Второго этапа послеродовой инфкции

Послеродовый метрит (в отдельную форму выделяется не всеми авторами) – под которым понимают более глубокое поражение мышечного слоя матки, чем при эндометрите. Поражение матки распространяется по лимфатическим щелям и сосудам вглубь мышечной стенки.

Метрит развивается или одновременно с эндометритом, или является его продолжением не раньше 7-го дня после родов. Общее состояние нарушается в значительной степени. Матка плохо сокращается плохо. При влагалищном исследовании шейка матки пропускает палец даже на 9-й день после родов. При пальпации матка болезненная. Лохи выделяются с примесью большого количества гноя, часто с запахом.

Продолжительность заболевания 3-4- недели.

Лечение проводится по тем же принципам, что и лечение тяжелой формы эндометрита.

 

Послеродовый параметрит – воспалительный процесс околоматочной клетчатки, возникает при лимфогенном распространении инфекции чаще всего из разрывов шейки матки верхней трети влагалища, реже через стенку матки, преимущественно через плацентарную площадку, особенно при ее локализации в нижнем сегменте матки. В воспалительный процесс может быть вовлечена часть околоматочной клетчатки с одной или с двух сторон, или вся околоматочная клетчатка. В начальных стадиях заболевания определяется плотная инфильтрация параметрия. Воспалительный инфильтрат быстро распространяется по тазовой клетчатке и достигает костей малого таза и пазовой связки.

Параметрит начинается на 9-11 день после родов ознобов и повышением температуры до 39-40 С. Общее состояние родильницы ухудшается незначительно. Если воспалительный процесс не захватывает нервные стволы, то больные жалуются обычно на незначительные боли внизу живота. При вовлечении в процесс нервных стволов появляются боли в нижних конечностях. При локализации воспалительного инфильтрата кзади от матки могут возникнуть симптомы частичной механической непроходимости кишечника, а при локализации кпереди от матки – отмечается уменьшение объема мочевого пузыря, болезненное мочеиспускание и императивные позывы.

При влагалищном исследовании вначале заболевания пальпируется пастозность в области воспаления. Спустя 2-3 дня. Инфильтрат приобретает тестоватую консистенцию, а затем, плотную. Инфильтрат умеренно болезненный, неподвижный. Боковой свод уплощен. Матки отдельно от инфильтрата не определяется, при одностороннем инфильтрате – смещена в противоположную сторону, при двустороннем – кпереди и кверху.

Исходом заболевания чаще всего является постепенное рассасывание инфильтрата и только в отдельных случаях возникает его нагноение. Температура становится ремитирующей, появляются ознобы. Если образовавшийся абсцесс не будет вскрыт хирургическим путем, гной прокладывает себе путь над пупартовой связкой через седалищное отверстие на ягодицу, под пупартовой связкой – на бедро или в околопочечную область. Абсцесс может также вскрыться в мочевой пузырь или прямую кишку.

Различают параметрит как отдельную форму заболевания – первичный параметрит, и как реактивное воспаление клетчатки при тромбофлебитах, аднекситах – вторичный параметрит. Инфильтраты при вторичных параметритах, как правило, имеют небольшие размеры.

В настоящее время при применении антибиотиков первичные параметриты встречаются редко и обычно протекают легко. Однако при лечении антибиотиками не исключено развитие нагноения, причем клиническая картина его может быть стерта. В ходе лечения, особенно при высокой температуре тела и болях, постоянно проводят контроль путем влагалищных исследований. При выбухании и размягчении заднего свода рекомендуется его пункция. При получении гноя в полость абсцесса вводят дренажную трубку для создания постоянного оттока. Полость абсцесса можно промывать дезинфицирующими растворами.

При улучшении общего состояния больной и стихании воспалительного процесса рекомендуется местное физиотерапевтическое лечение.

 

Воспаление придатков матки. К возникновению воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках чаще всего приводит распространение возбудителя гонореи или других гноеродных бактерий. Чаще возбудитель попадает в трубы из полости матки, реже по лимфатическим путям из шейки матки.

Различают сальпингит, гидросальпинкс и пиосальпинкс. При проникновении бактерий в мышечный слой трубы, образующийся в трубе выпот не изливается в брюшную полость, т.к. фимбрии брюшного конца трубы склеиваются между собой и закрывают ее просвет. Выпот растягивает маточную трубу, увеличивает ее объем м вызывает болезненность. Маточная труба может быть заполнена серозной жидкостью – гидросальпинкс или гноем – пиосальпинкс.

При вовлечении в воспалительный процесс яичника – аднексит, они увеличиваются и становятся болезненными. Воспаление придатков начинается чаще всего на 7-10 день после родов с появления болезненности и чувства тяжести на пораженной стороне. Температура тела субфебрильная или несколько выше. Течение воспалительного процесса зависит от характера инфекции, обширности процесса и образования гноя. Следует учитывать, что при пиосальпинксе, вследствие его перфорации, возможно развитие перитонита.

Лечение воспаления придатков матки должно быть комплексным с применением антибиотикотерапии. При подозрении на пиосальпинкс или перитонит показано оперативное лечение. При затихании воспалительного процесса рекомендуется физиотерапия. Проводить ее нужно активно, с учетом опасности развития вторичного бесплодия.

 

Послеродовый пельвиоперитонит – это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Пельвиоперитонит сравнительно редко бывает проявлением септической инфекции. Он более характерен для гонореи. Воспаление тазовой брюшины может развиться при распространении инфекции лимфогенным путем через стенку матки, широкую связку, интраканаликулярным путем (чаще при гонорее), в результате инфицирования брюшины при повреждении матки, влагалища, прорывы гнойных образований придатков в полость таза.

Острая стадия заболевания характеризуется образованием серозного и серозно-фибринозного выпота, на 3-4 день он становиться гнойным, фибринозные наложения, образующиеся на границе воспаления, спаивают сальник и петли кишечника с тазовыми органами, ограничивая гнойный очаг.

При общесептической инфекции пельвиоперитонит развивается в течение первой недели после родов, при гонорейной – позднее.

При пельвиоперитоните преобладают местные симптомы. Начало заболевания напоминает картину разлитого перитонита: высокая температура, нередко озноб, резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, вздутие и напряжение живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при аускультации отмечаются звонкие и четкие перистальтические шумы. Спустя 1-2 суток общее состояние улучшается, вздутие живота ограничивается нижней его половиной, на передней стенке живота на границе между здоровой и воспаленной частями брюшной полости определяется поперечная борозда. При влагалищном исследовании в первые дни заболевания отмечается только резистентность и болезненность заднего свода, в последующие дни позади матки определяется выпот, выпячивающий в виде купола задний свод и имеющий сначала тестоватую, затем плотно-эластическую консистенцию. Выпот смещает матку кпереди и кверху.

Течение пельвиоперитонита различное. В одних случаях высокая температура постепенно снижается, выпот постепенно рассасывается, в других – нередко в конце первой недели температура становится ремитирующей, появляются признаки нагноительного процесса.

Пельвиоперитонит длится 1-2 месяца.

Лечение пельвиоперитонита состоит в назначении антибиотиков широкого спектра, инфузионной и десенсебилизирующей терапии. При нагноении экссудата производят кольпотомию.

 

Послеродовый тромбофлебит. После родов имеется ряд предпосылок к тромбозу: повышение свертываемости крови во время родов, развитие после опорожнения матки застойных явлений в обширной сосудистой сети в тазу, образовавшейся при беременности, замедление в первые дни после родов тока крови в венах ног, вследствие пребывания в постели.

Опасность тромбоза возрастает при сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирении, анемии, варикозном расширении вен нижних конечностей, позднем гестозе, после затяжных и оперативных родов.

Механизм возникновения тромбофлебита различен. В одних случаях ему предшествует асептический тромбоз. Бактерии, поступившие в кровь из существующего в организме очага, оседают на тромбе и инфицируют его, а с тромба инфекция распространяется на стенку сосуда. Иногда сначала инфицируется стенка вены, а затем образуется тромб. Инфекция может перейти на вену с окружающих тканей по лимфатическим щелям, или сначала развивается перифлебит, а вслед за ним – эндофлебит.

Симптомы в начальной стадии заболевания нередко мало выражены, поэтому большого внимания заслуживают его предвестники: длительный субфебрилитет, лабильность пульса, боли в икрах, по ходу вен.

Для диагностики тромбофлебита применяют исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Послеродовые тромбофлебиты делятся на тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен.

Поверхностные тромбофлебиты развиваются при наличии варикозно расширенных подкожных вен. При небольшом учащении пульса и субфебрилитете затромбированная подкожная вена прощупывается под кожей в виде болезненного плотного тяжа, ткань вокруг вены гиперемирована. Если не происходит нагноение тромба, через 1-2 недели процесс заканчивается.

Тромбофлебиты глубоких вен делятся на метротромбофлебиты, тромбофлебиты тазовых вен и тромбофлебиты нижних конечностей (подвдошно-бедренные, бедренные, глубоких вен голени).

Если при начавшемся эндометрите процесс не заканчивается через 7-8 дней, температура тела остается высокой, матка плохо сокращается, кровянистые выделения не прекращаются – можно думать о метротромбофлебите. При нагноении тромбов возникает картина септикопиемии.

Тромбофлебит вен таза выявляется обычно не ранее, чем через 2 недели после родов. Матка плохо сокращается. Пораженные вены нередко прощупываются в основании широкой связки и на боковой стенке таза в виде плотных и извитых тяжей. Возможно возникновение вторичного параметрита.

Тромбофлебит тазовых вен часто переходит на бедренную вену, вызывая новый подъем температуры. Появляются боли по ходу сосудистого пучка. Спустя 1-2 дня появляется отек ноги вследствие нарушения проницаемости стенок сосудов. Температура кожи больной ноги на 1-2 С выше, чем здоровой, часто появляются парастезия больной ноги.

Продолжительность заболевания 5-7 недель. Развитие тромбофлебита вен на непораженной ноге развивается обычно через 10-12 дней и проявляется новым обострением заболевания.

Лечение тромбофлебита должно быть комплексным: постельный режим с приподнятым положением ног, бинтование ног эластичными бинтами, антибиотики широкого спектра действия, десенсебилизирующая терапия, спазмолитики и антикоагулянты под контролем свертывающей системы крови.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ