Нозологічна одиниця. Утоплення.

Код МКХ 10: W.65-W.74

Ознаки та критерії діагностики захворювання. В основі утоплення лежить аспірація рідини у верхні дихальні шляхи і легені. По виду і причині утоплення розрізняють: істинне (первинне, “вологе”) асфіктичне (“сухе”) “синкопальне” і вторинне утоплення. Під час істинного утоплення в легені постраждалого надходить велика кількість води (не менше 10-12 мл/кг маси тіла).

Розрізняють істинне утоплення в прісній і морській воді зі своїми патофізіологічними особливостями. Однак уже через декілька хвилин після надходження води у легені виникне зрівняння градієнта колоїдно-осмотичного тиску в альвеолах і судинах малого кола кровообігу, а тому характер патологічних змін в організмі, незалежно від типу води, зводиться до набряку легень, дихального і метаболічного ацидозу, гіперкаліємії, гіповолемії і вкрай тяжкої гіпоксії.

Асфіктичне утоплення: характеризується стійким ларингоспазмом, через попадання незначної кількості води у верхні дихальні шляхи.

“Псевдореспіраторні” вдихи при спазмованій голосовій щілині значно знижують внутріальвеолярний та внутрігрудний тиск, що приводить до виходу рідини і білка із судинного русла в альвеоли з утворенням стійкої пухнастої піни, яка заповнює дихальні шляхи.

При “синкопальному утопленні” смерть постраждалого від первинної рефлекторної зупинки серця або дихання при різкому периферичному судинному спазмі внаслідок попадання невеликої кількості води у верхні дихальні шляхи.

Вторинне утоплення виникає під час транспортування та на госпітальному етапі після виведення постраждалого із стану клінічної смерті. Характеризується різким погіршенням стану у зв’язку із повторним набряком легень в результаті серцево-судинної недостатності, порушенням ритму, набряком мозку, що є наслідком електролітного і осмолярного дисбалансу у судинному руслі, альвеолах і тканинах.

Утоплення необхідно диференціювати від “кріо”-шоку, переохолодження і смерті у воді.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога. Положення пацієнта на твердій поверхні, вільний доступ, можливість проведення реанімаційних заходів.

Діагностична програма. Збір скарг та анамнезу від пацієнта або оточуючих, клінічний огляд, вимірювання АТ, ЕКГ-контроль ритму серця.

Обов’язкові дані анамнезу. Ймовірність отримання додаткової травми, обставини випадку, тривалість перебування у воді та її приблизна температура.

Обов’язкові дані клінічного огляду. Положення, колір шкіри, характеристика пульсу, аускультація серця.

Лікувальна програма. Усунення наслідків психічної травми та переохолодження, киснева терапія на початковій стадії утоплення. Базова серцево-легенева реанімація при агональному стані і клінічній смерті. Усунення гіповолемії, профілактика і терапія набряку легень, головного мозку. Обов’язковий надійний зв’язок з периферичною або центральною веною. При утопленні в холодній воді – активне зігрівання постраждалого. Інгаляція кисню.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Відновлення самостійного дихання, свідомості.

Критерії якості лікування. Поліпшення самопочуття, стабілізація гемодинаміки, попередження ускладнень, досягнення транспортабельності.

Можливі побічні дії і ускладнення. Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

Подальший нагляд

Показання для госпіталізації: стан після клінічної смерті, недостатня ефективність самостійного дихання, нестабільність гемодинаміки.

Особливості госпіталізації: на ношах, передбачити при необхідності можливість продовження симптоматичної терапії під час транспортування.

 

****************************************

 

Нозологічна одиниця: Електротравма.

Код МКХ 10: W85-W87

Ознаки та критерії діагностики захворювання. Ураження електричним струмом безпосередньо залежить від сили струму, що проходить через тіло постраждалого, шлях його розповсюдження, тривалості дії та стану організму. Необхідно мати на увазі:

- чим вища напруга струму в електромережі, тим більша сила струму проходить через тіло постраждалого і сильніша його ушкоджуюча дія,

- зниження електричного опору в місці входження електроструму, наприклад за рахунок вологи (вода, піт) або більш щільного контакту з предметом, що несе струм, здатне в декілька разів збільшити силу струму при сталій напрузі в мережі і відповідно, збільшити пошкодження.

- шлях проходження струму через тіло постраждалого отримав назву “петля струму”, найбільш небезпечні петлі що проходять через серце (наприклад ліва рука – права рука) або головний мозок (голова - рука).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога. Положення пацієнта при стабільній гемодинаміці довільне, передбачити можливість надання допомоги в разі виникнення загрозливих для життя порушень ритму серця.

Діагностична програма. Скарги, анамнез, клінічний огляд, пульс, вимірювання АТ, аускультація легень, серця, ЕКГ-контроль.

Обов’язкові дані анамнезу. Скарги, дата, час, місце та причина ураження електричним струмом, напруга електричного струму, тривалість проходження струму.

Обов’язкові дані клінічного огляду. Положення, колір шкіри, видимих слизових оболонок, ознаки ураження електричним струмом (мітки струму), наявність сажі, рівень гемодинаміки.

Лікувальна програма. Контроль ритму серця, при наявності порушень ритму – антиаритмічна терапія (лідокаїн, аміодарон, солі калію), оксигенотерапія, зв’язок з периферійною веною.

При ураженні блискавкою: СЛР, дефібриляція, інтубація і ШВЛ, контроль ритму серця, зв’язок з веною, пов’язки на опікові рани.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Стабілізація гемодинаміки, відновлення самостійного дихання, транспортабельність.

Критерії якості лікування Поліпшення самопочуття, попередження ускладнень.

Можливі побічні дії і ускладнення Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

Подальший нагляд. Обов’язкова госпіталізація.

 

****************************************

 

Нозологічна одиниця: Гострий коронарний синдром.

Код МКХ 10: I.20- I.22.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) - група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. ГКС може бути із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q на ЕКГ, другий – ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. НС – гостра ішемія міокарду, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарду. ГІМ без підйому ST (без Q) відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарду в крові, які при НС відсутні.

В якості клінічних діагностичних критеріїв ГКС слід вважати:

1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

2. Стенокардія еквівалентна III-IV ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів).

3. Прогресуюча стенокардія, еквівалентна III-IV ФК.

ЕКГ критерії ГКС: елевація сегменту ST або горизонтальна депресія сегменту ST та/або "коронарний" негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові вмісту міоглобіну, МВ КФК, та серцевих тропонінів Т чи І. В суперечливих випадках ці критерії є визначальними.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога. Положення пацієнта горизонтальне, при ГЛШН – напівсидяче.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження:

Обов’язкові дані анамнезу: дата і час від початку серцевого нападу, скарги на момент огляду, з детальним зазначенням локалізації больового нападу, характеру болю, наявності іррадіації, зв’язку з фізичним навантаженням, зміни болю після прийому нітратів. Обов’язково зазначається чи були подібні напади в минулому. Наявність ішемічної хвороби серця (ІХС) та ессенціальної або симптоматичної артеріальної гіпертензії в анамнезі. Наявність супутньої патології (цукровий діабет та інші важкі хронічні захворювання). Робочий АТ. Підтримуюча терапія, якої дотримується пацієнт.

Дані клінічного огляду (положення, колір шкіри, характеристика пульсу, аускультація серця, вимірювання АТ, аускультація легень, наявність та характер задишки, набряки тощо).

ЕКГ у 12 відведеннях. При підозрі на ГІМ задньо-базальної стінки лівого шлуночка додаткові відведення по Слопаку. При підозрі на ГІМ високих передніх відділів – реєстрація грудних відведень на 2 ребра вище, при підозрі на ГІМ правого шлуночка – реєстрація правих грудних відведень.

Додаткові дослідження:

Лабораторне обстеження: кількісне або якісне визначення рівня міоглобіну, МВ-КФК та тропоніну Т або І переважно за рахунок проведення експрес-тестів.

Лікувальна програма *

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Аспірин в дозі 300 мг, розжувати.

2. Надійний, стійкий зв’язок з периферійною веною за допомогою венозного катетера.

3. Нефракціонований гепарин (4000 од. внутрівенно) або еноксапарин (0,1 мг/10 кг) внутрівенно або фондапаринукс 2,5 мг внутрівенно:

3.1. При гострому інфаркті міокарду без підйому сегменту ST та нестабільній стенокардії перевага надається фондапаринуксу 2,5 мг внутрім’язово.

3.2. При гострому інфаркті міокарду з підйомом сегменту ST:

3.2.1. Якщо планується первинне коронарне втручання або системний тромболізис альтеплазою чи тенектеплазою – нефракціонований гепарин (4000 од. внутрівенно) або еноксапарин (0,1 мг/10 кг) внутрівенно (перевага надається еноксапарину),.

3.2.2. Якщо планується системний тромболізис стрептокіназою або не планується первинне коронарне втручання чи системний тромболізис – фондапаринукс 2,5 мг внутрівенно,.

4. При наявності больового нападу – повноцінне знеболення наркотичними анальгетиками (перевага надається морфіну гідрохлориду, як альтернатива – фентаніл, можливе застосування промедолу) лише внутрівенно повільно. При нестабільній гемодинаміці застосовують переривчате введення наркотичного анальгетика невеликими дозами під контролем змін АТ.

5. Нітрати при наявності нападів стенокардії та/або ознак ГЛШН (класифікація за T.Killip-J.Kimball, 1969). Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

6. Госпіталізація на ношах в ЛПЗ:

6.1. При гострому інфаркті міокарду без підйому сегменту ST – в інфарктне відділення ЛПЗ.

6.2. При гострому інфаркті міокарду з підйомом сегменту ST – в першу чергу в ЛПЗ, де наявна агіографічна установка (без проведення системного тромболізису на догоспітальному етапі) для первинного коронарного втручання при давності клініки ГКС до 12 год. або при збереженні (відновленні) ішемії у пізніші терміни та при ускладненні кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хв. від першого контакту з лікарем.

6.3. При гострому інфаркті міокарду з підйомом сегменту ST та при неможливості госпіталізації в ургентному порядку в ЛПЗ з агіографічною установкою – госпіталізація в блок кардіологічної реанімації та інтенсивної терапії інших ЛПЗ.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Клопідогрель 300 мг всередину при відсутності протипоказань та відсутності високого ризику кровотеч.

2. При ГКС з елевацією сегменту ST (до 6 годин від початку больового нападу) при неможливості доставити протягом 6 годин у лікувальний заклад, який здійснює хірургічну реваскуляризацію міокарду – проведення догоспітального тромболізису тканинним активатором плазміногену, як альтернатива – стрептокіназою.

3. Бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності короткої дії, при відсутності протипоказів (!): есмолола гідрохлорид внутрівенно або метопролола гідрохлорид внутрівенно під контролем АТ та ЧСС. Як альтернатива: пропранолол 10-40 мг внутрішньо.

4. При підвищенні АТ (якщо неможливо знизити тиск за допомогою бета-адреноблокаторів) антигіпертензивна терапія – перед усім інгібітори АПФ.

5. Інгаляція кисню через носовий катетер або через кисневу маску.

Лікування основних ускладнень:

1. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T.Killip-J.Kimball, 1969):

1.1. початкова та помірно виражена (Killip I): фуросемід, нітрати (внутрівенно або перорально).

1.2. важка (Killip II-III): фуросемід (внутрівенно), нітрати (внутрівенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ШВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін.

1.3. кардіогенний шок:

1.3.1. рефлекторний – наркотичні анальгетики, симпатоміметики, внутрівенна інфузія плазмозамінників (переважно, кристалоїдів).

1.3.2. аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція

1.3.3. істинний: допамін, добутамін, внутрішньо-аортальна балонна контрпульсація (при можливості).

2. Важкі шлуночкові порушення ритму: ЕІТ, аміодарон, при відсутності ефекту – лідокаін.

3. AV-блокада з нападами МЕС та /або порушенням гемодинаміки – симпатоміметики (добутамін та/або допамін). При неефективності – електрокардіостимуляція (при можливості).