мокроты, одышка

Факторы риска ХОБЛ

Внешние

» Курение

»Профвредности: кадмий, кремний,

загрязнение воздуха (SO2)

» бедность (1)» пассивное курение

» аденовирусныe инфекции

» дефицит витамина С

Внутренние

» дефицит альфа - 1 - антитрипсина

» недоношенность

» ↑ уровень IG Е

» бронхиальная гиперреактивность

» генетическая предрасположенность

» группа крови А (II)

» ↓ секреторного IG А

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

I ПО ПАТОГЕНЕЗУ	Первичный, вторичный
II ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХАРАКТЕРИСТИКЕ	Необструктивный; обструктивный
III ПО КЛИНИКОЛАБОРА ТОРНОЙ XAРАКТЕРИСТИКЕ	Катаральный; слизисто-гнойный
IV ПО ФАЗЕ БОЛЕЗНИ	Обострение, клиническая ремиссия
V ПО ОБЛИГАТНЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ	Хроническое легочное сердце; Дыхательная (легочная) недостаточность; Легочно-сердечная недостаточность

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ	СИМПТОМЫ	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ЛЕГКАЯ	· Непостоянный кашель · одышка только при максимальной нагрузке или отсутствует; · нет аускультативных признаков	ОФВ 1 70-80% от должной; объемные показатели в норме
СРЕДНЯЯ	· постоянный кашель, особенно утром со скудной мокротой · одышка при умеренной физической нагрузке · рассеянные сухие хрипы эпизоды дистантных хрипов	ОФВ 1 69-50% от должной, увеличение ОЕЛ, на ЭКГ перегрузка правых отделов
ТЯЖЕЛАЯ	· постоянный кашель · одышка в покое · участие вспомогательной мускулатуры в дыхании · правожелудочковая недостаточность	ОФВ 1 менее 50% от должной, гипоксия, гиперкапния, ЭКГ-признаки легочного сердца, утомление дыхательной мускулатуры, эритроцитоз

Схема патогенеза ХОБ

• Факторы риска → нарушение мукоцилиарного транспорта

• дефекты слизеобразования

• инфильтрация ДП клетками-эффекторами

• местный иммунодефицит

• колонизация микроорганизмами → спазм, отек, мукостаз → вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центрилобулярной эмфиземы

+

• нарушение вентиляционно-перфузионных отношений;

• гипоксия;

• активация инфекции

• легочная гипертензия

• легочное сердце

• эритроцитоз

• гипервискозный синдром

• утомление дыхательной мускулатуры

 

СНИЖЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Схема развития хронического легочного сердца (ХЛС)

 

• Спазм СОСУДОВ легочной артерии - рефлекс Эйле-Лильестранда

• Обструкция артерий и вен за счет плотной соединительной ткани.

• Повышения давления в легочных венах

• Рефлекс Китаева - повышение давления в легочных артериях

• Повышение давления в полых венах (за счет ослабления дыхательной мускулатуры)

Перегрузка сопротивлением правого желудочка –

хроническое легочное сердце, в эволюции гипертрофия

(компенсация), дистрофия, дилатация правого желудочка,

правожелудочковая недостаточность

Схема патогенеза эмфиземы легких

• Обструкция дистальных дыхательных путей слизью

• Обструкция дистальных дыхательных путей за счет воспаления

• Обструкция дистальных дыхательных путей за счет плотной соединительной ткани (действие нейтрофильной эластазы)

• Снижение поверхностного натяжения альвеол (дефицит сурфактанта)

Расширение альвеол, дистальных бронхов с

одновременной деструкцией клеток этих отделов –

центриацинарная эмфизема легких.

ФВД: снижение ЖЕЛ, снижение ОФВ l, увеличение

мертвого пространства

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ХОБ

Легкая	М-холинотики
Средняя	М-холинолитики, бета-2-агонисты, метилксантины (по показаниям), модификация способов доставки (спейсеры, неблайзеры)
Тяжелая степень	Сочетанная терапия бронхолитиками с помощью спейсеров и небулайзеров

Степень тяжести	Бронхолитики	Антимикробные	Муколитики	КС	О2
Легкая	М- холинолитики	-	+	-	-
Средняя	Все бронхолитики по показаниям	Вакцинация 2 раза в год	+	+	-
Тяжелая степень	Все бронхолитики	-	+	+	+