Дифференцированная терапия бронхиальной астмы

	Лечение
Тяжелая персистирующая БА
Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая нагрузка Эмоциональное напряжение Изменение t^oсреды Химические реагенты провоцируют приступы удушья БА ФЖЛ или ПСВ менее 60% от должных величин, их суточные колебания более 30%	Длительные курсы кортикостероидов перорально и ингаляционно Пролонгированные бронходилататоры
Средней тяжести персистирующая БА
Ежедневные приступы нарушающие активность и сон Ночные приступы чаще 1 раза в неделю Ежедневная потребность в приеме бета- 2-агонистов короткого действия ФЖЛ или ПСВ от 60 до 80% от должной величины, их суточные колебания более 30%	Ингаляционные кортикостероиды, можно в сочетании с другими противовоспалитель ными средствами Бронходилататоры длительного действия
Легкая персистирующая БА
Симптомы реже 1 раза в день Обострения нарушают сон и активность Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ФЖЛ и пев более 80% от должных величин, их суточные колебания 20-30%	Противоаллергические препараты Противовоспалительные препараты Возможно добавление бронходила-таторов длительного действия
Интерниттирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие - от часов до нескольких дней - обострения Ночные симптомы 2 раза в месяц и реже Между обострениями - нет симптомов ФЖЛ или пев более 80%, суточные колебания менее 20%	Ингаляционные бета- 2-агонисты По необходимости при обострении возможно использование ГКГ внутрь

 

ФАЗЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1. ОБОСТРЕНИЕ

2. НЕСТАБИЛЬНОЙ РЕМИССИИ

3. РЕМИССИИ

4. СТАБИЛЬНОЙ РЕМИССИИ (>2 лет)

1. Суточная вариа6ельность <20%

ЗЕЛЕНАЯ ЗОНА

2. Суточная вариа6ельность 20-30%

ЖЕЛТАЯ ЗОНА

3. Суточная вариа6ельность >30%

СРОЧНОЕ ВРАЧЕБНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Аллергия -это специфическая повышенная вторичная иммунная реакция на аллерген, которая сопровождается повреждением тканей. Специфичность аллергической реакции зависит от наличия в организме IgЕ (реже - G) и сенсибилизированных к аллергену Т-лимфоцитов

Реагиновый тип аллергической реакции

Иммунологи-ческая стадия	Патохимическая стадия	Патофизиологическая стадия	Клиника
	Ранняя фаза   Гистамин МРС-А (лейкотриены) эуф. ИЛ5 ТАФ     нейтрофил НХФ   ИЛ-4,6,8 ПАФ	Поздняя фаза     Основной белок, ПГ, ЛТ   Тромбоксан А Арилсульфатаза В Фосфолипаза Д ВИГ Гистамин Ферменты гранул ПГ	спазм гладкой мускулатуры Увеличение секреции бронх. слизи отек	АШ   БА ринит     ОТ. Квинке Крапивница и др.

 

Аллергическая реакция замедленного типа

Иммунологическая стадия	Патохимическая стадия	Патофизиоло-гическая стадия	Клиника
Прямое токсическое действие Тлц на клетки, пораженные вирусом		Продукты деградации клеток мишеней	Воспалительная реакция продуктивного типа Разрушение клеток Хемотаксис лейкоцитов, макрофагов, образование гранулем Стимуляция пролиферации лимфоцитов противовирусное действие формирует кожную реакцию	Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма и другие инфекционно-аллергические болезни лекарственная аллергия аллергический дерматит реакция на трансплантат
Медиаторы ПЧЗГ Лимфотоксин Хемотоксический фактор   Митогенный фактор   Гамма-интерферон Кожно - реактивный фактор
Клетка-эффектор(сен-сибилизиро-ванный Т лц)
Лимфокин синтезирующий путь повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧ3Т)

МЕДИАТОРЫ ТУЧНЫХ КЛЕТОК

Медиатор	Действие медиатора
Существующие:
Гистамин Факторы хемотаксиса Триптаза	сокращение гладкой мускулатуры приток эозинофилов, нейтрофилов образование брадикинина, разрушение ВИП
Новообразованные медиаторы:
Супероксид Лейкотриены С4, Д4, Е4   Простагландин Д2 Простагландин Е2 Тромбоксан Брадикинин ФАТ Цитокины ИЛ-3 ИЛ-4	Цитотоксичность сокращение гладкой мускулатуры, отек слизистой, секреция слизи сокращение гладкой мускулатуры отек слизистой сокращение гладкой мускулатуры отек слизистой, сокращение гладкой мускулатуры бронхоконстрикция (?)   стимуляция, созревание эозинофилов
Существующие:
Главный основной белок Катионный белок Нейротоксин Пероксидаза	цитотоксичность, повреждение эндотелия цитотоксичность, нейротоксичность неизвестно неизвестно
Новообразованные:
ФАТ ЛТ В4 ЛТ С4 15-гидроксиэйнозотетраеновая кислота	бронхоконстрикция (?) воспаление,хемотаксис сокращение гладкой мускулатуры, отек, секреция слизи   активация тучных клеток

 

Механизмы обструкции бронхов

 

БАВ: гистамин, продукты арахидоновой кислоты (ПГ-бронхоконстрикторы; лейкотриены – ЛТС4 и ЛДТ4 – в 1000 раз активнее гистамина, ЛТЕ4 – субстанция анафилаксии) индукция ФАТ (воспаление и аллергия) индукция свободных радикалов; активация трансмембранного тока Са 2+; катализация процессов, тучных тканевых клеток

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (Natioпal Asthтa Edиcatioп Program Expert Рапеl Report. PиbIicatioп №91-3042 А, 1991)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ ЭКЗОГЕННОЙ И ЭНДОГЕННОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Признак	Экзогенная БА	Эндогенная БА
Аллергия в семье	часто	редко (кроме БА)
Атопический личный анамнез	часто	редко
Связь приступа с язвенным аллергеном	часто	отсутствует
Начало заболевания	в детстве	старше 30 лет
Особенности приступа	острое начало, малая длительность	постепенное начало, большая длительность
Патология носа, пазух	есть - аллергической природы	есть - инфекционной природы
Бронхит инфекционной природы	отсутствует	есть
Эозинофилия крови	присутствует	отсутствует
Специфические JgE	присутствуют	отсутствуют
Кожные тесты с небактериальными аллергенами	положительные	отрицательные
Β-агонисты Метилксантины	очень эффективны	умеренно эффективны
Прогноз	часто благоприятный	часто неблагоприятный

БА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПЕРИОДИЧЕСКИ ВОЗНИКАЮЩИМИ ОДНИМ ИЛИ НЕСКОЛЬКИМИ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ СИМПТОМОВ:

• дистантные свистящие хрипы в груди и/или,

• одышка (удушье) в утренние часы и/или,

• приступообразный кашель в сочетании по крайней мере с одним из объективных признаков:

1. обратимая бронхиальная обструкция (увеличение ПСВ на 60 л/мин и более или ОФВ1 на 9% и более после ингаляции двойной дозы β-агонистов короткого действия);

2. вариабельность (спонтанная изменчивость) ПСВ в течение суток более 15% (у больных, не получавших на момент обследования противовоспалительной и/или бронхолитической терапии).

ХОБ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ:

• хронический кашель и/или,

• хроническая гиперпродукция мокроты и/или,

• одышка при физической нагрузке в сочетании с объективно подтверждаемой бронхиальной обструкцией (по крайней мере 3 раза в течение года):

1. снижение ОФВ1 у мужчин на 840 мл и более и у женщин на 620 мл и более по сравнению с должными величинами;

2. необратимость/частичная обратимость бронхиальной обструкции;

3. увеличение ОФВ1 <9% после ингаляции β-агонистов.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОИ АСТМЫ