Особенности мелкоочагового инфаркта миокарда

1. Изменения ЭКГ могут отсутствовать.

2. Депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т не локализуют зону инфаркта или ишемии.

З. Реже возникновение сердечной недостаточности и в 2-2,5 раза ниже летальность во время пребыва­ния в стационаре.

4. Чаще рецидивирование инфаркта миокарда (в 3 раза).

5. Чаще в анамнезе стенокардия и более выраженное поражение коронарных артерий, чем у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда.

6. Ближайший прогноз более благоприятный, отдаленный прогноз хуже, чем при инфаркте миокарда с зубцом Q.

ПРОГНОЗ

Около 15-20% больных с острым ИМ погибают на догоспитальном этапе, еще 15% - в больни­це; общая летальность при остром ИМ – 30 - 35% (в США - 140 человек в день). Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечеб­ные мероприятия проводят именно в этот пе­риод

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Локализация окклюзии	Клинические проявления инфаркта миокарда (ИМ)
Ствол левой коронарной артерии	Обширный ИМ левого желудочка
Передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии	Передний ИМ Септальный ИМ Верхушечный ИМ Блокада правой ножки и передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса Атриовентрикулярная блокада типа Мобитц II и полная
Огибающая ветвь левой коронарной артерии Правая коронарная артерия	Боковой или нижне-боковой ИМ Задне-базальный (истинно задний) ИМ Нижний (диафрагмальный) ИМ ИМ правого желудочка Рефлекс Бецольда-Яриша Атриовентрикулярная блокада I-II степени

Клинические признаки и симптомы

В типичном случае ИМ начинается с характерного длительного приступа давящей загрудинной боли с возможной иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левую руку, не проходящего после повторного приема нитроглицерина (statиs aпgiпosиs). Диагностические затруднения обычно возникают при атипичном или стертом течении заболевания. Так, вместо характерного statиs anginosis возможно Возникновение боли в эпигастральной области (statиs gastralgicиs), приступа одышки или удушья (statиs asthтaticиs). Первыми проявлениями болезни могут стать тяжелые нарушения ритма сердца, потеря сознания и т.д.

Соответственно изменениям, происходящим в мышце сердца при окклюзии коронарной артерии, в клинической картине заболевания выделяют четыре периода.

Острейший период - от начала болевого приступа до формирования очага некроза (первые 4-5 ч заболевания). Это наиболее опасный период, когда чаще всего возникают тяжелые осложнения (кардиoгенный шок, отек легких, нарушения ритма и проводимости, включая фибрилляцию желудочков).

Острый период соответствует времени оконча тельного формирования очага некроза (первые 3 сут заболевания). В этот период сохраняется опасность возникновения острой сердечной недостаточности (СН), тяжелых нарушении ритма и проводимости, включая фибрилляцию желудочков. Появляется опасность возникновения тромбоэмболических осложнении, разрыва мышцы сердца, развития перикардита, синдрома Дресслера.

Подострый период соответствует периоду формирования рубца и продолжается вплоть до 14-20-х суток от начала заболевания. Его продолжительность определяется размером и характером поражения мышцы сердца, а также сопутствующими осложнениями.

Постинфарктный период - время полного рубцевания и консолидации рубца, восстановления нарушенных функций сердца и его компенсаторных возможностеи. Обычно он соответствует 14-30- м суткам заболевания. Продолжительность данного периода зависит от размеров или характера течения заболевания. Частота развития осложнении (включая СН, формирование аневризмы сердца, синдром Дресслера) невелика.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы

Неприятные ощущения в груди, в области шей или нижней челюсти (тя­жесть, жжение, давление) длительностью 30 мин и более.

Атипичные проявления (слабость, одышка, СН) чаще встречаются в пожилом возрасте и при сахарном диабете. У 20% им протекает бессим­птомно ФИ3ИКАЛЬНЫЕ ПРИ3НАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Причины	Признаки
Повышение симпатической активности	Потливость,бледность,тахикардия, артериальная гипертензия
Повышение парасимпатической активности	Тошнота, рвота, брадикардия, артериальная гипотензия
Нарушение функции миокарда	Смещение верхушечного толчка кнаружи и книзу Патологическая пульсация во втором­четвертом межреберье слева у края грудины Тахикардия Появление IV или III тона Ослабление I тона Крепитация в нижних отделах легких
Некроз миокарда	Повышение температуры тела Шум трения перикарда

ЭхоКГ

Проводят на затяжном болевом синдроме и отсутствии типичных изменений ЭКГ.

Нарушения локальной сократимости указывают на ишемию или ИМ (пе­ренесенный или острый). Истончение стенки ЛЖ указывает на перене­сенный ИМ.

При хорошей визуализации (когда виден весь эндокард) нормальная со­кратимость ЛЖ почти исключает ИМ.

 

Экстренная КАГ

Проводится при наличие факторов риска ИБС и затяжном болевом синдроме, когда изменения ЭКГ не дают полной уверенности в диагнозе (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т).

Нарушения локальной сократимости ЛЖ (по данным вентрикулографии) и тромботическая окклюзия коронарной артерии подтверждает диагноз ИМ.

Для восстановления перфузии можно быстро провести БКА