Клиническая классификация ишемической боле3ни сердца

1. ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

2. СТЕНОКАРДИЯ

2.1.1. Стенокардия напряжения

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV)

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения

2.2. Спонтанная (особая)стенокардия

3. ИНФАРКТ МИОКАРДА

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда

4. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ

5. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (с указанием формы)

6. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (с указанием формы и стадии)

КЛАССЫ ТЯЖЕСТИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

(классификация стенокардии напряжения

Канадского кардиологического общества)

[Campeau L. Circulation 1976; 54: 522-523]

Класс

Признаки

I   II     III   IV

Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступа стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной или очень быстрой, либо продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после ее выполнения. Небольшое ограничение обычной физической активности. Это означает возникновение приступа в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную погоду или под влиянием эмоционального стресса, а также во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ возникает после ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без развития приступа стенокардии или одышки. Приступ может возникнуть в покое.

 

БЕ3БОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА

Общие проявления   Лечение

Возможныи механизм: повышение болевого порога. Признаки ишемии регист­рируют раньше (при меньших ЧСС и АД), чем появляется стенокардия. Опреде­ленную роль в возникновении безболевой ишемии, вероятно, играет динамиче­ская обструкция (спазм коронарной артерии). При многих формах ИБС, по дан­ным холтеровского мониторинга ЭКГ, преходящая ишемия миокарда в большин­стве случаев протекает бессипмтомно. Клинические проявления: так как безболевую ишемию часто выявляют при проведении нагрузочной пробы или ЭКГ, первым проявлением её могут быть дисфункция ЛЖ, аритмии или внезапная смерть. Безболевая ишемия чаще возникает по утрам. Eй особенно подвержены пожилые и больные сахарным диабе­том. По меньшей мере 15% ИМ с патологическим зубцом Q протекают бессим­птомно (преимущественно у женщин, пожилых и больных сахарным диабетом). Прогноз: безболевая ишемия - плохой прогностический признак независимо от того, есть стенокардия или нет. В какой мере лечение улучшает прогноз, пока не­ясно. Проводят нагрузочную пробу для подтверждения диагноза и определения рис­ка и назначают аспирин. Устранение провоцирующих факторов, коррекция факторов риска ИБС. Режим двигательной активности такой же, как при стенокардии напряжения. Показаны нитраты в сочетании с антагонистами кальция и/или β-адреноблокато­рами; эффективность терапии оценивают с помощью нагрузочной пробы или хол­теровского мониторинга ЭКГ. Возникновение ишемии (в том числе безболевой) на фоне терапии при неста­бильной стенокардии или после ИМ - плохой прогностический признак. В подобных случаях показана экстренная КАГ с последующей БКА или КШ.

 

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду, 1999.

 

Класс IНедавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. Больные с недавним началом < 2 месяцев) стенокардии напряжения, с тяжелыми и частыми (3 и > в сутки) ангинозными приступами или прогрессированием стенокардии (приступы стали чаще, продолжительнее и возникают при меньшей нагрузке). В покое стенокардии нет.

Класс II Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего месяца, но не за последние 4в ч.

Класс IIIСтенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколькнми приступами в покое на протяжении последних 48 часов.

Класс А Вторичная нестабильная стенокардия. Больные с нестабильной стенокардией вслсдствие определенной некоронарной причины (анемия, лихорадка, инфекции, гипотония, тахиаритмия, эмоциональный стресс, тиреотоксикоз или гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью).

Класс В Первичная нестабильная стенокардия. Больные с нестабильной стенокардией если исключены внекоронарные причины усиления ишемии миокарда.

Класс С Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла в первые 2 недели после документированного ИМ.

«ОГЛУШЕННЫЙ» МИОКАРД

Общие сведения

Определение: преходящее нарушение локальной сократимости ЛЖ после прекращения действия ишемии.

Патогенез: после восстановления перфузии часть миокардиальных клеток находится в состоянии «механической оглушенности» - сократительная их функция нарушена, но сами клетки не повреждены. Устранение ишемии (клеточной гипоксии) нормализует обменные процессы, но сократительная способность клеток остается нарушенной на протяжении нескольких дней и даже недель.

Диагностика: говорить об оглушенном миокарде можно только ретроспективно - нужны подтверждения того, что в течение некоторого времени после устранения ишемии локальная сократимость миокарда была снижена, а затем нормализовалась. Можно предположить наличие оглушенного миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронно­эмиссионной томографии) и нормальной перфузией, но сниженной сократимостью. Оглушенный миокард реагирует на введение катехоламинов: для предварительной диагностики исследуют сократимость ЛЖ во время инфузии добутамина.

Лечение

Восстановление перфузии с последующим наблюдением

«УСНУВШИЙ» МИОКАРД

Общие сведения.

Определение: нарушение локальной сократимости ЛЖ без сведения иных проявлений ишемии, возникающее под действием выраженного и продолжительного снижения перфузии.

Патогенез: уменьшение перфузии ведет к «перенастройке» регуляции сократимости, при которой устанавливается неустойчивое равновесие между перфузией и сократимостью без возникновения ишемии. Дальнейшее снижение перфузии или повышение потребности миокарда в кислороде приводит к ишемии.

Диагностика: говорить об уснувшем миокарде можно только ретроспективно - после того, как в результате восстановления перфузии восстановится сократимость. Можно предположить наличие уснувшего миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронно-эмиссионной томографии), но сниженной сократимостью и перфузией.

Лечение.