Генерализованная септическая инфекция

Сепсис – патологическое состояние, характеризующееся токсемией микробного или тканевого происхождения, постоянным или периодическим поступлением в ток крови микробов из очага инфекции (септический очаг) и образованием в ряде случаев гнойных метастазов. Вызывается преимущественно золотистым стафилококком, грамм-отрицательной микробной флорой, реже – анаэробами и стрептококком. Причем характер инфекции оказывает существенное влияние на характер заболевания. Так, при стафилококковой инфекции в большинстве случаев наблюдается повышение температуры тела, озноб, а при грамм-отрицательной – на первый план выступает снижение АД, падение температуры тела, снижение диуреза и т.п.

Различают две основные формы сепсиса:

· Без метастазов (септицемия)

· С метастазами (септикопиемия)

В зависимости от особенностей течения сепсиса выделяют различные варианты его течения: токсический и сосудистый при септицемии, кардиальный или эндокардиальный, перитониальный, тромбофлебический и пульмональный при септикопиемии. Практически редко приходится наблюдать один из перечисленных вариантов в чистом виде, чаще всего их выделение производится на основе преобладающих симптомов.

 

Септицемия - является более бурной и быстро растущей формой сепсиса, которая развивается на 1-3 сутки после родов, начинается ознобом и повышением температуры тела до 40-41 С. Лихорадка чаще всего постоянного типа с повторными приступами озноба. Пульс частый, неправильный. Общее состояние тяжелое. Кожа приобретает сероватый оттенок с мелкими кровоизлияниями, обусловленными эмболией капилляров микробами. Причем, чем чаще наблюдается озноб, тем хуже прогноз сепсиса. Уже в первые дни отмечается сухость языка с налетом на нем. При резкой интоксикации появляется парез сфинктеров с недержанием мочи и непроизвольной дефекацией. Нередко возникает раздражение мозговых оболочек.

Диагноз сепсиса без метастазов может быть уверенно поставлен только при повторной бактериемии. Септицемия может закончиться выздоровлением, смертью или перейти в септикопиемию. Длительность заболевания до 1,5-2 недель. При молниеносной форме смерть наступает в течение нескольких дней.

Септикопиемия – характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, и прежде всего, в легких. Септикопиемия чаще всего развивается как последующий этап септицемии. Заболевание развивается на 10-17 день после родов. При этой форме сепсиса обнаружить бактерии в крови труднее, чем при септицемии. Частота образования метастазов в легких объясняется тем, что они являются фильтром на пути продвижения инфекции. При лимфогенном распространении микробы, продвигаясь из септического очага в половые органы, через грудной проток попадают в венозный ток крови, направляются в правое сердце и легкие. При гематогенном распространении инфекции очагом почти всегда является гнойный тромбофлебит, который чаще развивается в отводящих путях матки – венах с одной, реже с обеих, стороны. Из этого очага микробы, нередко с частицами тромбов,по венозным сосудам поступают в нижнюю полую вену и правое сердце, а оттуда заносятся в легкие. Бактерии или задерживаются легочным фильтром, или, минуя его, поступают в левое сердце и большой круг кровообращения. Особое значение в отношении метастазирования по большому кругу имеют вторичные очаги в легких, печени и эндокарде левого сердца, развившиеся в результате метастазов в эти органы.

При септикопиемии температура тела часто имеет ремитирующий или интермитирующий характер с ознобами. Язык сухой. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево. В результате распада микробов и тканей развивается прогрессирующая анемия, возникает желтуха. Селезенка увеличивается (септическая селезенка). Диурез снижен, отмечается бактериурия, в моче – белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Эти изменения обусловлены дистрофическими процессами и метастазами в почки.

В зависимости от тяжести заболевания и особенностей генерализации инфекции выделяют несколько вариантов сепсиса с метастазами. Наиболее часто наблюдается сепсис, в основе которого лежит гнойный тромбофлебит. Сравнительно простой формой его является сепсис с метастазами только в легкие. При этой форме наблюдаются инфаркты, в дальнейшем могут развиться абсцессы легких, гнойные плевриты и т.п. Тяжелой формой септикопиемии является тромбофлебитическтй вариант с образованием метастазов по большому кругу кровообращения, чаще всего поражаются почки, сравнительно часто метастазы возникают в миокарде, печени, селезенке, головном мозге, редко в околопочечной клетчатке, в крупных суставах, мышцах и т.п.

Наиболее тяжелой формой сепсиса является эндокардиальный вариант – септический эндокардит, отличающийся высокой летальностью. Важная роль в поражении эндокарда принадлежит сенсебилизации, которая может развиться в процессе послеродовой инфекции, особенно при затяжном ее течении.

При септическом эндокардите, как правило, поражаются клапаны и, редко, пристеночный эндокард. Клапаны подвергаются некрозу и изъявлению, на их поверхности образуются тромботические массы с большим количеством микробов, отрываются и служат источником эмболии в различные органы и ткани. Чаще всего встречается эндокардит левого сердца, в основном на фоне ревматического порока. Правое сердце преимущественно поражается первично. При эндокардиальном варианте клиническая картина в значительной мере зависит от бактериемии и эмболии. Симптомы со стороны сердца малохарактерны.

Клиническая картина перитонеального сепсиса имеет ряд особенностей. Болезненность в большинстве случаев не отмечается. Тошнота и икота часто отсутствуют, иногда нет вздутия живота, нередко имеются профузные септические поносы. При перитонеальном сепсисе метастазы в первую очередь могут быть в легкие.

Прогностически плохими признаками при сепсисе являются внезапное учащение пульса и одновременное снижение температуры, падение количества лейкоцитов в крови.

 

Хрониосепсис. Если причина возникновения, клиника и течение сепсиса после родов изучены достаточно глубоко, то вопрос о латентном течении сепсиса (хрониосепсис) практически не получил освещения в литературе. Больные с этой тяжелой и длительно протекающей формой заболевания встречаются относительно часто. Обычно у них после родов отмечаются инфекционные заболевания: метроэндометрит, мастит, с проведенной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. После выписки больные жалуются на субфебрилитет, слабость, потливость, головную боль, без каких-либо патогномоничных симптомов. Правильная постановка диагноза возможна только на осн.овании бактериологического обследования. Причем на фоне применения лекарственных средств выделение возбудителя затруднено и требуется дополнительное обследование.

 

Лечение сепсиса

Сепсис – это тяжелый патологический процесс, в который вовлечены различные органы и ткани. Поэтому лечение сепсиса заключается в борьбе с инфекцией и интоксикацией, активизации защитных сил организма, нормализации нарушенных функций организма отдельных органов и систем.

При постановке диагноза сепсиса должен решаться вопрос о необходимости оперативного вмешательства, т.к. если имеется гнойник, оптимальным является его одномоментное опорожнение с созданием условий для постоянного оттока из полости гнойника и обработки полости дезинфирующими растворами.

Одной из патогенетического воздействия при послеродовой инфекции является антибактериальная терапия, причем для назначения адекватного лечения желательно иметь сведения о возбудителе заболевания. Для этого у всех больных сепсисом проводится посев крови, гноя, мочи, содержимого матки и молока. В ходе лечения могут происходить изменения характера возбудителей и их патогенных свойств. Поэтому посевы надо повторять не реже одного раза в 7-10 дней. В настоящее время среди возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний чрезвычайно высок процент устойчивых к некоторым антибиотикам, особенно к пенициллиновому ряду. Следовательно, эти антибиотики не могут считаться препаратами первого ряда. Выбор антибиотика для начальной терапии осуществляется на основе данных о наиболее часто высеваемых возбудителях в данной популяции на протяжении последнего времени. Принципы их назначения следующие:

· Учет чувствительности возбудителей инфекционного процесса;

· Создание в очаге инфекции необходимой концентрации препарата, эффективно подавляющей рост и размножение микроорганизмов;

· Минимальная токсичность для пациентки;

· Учет влияния на ребенка при грудном вскармливании.

Учитывая спектр высеваемых из полости матки микроорганизмов, чаще используются цефалоспориновые антибиотики 2-3 поколения, обладающих широким спектром антибактериальной активности, который включает стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, протей, синегнойную палочку, а также бактероидов и анаэробных коков: цефазолин, кефзол, цефуроксим, назначение которых дополняется введением метронидазола, реже клиндомицина, для обеспечения антианаэробной активности.

Лечение антибиотиками начинается после забора материала из полости матки и венозной крови пациентки для культурологического исследования. Начальная противомикробная терапия включает внутривенный путь введения, в дальнейшем в зависимости от тяжести процесса антибиотик вводится внутримышечно.

Отсутствие положительного клинического эффекта от лечения в пределах 48-72 часов расценивается как проявление резистентности возбудителей к выбранному антимикробному курсу. Поэтому антибактериальное лечение корректируется в соответствии с результатами бактериологических исследований. Продолжительность антибактериальной терапии определяется индивидуально с продолжением в течение 24-48 часов после нормализации клиники.

Важную роль в достижении положительного эффекта играют такие компоненты общего лечения, как дезинтоксикационная терапия,, восстановление нормального водно-электролитного и белкового баланса, иммунокоррекция, нормализация микроциркуляции и обменных процессов.

Больные сепсисом, как правило, в ходе заболевания теряют большое количество жидкости. Жидкость теряется при гипервентиляции легких, обильном потении, жидком стуле. Для восполнения этих потерь необходимо переливание раствором из расчета 40 мл\кг веса. С этой целью используют физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, крахмал. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза.

При сепсисе происходит значительная потеря калия и возникает необходимость дополнительного его введения, как правило, в виде поляризующей смеси.

Для пациенток с гнойно-септическими послеродовыми осложнениями характерными являются выраженные процессы катаболизма белков. В связи с этим большое значение в восстановлении обменных процессов, обеспечении транспортной и защитной функции крови, ликвидации микрососудистых нарушений имеет восстановление белковых потерь. С этой целью показано введение белковых препаратов: свежезамороженной плазмы, альбумина. Введение белковых препаратов и раствора калия способствует коррекции тканевого ацидоза.

Учитывая развитие при гнойно-септических осложнениях реологических и коагуляционных нарушений, которые нередко выражаются в развитии ДВС-синдрома, большое значение имеет систематическое применение дезагрегантов: курантил, трентал, в тяжелых случаях – гепаринотерапия. Существенную роль в течение воспалительного процесса играют протеолитические ферменты с их способностью вызывать повреждение тканей, чем обусловлена необходимость назначения ингибиторов протеаз, которые еще и потенцируют действие антибиотиков (трасилол или контрикал).

С целью нормализации глюкокортикоидной функции коры надпочечников на фоне стресса, вызванного сепсисом, применяют глюкокортикоиды. Они не только способствуют улучшению гемодинамики, но и оказывают положительное влияние на многие патогенетические звенья септического процесса: улучшают микроциркуляцию, предупреждают нарастание агрегации тромбоцитов, уменьшают выраженность ДВС-синдрома, ослабляют действие эндотоксинов, повышают толерантность клеток к гипоксии, способствуют стабилизации мембран. Отсутствие эффекта на введение больших доз глюкокортикоидов свидетельствует о далеко зашедших необратимых изменениях в жизненно важных органах, и являются прогностически плохим признаком.

Наличие инфекционного процесса и применение антибиотиков обычно приводят к снижению содержания витаминов, что является основанием для дополнительного их введения (аскорбиновая кислота, витамины группы В).

Важную роль в обеспечении эффективности лечения играет проведение плазмофереза, особенно высокая эффективность при его применении в течение первых 12 часов с момента появления признаков генерализации процесса.

В связи с определяющим значением патологических изменений в очаге поражения для исхода заболевания основным компонентом лечения должно являться активное, в том числе хирургическое, воздействие на очаг поражения в матке.

 

Некоторые особенности имеет лечение септического шока и хрониосепсиса. При септическом шоке, сопровождающемся резким снижением артериального давления, количество вводимых глюкокортикоидов увеличивают в 2 раза. Учитывая наличие олигурии или анурии при септическом шоке, количество вводимой жидкости следует ограничить из-за опасности развития отека легких. Рекомендуется вводить жидкость в количестве, превышающем суточный диурез на 1 литр. Применяют свежезамороженную плазму, альбумин, при наличие анемии – кровь. Введение дезинтоксикационных растворов в начале заболевания при наличии анурии не эффективно, так как продукты распада не выделяются.

Антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной, времени на идентификацию возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам нет, поэтому лечение начинается с введения антибиотиков широкого спектра действия в дозировках, значительно превышающих терапевтические.

Учитывая широкую распространенность анаэробной инфекции, в комплекс антибактериальных средств следует включать препараты метронидазола.

Как известно, борьба с инфекцией включает удаление очага инфекции. Опыт акушерской практики показывает, что подход к удалению очага инфекции должен быть индивидуален. При хорионамнионите роды необходимо закончить как можно быстрее: в зависимости от акушерской ситуации применяют родостимуляцию, акушерские щипцы, извлечение плода за ножку, плодоразрушающие операции. При наличие показаний, ручное удаление последа или его частей необходимо осуществлять весьма бережно.

Наиболее радикальным способом борьбы с очагом инфекции является удаление матки. Для получения эффекта хирургическое вмешательство должно осуществляется своевременно. К операции следует прибегать при безуспешности интенсивной консервативной терапии, проводимой в течение 4-6 часов. Основным отличием септического шока является скорость развития глубоких и необратимых изменений в жизненно важных органах, поэтому фактор времени при лечении этих больных приобретает решающее значение. Операция выбора является экстирпация матки с удалением маточных труб, дренирование параметрия и брюшной полости.

В комплекс терапевтических мероприятий при септическом шоке должны входить средства, предупреждающие развитие ОПН. Профилактике ОПН служит быстрое и достаточное восполнение ОЦК с включением в состав инфузионных средств реологически активных жидкостей (реополиглюкин, гемодез) с последующим введением эуфиллина и лазикса.

Синдром ДВС является важным звеном в патогенезе септического шока, поэтому профилактика, связанных с ним кровотечений, в том числе маточных, состоит в своевременном и адекватном лечении шока. Применение гепарина, который повышает устойчивость тканей к гипоксии и действию бактериальных токсинов, должно проводиться с учетом стадии ДВС-синдрома.

Лечение поздней стадии септического шока с проявлением геморрагического синдрома требует дифференцированного подхода. При сепсисе организм больной, даже после санации очага инфекции, испытывает тяжелейшую двойную поломку гемостаза: повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах и последующее истощение механизмов гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями. В зависимости от показателей коагулограммы проводится заместительная терапия (свежезамороженная плазма, препараты, содержащие факторы свертывания крови), вводятся антифибринолитические препараты (контрикал, гордокс).

Критериями эффективности комплексной терапии септического шока являются: улучшение сознания, исчезновение цианоза, уменьшение тахикардии и одышки, нормализация ЦВД и АД, повышение темпа мочеотделения, ликвидация тромбоцитопении. В зависимости от тяжести септического шока, нормализация происходит в течение нескольких часов или нескольких суток. Однако, выведение больной из состояния шока не является причиной для окончания терапии гнойно-септического заболевания, которое явилось причиной развития шока. Лечение должно продолжаться до полной ликвидации гнойно-септического процесса.

Если причины возникновения, клиника и течение сепсиса после родов изучены достаточно глубоко, то вопрос о латентном течении сепсиса практически не получил освещения в литературе. Больные с этой тяжелой и длительно протекающей формой заболевания встречаются относительно редко.