Протокол исследования консервов

1. Вид консервов, завод-изготовитель (по этикетке на банке)

2. Расшифровка знаков

3. Внешний вид банки (наличие деформаций, ржавчины, бомбажа, его вид)

4. Заключение.

Дата_______________

Подпись _______________

 

ТЕМА: ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ, ИХ РАССЛЕДОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Цель занятия: Ознакомить студентов с классификацией, этиологией, клини­кой, профилактикой и принципами расследования пищевых отравлений.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА

1. Изучить материалы по расследованию пищевых отравлений

2.Проанализировать индивидуально выданные преподавателем ситуационные задачи и дать обоснованные письменные ответы на вопросы, поставленные в задачах.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Определение пищевых отравлений. Общие признаки пищевых отравлений.

2. Классификация пищевых отравлений.

3. Токсикоинфекция Этиология, клиника. Условия, необходимые для возникно­вения токсикоинфекции.

4. Профилактика токсикоинфекции.

5. Стафилококковый токсикоз, клиника, этиология и профилактика.

6. Ботулизм, клиника, эпидемиология, профилактика.

7. Микотокгикозы. Этиология, клиника и профилактика.

8. Отравления грибами. Клиника и профилактика.

9. Отравление продуктами животного и растительного происхождения. Их осо­бенности и профилактика.

10. Отравления примесямихимических веществ. Этиология, клиника и профи- лактика.

11. Расследование пищевых отравлений. (Порядок расследования, лабораторное исследование и др.).

Пищевые отравления - это острые (реже хронические) неконтагиозные заболевания, возникающие в результате употребления пищи, массивно обсемененной или содержащей токсичные для организма вещества микробной или немикробной природы.

Пищевые отравления характеризуются целым рядом общих признаков:

- как правило, острым, внезапным началом заболевания;

- одномоментностью начала заболевания у группы лиц;

- для большинства пищевых отравлений - острым коротким течением заболевания;

- связью заболевания с потреблением какого-либо одного пищевого продукта или блюда;

-территориальной ограниченностью заболевания, местом потребления или приобретения продукта;

- прекращением возникновения нового случая заболевания после изъятия винов­ного продукта;

- отсутствием передачи причинного фактора пищевого отравления от больного человека здоровому.

В основу классификации пищевых отравлений положены два принципа: этиологический и патогенетический.

По этиологическому принципу пищевые отравления делятся на 3 группы:

- микробные,

- немикробные,

- неустановленной этиологии.

Пищевые отравления микробной этиологиипо патогенетическому принципу делятся на 3 группы:

- токсикоинфекции,

- токсикозы (бактериальные и микотоксикозы),

- отравления смешанной этиологии.

Пищевые отравления немикробной этиологии делятся на 3 группы:

- отравления ядовитыми растениями и тканями животных;

- отравления растениями и тканями животных, ядовитыми при определенны условиях;

- отравления химическими веществами.

К пищевым отравлениям неустановленной этиологии относится гаффская (юксовская) болезнь.

Тактика врачей при расследовании пищевых отравлений определяется "Инструк­цией о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы при пищевых отравлени­ях", согласно которой при возникновении группового пищевого отравления или инфекционного заболевания создается бри­гада специалистов для расследования и купирования данной вспышки. В состав бригады, возглавляемой санитарным врачом Центра санитарно-эпидемиологического надзора (ЦСЭН) входят: врач отделения гигиены питания, эпидемиолог, врач-бактериолог, врачи лечебных учреждений и другие специалисты.

Несмотря на этиологическое многообразие пищевых отравлений, расследование случаев пищевых отравлений можно подразделить на ряд общих этапов.

I этап - подтверждение диагноза и выяснение характера пищевого отравления.

При установлении диагноза "пищевое отравление" лечебное учреждение должно срочно направить в ЦСЭН экстренное извещение.

По получении ЦСЭН экстренного извещения о пищевом отравлении врач по гигиене питания обязан установить связь с медицинским работником и учрежде­нием, оказавшим первую помощь пострадавшим, уточнить количество постра­давших, время и обстоятельства возникновения вспышки, опросить больных, ознакомиться с клиническими симптомами заболевания. Для выяснения эпиданамнеза при небольшом числе пострадавших проводится опрос всех больных, при массовом отравлении - опрос выборочный. При опросе пострадавших врач должен выяснить:

- чем и где питались пострадавшие в течение 2-х суток до начала заболевания;

- подозреваемый продукт и время, прошедшее от его употребления до первых признаков заболевания;

- симптомы заболевания, были ли аналогичные симптомы среди членов семьи или коллектива.Опрос следует проводить тщательно и результаты опроса заносить в специальные таблицы.

ТАБЛИЦА 38. Схема опроса для выяснения общего продукта при групповом

пищевом отравлении

№№ пп	Ф.И.О.	Наименование продукта и дата употребления
Продукт
котлета мясная	рыба в маринаде	творог со сметаной	блинчики с мясом	Дата	дата
дата	дата	дата	дата
1.		+	+
2.			+	+
3.			+
4.		+	+
5.		+	+
6.			+	+	+
7.			+
8.		+	+
9.			+		+
10.		-	+

Примечание: Результаты опроса отмечаются знаком (+), минус (-).

При опросе пострадавших об употребляемых ими продуктах необходимо отмечать объемы съеденного (всю порцию или только гарнир, или 2-3 ложки и т.д.). Эта таблица при правильном ее заполнении даст возможность установить наличие или отсутствие в питании пострадавших общего блюда или продукта. По этому принципу составляется таблица по клинике заболевания (таблица 39), которая даст возможность установить общие клинические симптомы и длитель­ность инкубационного периода заболевания.

Сравнивая симптомы заболевания, длительность инкубационного периода, пол­ученные при опросе пострадавших и просмотре историй болезней с клиникой пищевых отравлений бактериальной этиологии, вызванных различными возбу­дителями (таблица 40), можно сделать предварительный вывод о возможном возбудителе.

Таблица 39. Некоторые клинические симптомы при пищевых отравлениях бактериальной природы

 

Клинические симптомы	Саль-монел-лы	Шигел-лы	Энтеропа-тогенные серотипы гр. кишеч­ной палоч­ки	Бактерин рода Proteus	Патог. Галофи-лы	В. zereus	Коагула-зополо-жительн. стафила-кокк	Эн­теро­кокки	Ботули-ническая палочка	С1. Perfringes
1.Инкубационный период	6-24ч	3-5 дн	4-10 час	4-20ч	6-24ч	4-16 ч	4-18ч	8-24 час	2ч - неск. суток	8-23 час
2. Температура	высок. повыш.	высок. повыш.	высок. повыш.	высок. повыш.	Высок. Повыш.	норма редко субфеб	норма редко субфеб	норма	норма редко субфеб	норма
3.Озноб	+ +	+	+ -	- +	- +	-	+ -	-	-	-
4.Тошнота	+	+	+ -	+	+	+	+ +	+ -	+ -	- +
5.Рвота	+	+ +	+ -	+	+	- +	+ + +	-	+ -	- +
б.Боли в эпигастральной обл	+ -	+ -	+ -	+ -	+ +	++	+ -	+ -	- +	+
7. Боли в области живота	+ + +	+ + +	+ +	+ +	+ +	+ +	- +	+ +	-	+ + +
8. Жидкий стул	+ + +	+ + +	+ + +	+ + +	+ + +	+ +	- +	+ +	-	+ +
9. Стул с кровью	- +	+ + +	- +	- +	- +	+ -	-	-	-	-
10. Стул со слизью	- +	+ + +	+	- +	- +	-	-	-	-	+ -
11. Запор	-	-	-	-	-	-	-	-	+ +	-
12. Метеоризм	-	-	-	-	-	-	-	-	+ -	+ +
13.0бщ. слабость,головокр.	+ + +	+ +	+ +	+ -	+	+ -	+	+ -	+ + +	+ -
14. Головная боль	+ + +	+ + +	+ -	- +	- +	-	+	+ -	- +	- +
15-Расстройство зрения, ди-плопия.птоз.мидриаз и др	-	-	-	-	-	-	-	-	+ + +	-
16. Расстройство речи, гло­тан.	-	-	-	-	-	-	-	-	+ + +	-
17. Сухость во рту	-	-	-	-	-	-	-	-	+ + +	-
18. Потеря сознания	- +	+ -	- +	+ -	-	- +	- +	-	-	-
19.Судороги	- +	+ -	- +	-	-	-	- +	-	-	-
20. Упадок сердеч. деятельн	- +	- +	- +	- +	- +	- +	- +	-	+ +	- +
21. Расстройство дыхания	-	-	-	-	-	-	-	-	+ + +	-

Условные знаки: +++симптомы выражены резко; ++симптомы выражены сильно; + симптомы выражены умеренно; + - симптомы наблюдаются редко; - + симптомы наблюдаются очень редко; - симптомы не наблюдаются

Расследование должно проводиться с участием лечащих врачей (в больницах, а по возможности и на месте расследования), которые обеспечивают диагностику заболевания. Необходимо исключить заболевания иной этиологии, похожие на пищевое отравление (язва желудка, обострение хронического энтероколита, почечные и печеночные колики, холецистит, атеросклероз, с преимущественным поражением мозговых и коронарных сосудов, а также хирургические заболева­ния, требующие неотложного хирургического вмешательства).

II этап - установление причины возникновения пищевого отравления.

С этой целью у пострадавших для лабораторного исследования отбираются пробы на бактериологические исследования с соблюдением общепринятых правил сте­рильности. Обычно при пищевых отравлениях отбирают остатки подозреваемой пищи, суточные пробы готовой пищи (из организованных коллективов, при условии их хранения на холоде); рвотные массы, промывные воды, испражнения кровь для посева на гемокультуру и для постановки серологических реакций слизь из зева и носа, смывы с рук персонала, занятого приготовлением готовой пищи; соскобы и смывы с инвентаря, оборудования, посуды. Количество материала, направляемого для исследования с целью выяснения этиологии пищевого отравления, время его забора определяется в соответствии с "Инструкцией о порядке расследования..." и проводятся в объеме таблицы 40. При подозрении на пищевую токсикоинфекцию, вызываемую потенциально-патогенными микроорганизмами, следует помнить, что для подтверждения этиологиче­ской роли данных возбудителей необходимо установить их количество в 1 г или 1 см подозреваемого продукта, а также ставить реакцию агглютинации выделен­ных штаммов (ауто и гетероштамма) с кровью пострадавших в динамике: на 7-10 затем на 15-21 день заболевания.

ТАБЛИЦА 40. Объекты, подлежащие исследованию, и порядок направленияих в лабораторию

Наименование материала	Количество ма­териала	Время забора материала
Пищевые продукты
Остатки подозреваемой пищи	50-500 г	1-ый день
Пробы жидких или полужидких блюд или продуктов (супы, соусы, кремы, молочные продукты)	После тщатель­ного перемеши­вания 200 мл	То же
Вторые блюда	1-2 порции	То же
Мясо из различных мест туши (обязательно лимфатиче­ские узлы и участок трубчатой кости)	500 г	То же
Мясопродукты из различных мест	500 г	То же
Рассол из бочек с соленными продуктами	100-200 мл	То же
Птица (целая тушка, остатки, включая анальное отверстие)	1 -2 экз.	То же
Рыба: от крупной из 2-3 кусков, из спинки ближе к голове, анальному отверстию; от мелкой несколько экземпляров - 2-3 шт	500-600 г	То же
Консервы: вскрытые банки	Все	То же
не вскрытые банки той же автоклавоварки	5-10 шт	То же
Смывы и соскобы с инвентаря, оборудования
Смывы с рук, а в необходимых случаях мазки из зева и носа персонала, занятого изготовлением пищи		1-ый день
Исследование персонала на бактерионосительство ки­шечных инфекций		Первые дни пос­ле пищевого от­равления
Объекты исследования от заболевших
Рвотные массы	50-100 г	1-ый день
Первые промывные воды	100-200 мл	То же
Фекальные массы	50-100 г	То же
Моча	20-30 мл	То же
Кровь для посева	8-10 мл из вены	Первые часы или сутки заболев.
Кровь для серологических исследований	2-3 мл можно из пальца	На 1-3 день и 7-10 день или 15-20 день забол.
Секционный материал
Содержимое желудка, отрезок тонкой и толстой кишок, печень селезенка, кровь из сердца	по 50-60 г	Первые часы по­сле секции

 

При большом количестве пострадавших серологическому исследованию подвер­гается кровь наиболее тяжело заболевших (от 10-15 человек), а при небольшом количестве больных - по возможности, кровь всех переболевших.

При подозрении на ботулизм исследуется взятая до введения лечебной противоботулинической сыворотки кровь пострадавших на наличие токсина и определе­ние его типа путем постановки реакции нейтрализации с диагностическими противоботулиническими сыворотками.

При подозрении на стафилококковое отравление рекомендуется не ограничивать­ся констатацией выделения патогенного стафилококка из остатков продукта, промывных вод, рвотных масс, слизи носа, зева, смывов с кожи рук персонала и определением количества коагулазоположительного стафилококка в 1 г продук­та. Следует провести фаготипирование выделенных культур с целью их иденти­фикации для установления эпидемиологической цепи. Приведенные выше рекомендации по расширению объема лабораторных исследо­ваний при расследовании пищевых отравлений безусловно не являются исчерпы­вающими и в каждом случае требуют индивидуального подхода. В необходимых случаях к участию в расследовании и ликвидации отравлений привлекаются сотрудники кафедр медицинского института, работники ветери­нарной службы и др.

III этап - расшифровка механизма приобретения продуктом (готовой пишей)

патогенных (токсигенных) свойств.

Важным моментом в расследовании пищевых отравлений является выявление этиологических связей, повлекших заражение пищи патогенной микрофлорой, способствующих размножению и токсинообразованию в продукте и обеспечива­ющих их сохранность в процессе кулинарной, в частности, термической обработ­ки. Для выяснения всех этих вопросов проводится углубленное целенаправленное обследование пищевого объекта, с которым связано пищевое отравление.

Для выявления фактора передачи возбудителя большое значение имеет знание роли отдельных продуктов в возникновении пищевых отравлений. Так, при стафило­кокковых токсикозах обычно фактором передачи являются салаты, винегреты, гарниры, кремовые изделия. Ботулизм за последние годы связан, главным обра­зом, с употреблением консервированных продуктов, сальмонеллез – мясных блюд.

При обследовании пищевого объекта выясняются следующие основные момен­ты:

- обеспеченность предприятия холодной и горячей водой, были ли перебои в их снабжении;

- аварии на канализационных системах;

- обеспеченность холодом, обеспечение товарного соседства при хранении продук­тов;

- работа технологического оборудования;

- обеспеченность предприятия производственным и подсобным инвентарем, по­судой, моющими и дезсредствами, санитарной одеждой;

- соблюдение технологии производства пищевых продуктов или блюд;

- наличие или отсутствие недоброкачественных продуктов или с просроченным) сроком реализации;

- транспортировка пищевых продуктов (какой транспорт, откуда, и т.д.);

- санитарно-дезинфекционный режим предприятия (качество мойки посуды, текущая уборка);

- ведение производственной документации;

- прохождение медицинских осмотров, их своевременность и полнота. Проводится осмотр рук сотрудников объекта на наличие гнойничковых заболеваний, проверяются больничные листы за последний месяц. При опросе сотрудников выясняют, есть ли среди близких аналогичные или другие заболевания. По последней платежной ведомости проверяют списочный состав работников пищевого объекта и прохождение ими всех необходимых медицинских обследований (по медицинским книжкам).

Кроме того, необходимо опросить каждого сотрудника о проводимой ими работав (технология приготовления продукта (блюда) по часам, режим мытья посуды т.п.) и взять письменное объяснение с целью выявления нарушений технологией приготовления, сроков реализации и нарушения санитарно-дезинфекционного режима. Проверяются соответствующие документы (накладные, сертификаты, амбарные книги и др.) на соблюдение сроков реализации скоропортящихся продуктов, а также проверяется движение продуктов (расход). Если фактором передачей при вспышке является продукция предприятия общественного питания (либо пищеблока больницы, детского учреждения), то просматриваются меню за неделю с целью выявления повторяющихся блюд в течение дня или 2-х дней, например: на ужин предыдущего дня и в завтрак текущего дня. В случае, когда продукт, послуживший причиной отравления, изготовлен или поступил из другого насе- ленного пункта, немедленно сообщается о заболевании соответствующему ЦСЭН для организации на месте необходимых мероприятий, с сообщением в дальнейшем о принятых решениях и мерах по месту возникновения заболевания.

С целью установления источника инфекции, путей и факторов передачи микроорганизмов, при обследовании пищевого объекта проводится забор материала для лабораторных исследований, привлекая для этого работников бактериологической лаборатории и лечебной сети.

Все сотрудники пищевого объекта обследуются на бактерионосительство, при необходимости делается ректороманоскопия и забирается кровь для серологических исследований, берутся смывы с оборудования, инвентаря, посуды, санитарной одежды и рук персонала. Отбираются 2 пробы воды на бактериологический анализ. Производится отбор подозреваемых пищевых продуктов для лабораторного исследования, если есть суточная проба, то она направляется в лабораторию. При наличии остатков подозреваемого продукта запрещается его реализация. Результаты углубленного обследования пищевого объекта оформляются подробным актом санитарного обследования.

IY этап - разработка оперативных мер по ликвидации вспышки пищевого отравления.

С целью купирования вспышки пищевого отравления по ходу расследования принимаются необходимые оперативные меры:

1) запрещается использование или в некоторых случаях устанавливаетсяпорядокреализации пищевого продукта, послужившего причиной отравления;

2) немедленно отстраняются от работы или переводятся на другую работу, не связанную с переработкой и траспортировкой продуктов питания, лица, подозре­ваемые как источник инфицирования пищевых продуктов;

3) временно запрещается эксплуатация предприятия, цехов, помещений для проведения необходимых санитарных мероприятий (дезинфекции, ремонта и т.д.);

4) лица, виновные в производстве, выпуске и реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление, привлекаются к административной ответственности, или материалы расследования передаются прокурору для привлечения к уголовной ответственности;

5) оформляются материалы для чрезвычайной противоэпидемической комиссии и составляется проект решения для органов власти с указанием конкретных меропри­ятий по профилактике пищевых отравлений. В процессе расследования пищевого отравления составляется предварительное донесение в вышестоящее Территориальное управлени, в котором необходимо отразить следующие вопросы: время получения экстренного извещения и начало расследования; дату начала заболевания и число пострадав­ших, их паспортные данные, место работы; симптомы заболевания, течение забо­левания, в какое лечебное учреждение госпитализированы пострадавшие, какие материалы отобраны от заболевших; подозреваемый продукт. Кроме того, дается санитарное описание пищевого объекта с указанием санитарных нарушений, а также указывается, какие произведены заборы окружающей среды, от сотрудни­ков пищеблока, какие меры приняты на пищевом объекте (приостановка эксплу­атации, отстранение от работы лиц, подозреваемых как источник отравления и т.д.); предварительный вывод о данном заболевании.

Y этап - составление акта расследования пищевого отравления.

По окончании санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравле­ния составляется сводный акт расследования пищевого отравления, в котором суммируются все собранные при расследовании данные и дается заключение о характере и причине заболевания, принятых мерах по его ликвидации и профи­лактике подобных заболеваний. Акт санитарного обследования пищевого объек­та, на котором произошло отравление, или на котором изготовлен подозритель­ный продукт, следует приложить к акту расследования пищевого отравления. После чего составляется окончательное донесение в Территориальное управление, в ко­тором помимо данных, изложенных в предварительном донесении, указывается: число пострадавших, из них госпитализировано; результаты лабораторных исс­ледований от пострадавших, с объектов окружающей среды, от сотрудников пи­щевого объекта; окончательный клинический диагноз, степень тяжести заболева­ния.

В выводе необходимо указать, какой пищевой продукт явился причиной отравле­ния, какой установлен возбудитель бактериального отравления илихимическоевещество, какие нарушения в технологии, хранении илиреализации продуктаобусловили возникновение пищевого отравления.

Описать меры, принятые органами государственного санитарного надзора по ликвидации и профилактике подобных заболеваний, а также указать санкции, примененные в данном случае.

К материалам окончательного донесения прилагается копия акта расследования пищевого отравления, таблицы с результатами опроса по подозреваемому продукту и по клиническим симптомам заболевания, а также копии лабораторных исследований пищевых продуктов и объектов внешней среды.

 

РАЗДЕЛ VI

ГИГИЕНА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ