Особенности клинического течения ХОЗЛ у пожилых

В основе нарушений бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы:

 

1) воспалительное набухание слизистой бронхов,

 

2) скопление в просвете густого вязкого секрета,

 

3) сокращение гладких мышц,

4) утрата удерживающей просвет бронхов эластической тяги легочной ткани вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол.

Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции, а последний является необратимым компонентом, удельный вес которого в структуре механизмов бронхообструкции у пожилых наиболее высок. Деструкция эластической ткани легких составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях, особенно у пожилых больных, определить реальный вклад в развитие бронхиальной обструкции обратимого и необратимого компонентов практически невозможно. Поэтому термин «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема» часто объединяются в понятие хроническое обструктивное заболевание легких.

При объективном обследовании бронхиальную обструкцию можно заподозрить на основании следующих признаков:

 

• дыхание сквозь сомкнутые губы;

 

• участие в дыхании дополнительных мышц, например грудиноключичной;

 

• удлиненный выдох;

 

• свистящее дыхание при форсированном выдохе;

 

• свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании;

 

• набухание шейных вен на выдохе.

Основными проявлениями обострений ХОЗЛ являются кашель и одышка, однако диагностическая ценность этих признаков у больных пожилого и старческого возраста девальвируется, а правильная трактовка кашля и одышки нередко вызывает трудности. кашель может быть одним из проявлений рака легкого, левожелудочковой недостаточности у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, а также возникать на фоне лечения ингибиторами АПФ часто сопутствующей артериальной гипертонии. При сердечной недостаточности часто отмечается ночной кашель (требуется исключение бронхиальной астмы), возможно кровохарканье (исключить рак легкого, бронхоэктазы).

Наличие одышки у пожилых требует исключения разнообразных патологических состояний с учетом их частоты и специфики в этом возрасте. Основными причинами длительной одышки у пожилых наиболее часто являются:

 

1) дыхательная недостаточность (ХОЗЛ, рак легкого, плевральный выпот, асцит, ожирение);

 

2) сердечная недостаточность;

 

3) анемия (главным образом В12-дефицитная и железодефицитная);

 

5) психогенная одышка (гипервентиляционный синдром).

 

Критериями тяжелого обострения ХОЗЛ являются:

 

• наличие тяжелого фонового заболевания;

 

• повышение температуры тела выше 38,5°С;

 

• частота дыхания более 25 в минуту;

 

• частота сердечных сокращений более 110 в минуту;

 

• нарастание цианоза;

 

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

 

• заторможенность;

 

Одним из факторов обострения ХОЗЛ могут быть различные медикаментозные препараты, которые часто и длительно применяются у пожилых больных по поводу сопутствующих заболеваний (вынужденная полипрагмазия). Среди таких медикаментов следует иметь в виду препараты, ухудшающие бронхиальную проходимость (b-блокаторы, амиодарон), угнетающие мукоцилиарный клиренс (глюкокортикоиды, цитостатики, седативные), ухудшающие микроциркуляцию в сосудах легких (диуретики), нарушающие функцию дыхательной мускулатуры (глюкокортикоиды, миорелаксанты, транквилизаторы), угнетающие активность дыхательного центра (седативные, наркотические анальгетики).

Распространенность пневмоний (П) среди пожилых и стариков, тяжелое течение заболевания и высокая летальность делают диагностику и лечение П у данной категории пациентов одной из важных медико-социальных проблем в гериатрической практике. Умение своевременно диагностировать и назначать адекватное лечение П важно для врачей различных специальностей, курирующих поздновозрастной контингент, поскольку П у них часто ассоциируются с различными сопутствующими (фоновыми) заболеваниями и протекают в сложных переплетениях друг с другом. Нередко возникающая декомпенсация фоновых заболеваний значительно затрудняет диагностику П, усложняет лечение больного в целом и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Особенностями течения П у пожилых и стариков, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие:

- непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания;

- неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность);

- частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.);

- декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине;

- тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя (часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.

Важность ситуационной диагностики этиологического варианта П у пожилых и стариков обусловлена следующими факторами:

• необходимостью как можно более раннего (немедленного) начала антимикробной терапии с учетом тяжелого течения, быстрого прогрессирования легочного воспаления, развития декомпенсации сопутствующей патологии, частого неблагоприятного прогноза заболевания;

• частое отсутствие мокроты и трудности ее получения для исследования у больных позднего возраста (отсутствие кашлевого рефлекса, невозможность правильного сбора мокроты и т. д.);

• частое отсутствие (30 - 40%) в мокроте этиологически значимого возбудителя;

• трудности интерпретации выделенных из мокроты микроорганизмов (микробная колонизация респираторных слизистых, контаминация мокроты).

 

 

Причины неэффективности	Способы коррекции или предупреждения
Неправильный диагноз (отсутствие П) Неадекватный возбудителю выбор препарата
Недостаточное подавление микробной флоры (смешанная флора)
Недостаточная доза препарата, неадекватный путь введения
Наличие резистентных штаммов
Недостаточное проникновение препарата в легочную ткань
Тяжелая сопутствующая патология, неадекватная симптоматическая терапия
Наличие невыявленного осложнения(абсцесс, эмпиема)
Снижение активности антибиотика(взаимодействие с другими медикаментами, связывание с белками, низкая рН и др.)