Тактична екстрена медична допомога

ТАКТИЧНА ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

 

 

Склад робочої групи

Близнюк М.Д.	заступник директора Державного закладу «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України»;
Гудима А.А.	завідувач кафедри екстреної медичної допомоги та військово-медичної підготовки Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, д.мед.н.;
Гур’єв С.О.	заступник директора з наукової роботи Державного закладу «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України», професор, д.мед.н.;
Крилюк В.О.	завідувач відділу підготовки інструкторів з надання екстреної медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях Державного закладу «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України», д.мед.н.;
Крилюк О.Є.	лікар з медицини невідкладних станів Державного закладу «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України».
Кузьмін В.Ю.	національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доцент кафедри медицини катастроф, к.мед.н.;
Кузьмінський І.В.	лікар з медицини невідкладних станів Державного закладу «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України»;
Максименко М.А.	старший науковий співробітник відділу наукових проблем медичного захисту населення с особливий період (воєнний час) та в умовах надзвичайних ситуацій воєнного характеру Державного закладу «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України», к.мед.н.;
Мороз Є.Д.	директор Державного закладу «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України»;
Петраш О.В.	начальник Управління медичного забезпечення та реабілітації Міністерства внутрішніх справ України, к.мед.н.;
Сурков Д.М.	завідувач відділенням анестезіології та інтенсивної терапії для новонароджених Комунального закладу «Обласна дитяча клінічна лікарня ДОР» м. Дніпропетровська, медичний курс-директор Tactical Combat Casualty Care, к.мед.н.;
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Ліщишина О.М.	директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н, ст.н.с.;
Горох Є.Л.	начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.техн.н.;
Мельник Є.О.	начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;
Мігель О.В.	завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;
Шилкіна О.О.	начальник Відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Державний експертний центр МОЗ України є членом

Guidelines International Network (Міжнародна мережа настанов)
ADAPTE (Франція) (Міжнародний проект з адаптації клінічних настанов)

Рецензенти:

Рощин Г.Г.	завідувач кафедри медицини катастроф та військової медичної підготовки Національної медичної академії імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор;
Зозуля І.С.	завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор.

Перегляд адаптованої настанови заплановано на 2019 рік

Перелік скорочень

АТ	артеріальний тиск
в/в	внутрішньовенний
в/к	внутрішньо кістковий
ДСНС	Державна служба з надзвичайних ситуацій
ЕМД	екстрена медична допомога
МВС	Міністерство внутрішніх справ
НПЗ	фаза непрямої загрози
НС	надзвичайна ситуація
ПЗ	фаза прямої загрози
СЛР	серцево-легенева реанімація
ТЕМД	тактична екстрена медична допомога
ЧМТ	черепно-мозкова травма
ATLS	Advanced Trauma Life Support
AED	Automated External Defibrillator
BLS	Basic Life Support
САТ	Combat Application Tourniquet
CUF	Care Under Fire
SOFT-T	Special Operations Tactical Tourniquet
TCCC	Tactical Combat Casualty Care
TECC	Tactical Emergency Casualty Care
TFC	Tactical Feld Care

 

 

Зміст

	Назва розділу
	Перелік скорочень
І.	Передмова мультидисциплінарної робочої групи з адаптації настанови. Синтез даних
ІІ.	Вступ
ІІІ.	Основні поняття та принципи тактичної екстреної медичної допомоги
	Фази надання екстреної медичної допомоги в ТЕМД 3.1. Допомога в умовах прямої загрози 3.2. Допомога в умовах непрямої загрози 3.3. Допомога під час евакуації
IV.	Рекомендації щодо надання медичної допомоги відповідно до фази ТЕМД
	4.1. Тактична екстрена медична допомога – фаза прямої загрози 4.2. Тактична екстрена медична допомога – фаза непрямої загрози 4.3. Тактична екстрена медична допомога – фаза евакуації
V.	Принципи розподілу поранених при евакуації в умовах тактичної екстреної медичної допомоги
VІ.	Особливості мінно-вибухової травми
	Список літератури

 

ІІ. Вступ

Принципи надання тактичної екстреної медичної допомоги (ТЕМД) (TECC – Tactical Emergency Casualty Care) в цивільних умовах постраждалим/пораненим – є відносно новими підходами в екстреній медичній допомозі. Як таке поняття ТЕМД започаткувалось в США. Особливо значний прогрес в цьому напрямку був досягнутий протягом останніх десяти років, що в першу чергу стосувалось розробки професійних і управлінських стандартів. Не дивлячись на існуючий прогрес, на сьогоднішній день, продовжується процес розробки та внесення змін до стандартів надання медичної допомоги постраждалим/пораненим в межах TEMД на догоспітальному етапі.

В Україні чинні протоколи надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) постраждалим не в повному обсязі відповідають потребам, що виникають при атиповій, високо загрозливої надзвичайної ситуації (НС). До таких НС слід віднести проведення антитерористичних операцій в умовах міста, випадки захоплення заручників, терористичні акти в масових заходах чи їх загроза. В англомовній науковій літературі наразі широко використовується термін TECC, що і містить керівні принципи надання ЕМД постраждалим у високо загрозливій НС. На даний момент існують як рекомендації з ТЕСС, так і спеціальні навчальні програми [1].

Відомо, що основними першочерговими заходами на догоспітальному етапі при наданні ЕМД постраждалим/пораненим є усунення превентивних смертей. У 1996 році Ф. Батлер провів аналіз надання допомоги пораненим на полі бою та причини смертей. Основним висновком його дослідження було те, що існує цілий ряд обмежень при наданні допомоги у випадку використання виключно положень передбачених стандартами Advanced Trauma Life Support (ATLS) – екстрена медична допомога травмованим. В результаті ним були запропоновані нові підходи, що і започаткували новий напрямок – Tactical Combat Casualty Care (TCCC) (надання допомоги пораненим в умовах бойових дій), що зараз є «золотим стандартом» надання допомоги пораненим в умовах бойових дій [2].

Перші рекомендації, які входили до ТССС, зосереджувались на лікуванні трьох основних причин превентивних смертей у поранених, що виникають на полі бою:

- масивної кровотечі з ран кінцівок;

- напруженого пневмотораксу;

- обструкції верхніх дихальних шляхів.

Основним важливим моментом цих рекомендацій була зміна парадигми поведінки та прийняття рішень при наданні допомоги пораненим, підкреслюючи наявність певних тактичних обмежень (ворожий вогонь, необхідність виконання бойового завдання, тощо).

Протягом останнього десятиліття, широке впровадження в практику принципів ТССС було одним з основних чинників зниження кількості превентивних смертей на полі бою серед поранених [3]. Так, після впровадження ТССС було зафіксовано зменшення рівня летальних випадків (Case Fatality Rate – CFR) з 14% (В’єтнам) до 7,4-9,4% (Ірак, Афганістан) [4, 5, 40]. В повідомленні від 6 серпня 2009 року Військово-медичного департаменту США зазначалось, що у декількох спеціальних військових операціях у підрозділах, де кожен військовослужбовець був навчений наданню допомоги відповідно до принципів ТССС, не було зафіксовано жодного випадку превентивної смерті у поранених. Зважаючи на високу ефективність, ТССС зараз рекомендована для всіх військовослужбовців та медиків, які приймають участь у бойових діях.

Враховуючи доведений успіх після впровадження рекомендацій ТССС у практичну сферу, постало питання про можливість та необхідність запровадження окремих її елементів у цивільну сферу охорони здоров’я при наданні ЕМД постраждалим в умовах НС з високим рівнем загрози. Нажаль, однією з основних причин цього є постійне зростання кількості терористичних актів та техногенних катастроф в місцях компактного проживання цивільного населення.

Впровадження принципів ТЕМД має цілий ряд особливостей. Так, багато служб, що приймають участь в наданні ЕМД цивільним, просто почали застосовувати ТССС в своїй повсякденній діяльності, інші – віднеслись до цього досить обережно, мотивуючи це неможливістю використання військових принципів у цивільних умовах, наявністю різних цільових груп, обмеженням ресурсів та необхідністю вирішення цілої низки юридичних питань.

Таким чином, медична спільнота стоїть на роздоріжжі щодо об’єму застосування та необхідності імплементації принципів, передбачених ТЕСС. Цю ситуацію можна порівняти з аналогічною при впровадженні ТССС в 1990-х роках. Жорстке та незмінне застосування принципів, передбачених ТССС, в цивільних протоколах надання допомоги напевно було б невірним, аналогічно застосування протоколів ATLS при наданні допомоги пораненим на полі бою. Це абсолютно вірне твердження, оскільки ТССС спеціально розроблена для військових медиків, які надають допомогу пораненим на театрі бойових дій, а не для лікаря з медицини невідкладних станів, який буде надавати допомогу постраждалим при НС в межах міста.

Безсумнівно, зброя, яка використовується, та рани у постраждалих/поранених – мають багато спільних рис в двох вищеописаних ситуаціях. Незважаючи на це, між ними існує цілий ряд відмінностей.

Фактори, які відрізняють надання допомоги в умовах бойових дій та при НС з високим рівнем загрози:

1. Обсяг допомоги та відповідальність посадових осіб: цивільні медики виконують свої обов’язки під контролем держави і місцевих органів управління в межах затверджених протоколів і підлягають відповідальності за халатність і бездіяльність, що у військових часто є відсутнім.

2. Популяція постраждалих: ТССС розроблена на основі аналізу даних у віковій групі 18-30 річних чоловіків, натомість цивільна ситуація повинна розглядати ще й педіатричні та геріатричні вікові групи. Також слід врахувати, що ТССС в основному зосереджена на наданні допомоги військовослужбовцям і не розглядає питання надання допомоги у цивільних умовах. Необхідно пам’ятати, що в звичайних умовах (на відміну від воєнних дій) у медичного персоналу буде більше ресурсів, та відстань евакуації/госпіталізації у заклади охорони здоров’я набагато коротшою.

3. Відмінності та перепони при евакуації: незважаючи на загрози потенційних динамічних терактів, нападів і вторинного збройного опору, – евакуація набагато менше поширена в цивільній обстановці, тому більш правильним буде вживати термін «госпіталізація» (з точки зору поняття ТЕМД).

4. Базовий рівень здоров’я населення: військовослужбовці, які приймають участь у бойових діях, як правило є відносно фізично здоровими, з практично відсутніми хронічними захворюваннями на відміну від цивільного населення.

5. Моделі поранень: незважаючи на те, що зброя, яка використовується під час військових дій та в умовах НС в цивільних умовах схожа, – моделі поранень відрізняються за рахунок наявності захисного спорядження у військових та, як показав аналіз, активного використання саморобних вибухових пристроїв значної сили під час військових дій.

6. Можливе постійне вживання ліків постраждалим: ТССС не враховує можливий вплив на травму та необхідність усунення побічної дії при постійному використанні ліків постраждалими, таких як бета-блокатори і антикоагулянти.

7. Спеціальні групи населення: спеціальні групи населення (вагітні або фізично обмежені особи тощо) наявні в цивільних умовах та потребують специфічної допомоги.

Наразі керівні принципи TEМД, які запровадженні в провідних країнах світу, являють собою сукупність найкращих практичних рекомендацій для надання допомоги постраждалим при НС з високим рівнем загрози в цивільних умовах [6, 60, 61]. В цілому основні положення ТЕМД базуються на принципах ТССС, з врахуванням особливостей цивільного середовища, таких як: розподіл і наявність ресурсів, відхилення в популяціях пацієнтів та інше.

Метою ТЕМД є:

1. Визначення балансу між можливими та наявними загрозами, які вірогідні в цивільних умовах, функціонуванням системи надання ЕМД, лімітом застосуванням медичного обладнання та використанням різних ресурсів при наданні допомоги в нетипових НС.

2. Забезпечення надання допомоги, особливо у випадку превентивних смертей на місці або поблизу місця отримання поранення.

3. Мінімізація ризиків для медичного персоналу з одночасним забезпеченням можливої медичної допомоги постраждалим.

Допомога під час евакуації

В цій фазі описано дії медичного персоналу, які спрямовані на продовження надання допомоги, що розпочаті в попередніх фазах та під час транспортування в медичні заклади. Також слід врахувати, що пряма загроза вже не діє, тому при потребі слід розглядати розширення об’єму медичної допомоги. Також треба звернути увагу, що в цій фазі доречно розглядати надання допомоги при сортуванні під час очікування транспортування до лікувального закладу. Звичайно в цивільних умовах час транспортування може бути мінімальним, враховуючи наявні ресурси системи ЕМД, тому сама фаза евакуації може бути досить короткою та фактично нівелюватися. Однак слід планувати можливість тривалої затримки госпіталізації постраждалого в лікувальний заклад (особливо в умовах масових випадків та руйнування значної інфраструктури медичних закладів). Тому медичний персонал має бути готовим до надання повного обсягу допомоги, що передбаченій у цій фазі. Також медичний персонал повинен планувати та враховувати можливі шляхи евакуації та залучення до цього не тільки автомобілів ЕМД, а також транспортних засобів, які є у наявності у служб порятунку (броньованих автомобілів тощо).

Медичний персонал повинен пам’ятати про необхідність постійної повторної оцінки та обстеження постраждалого на етапі евакуації, оскільки у травмованих динаміка стану може бути досить швидкою, та визначати зміну в об’ємі надання допомоги.

Дихальні шляхи. У фазі евакуації (у випадку, якщо всі загрозливі для життя кровотечі виявлені та контролюються) слід звернути увагу на забезпечення прохідності дихальних шляхів. Фактично потрбіно застосовувати всі маніпуляції, які допустимі в попередніх фазах із збільшенням ролі виконання інтубації трахеї або крикотиреотомії.

Також в фазі евакуації слід значну увагу приділяти іммобілізації хребта (шийні комірці, спинальні дошки, головні блоки), особливо у постраждалих з наявною неврологічною симптоматикою, або при травмі, за своїм механізмом ризиконебезпечній щодо пошкодження хребта. Слід звернути увагу на постраждалих віком старше 65 років, оскільки ризик пошкодження хребта у них є набагато більшим ніж в інших вікових групах.

Дихання. У фазі евакуації слід продовжувати маніпуляції, що виконувались в попередніх фазах. Також з метою діагностики слід більш агресивно застосовувати пульсоксиметрію. В цій фазі значно зростає роль оксигенотерапії. При масових випадках та обмежених ресурсах оксигенотерапія в першу чергу повинна забезпечуватись для постраждалих з травмою дихальної системи, наявним шоком та ЧМТ. Також слід пам’ятати, що голкова декомпресія є тимчасовим заходом лікування напруженого пневмотораксу, тому за необхідності слід розглядати можливість виконання дренування плевральної порожнини (за умови наявності відповідного обладнання та навиків у медичного персоналу).

Кровотеча. У фазі евакуації всі рани мають бути повністю обстежені, і проведена оцінка на предмет ефективності методів зупинки кровотечі, які застосовувались у попередніх фазах надання допомоги. Постраждалий повинен бути роздягнений, включаючи зняття захисного спорядження, з метою повного огляду та виявлення можливих ран. Захисне спорядження має бути уважно оглянуте на предмет наявного пошкодження, його варто тримати поряд з постраждалим. Особливу увагу треба спрямувати на уникнення переохолодження постраждалого. Будь-яке лікування кровотечі з ран кінцівок треба проводити за допомогою накладання джгута прямо на шкіру (вище рани на 5-6 см), або виконанням тугого тампонування рани, за можливості, з використанням гемостатичного марлевого бинта [30, 35, 47].

Всі накладені в попередній фазі джгути мають бути повторно оглянуті на предмет ефективності зупинки кровотечі та подальшої необхідності їх застосування. Всі ускладнення від накладання джгутів пов’язані з часом їх накладання, тому чим швидше вони будуть видалені, тим менший буде відсоток ускладнень. Декілька досліджень показали відсутність ускладнень внаслідок накладання джгута у випадку їх знаходження на кінцівці до 120 хв. [29, 48-50]. Звичайно є багато випадків, коли джгут може знаходитись більше 120 хв. на кінцівці, однак двогодинне вікно вирішення знаходження джгута при зупинці кровотечі повинно дотримуватись. Рішення на цьому етапі повинно зводитись до того, чи зменшити тиск джгута, чи його слід перемістити дистальніше на пошкодженій кінцівці. Якщо джгут є необхідним для контролю кровотечі, зберігаються ознаки тяжкого шоку та час евакуації/госпіталізації незначний – він має бути залишений на місці.

Перед тим, як прийняти рішення про зменшення тиску джгута чи переміщення його дистальніше, у постраждалих які отримували інфузійну терапію для лікування гіповолемічного шоку, необхідно впевнитись у наявності ефекту від її проведення. Не слід послаблювати тиск джгута у постраждалого, у якого є ознаки гіповолемічного шоку. Новий джгут повинен бути накладений на 5-6 см вище рани прямо на шкіру. Також можна використати метод тугого тампонування рани з наступною фіксацією компресійною пов’язкою. Після цього можна послабити тиск джгута та перевірити рану на предмет наявної кровотечі. Якщо після послаблення турнікету кровотеча з рани поновлюється, слід виконати повторне затягування джгута та більше не послабляти його. У випадку, якщо після ослаблення джгута кровотеча з рани не відновилась, не слід затягувати джгут, однак його треба залишити на місці. За наявності дистального пульсу на пошкодженій кінцівці необхідно дотиснути джгута до його зникнення, або (якщо це неможливо) слід накласти інший джгут поряд з вже накладеним турнікетом. Всі джгути повинні чітко бути позначені незмивним маркером з вказівкою часу накладання на всіх можливих його сторонах [52-54].

Гемостатичні засоби повинні бути використані так само, як і в попередній фазі як з метою зупинки кровотечі в анатомічних ділянках де не має можливості накласти турнікет, так і з метою послаблення тиску джгута. На даний момент рекомендується використання гемостатичних засобів четвертого покоління, насамперед, у вигляді марлевих бинтів, просочених гемостатичними засобами (використання гемостатичних засобів у формі порошку на даний момент фактично втратило свою актуальність).

Внутрішньовенний доступ та інфузійна терапія. У всіх постраждалих з травмою тулуба, ознаками шоку, або станах, що можуть з високою ймовірністю викликати розвиток шоку, повинно бути забезпечено внутрішньовенний (в/в) доступ катетером розміром не менше 18 G. Швидкість введення інфузійних розчинів через катетер такого розміру не суттєво відрізняється від швидкості через катетер 16 G чи 14 G, однак його введення значно легше (особливо в польових умовах). Постраждалий має бути оцінений щодо наявності гіповолемічного шоку або за допомогою контролю АТ, або інших ознак, таких як порушення свідомості (при відсутності ЧМТ) відсутність або різке ослаблення периферичного пульсу. Ознаки порушення свідомості у постраждалого (при відсутності ЧМТ) є одним з доволі простих, проте надійних показників діагностики гіповолемічного шоку. Якщо у постраждалого немає ознак шоку, забезпечення в/в доступу може бути відстрочено.

Слід розглянути пероральне вживання прозорих рідин постраждалими, якщо вони у свідомості та можуть ковтати (за умови, що їм не планується проведення ургентних хірургічних втручань). Пиття може також розглядатись при значній затримці евакуації/госпіталізації як елемент догляду за постраждалими, оскільки це може заспокоїти їх. Для постраждалих, у яких є ознаки шоку, слід розглянути введення препаратів крові або цільної крові, якщо це логістично можливо та затверджено на рівні локальних протоколів. Ціла низка досліджень продемонструвала гарні наслідки лікування постраждалих, яким вводили компоненти крові або цільну кров з метою усунення гіповолемічного шоку, в порівнянні з такими у поранених, яким вводились традиційні інфузійні розчини [30, 31]. Введення лише донорської плазми може досить швидко викликати коагулопатію, фактично потенціюючи розвиток смертельної тріади (гіпотермія-коагулопатія-ацидоз). Хоча необхідно провести додаткові дослідження щодо проведення трансфузійної терапії у цивільних умовах, отримані дані від військових доводять необхідність використання вищевказаних рекомендацій [32, 33]. Якщо продукти крові відсутні або не затверджені локальними протоколами, слід використовувати колоїдні або розчини електролітів в об’ємі 500 мл болюсно кожні 30 хв., з обов’язковою оцінкою ефекту від попереднього введення. Метою інфузійної терапії в даних умовах є досягнення показника АТ на рівні 80-90 мм рт.ст., покращення рівня свідомості. Треба пам’ятати про обмеження об’єму колоїдів не більше 1000 мл. Проведення гіпотензивної інфузійної ресусцитації слід обмежити у постраждалих з ЧМТ. У них інфузійну терапію необхідно проводити до досягнення показника АТ на рівні не менше 90 мм рт.ст. або відчутного променевого пульсу. Також обов’язковим є вимірювання сатурації крові киснем, яке має перевищувати щонайменше 90%. Низька сатурація, шок, дихальні розлади, а також наявність ЧМТ, як вже було вказано вище, є станами, що вимагають проведення кисневої терапії. Будь-який постраждалий з підозрою на ЧМТ, у якого не має ознак шоку, повинен лежати з піднятим головним кінцем на 30 градусів.

Профілактика гіпотермії. У фазі евакуації та транспортування постраждалих, повинна звертатись значна увага медичного персоналу на запобігання розвитку та усунення гіпотермії. Науковими дослідженнями доведено негативний вплив гіпотермії на кінцевий рівень виживання постраждалих з травмами. Вологий одяг має бути видалений та замінений на сухий, також з метою попередження втрати тепла поранені повинні бути переміщені з землі, та за можливості знаходитись з теплих закритих приміщеннях. Також підігріті інфузійні розчини є бажаними при введенні їх в/в. Увага медичного персоналу, спрямована на попередження гіпотермії, має приділятись протягом усього часу транспортування до лікувального закладу, особливо за умови повітряної евакуації, оскільки температура в повітряному транспорті зазвичай є нижчою ніж в точці збору постраждалих.

Моніторинг. Доступні заходи моніторингу постраждалих, включаючи капнографію (у випадку інтубації), необхідно використовувати під час очікування та транспортування до лікувального закладу. Всі життєво важливі показники повинні фіксуватись у відповідних формах реєстрації. При масових випадках у постраждалих має використовуватись як мінімум пульсоксиметрія з метою контролю життєвих показників. Медичні працівники повинні слідкувати, щоб показники пульсоксиметрії знімались з неушкоджених кінцівок (задля гарантування правильності інтерпретації показників).

Повторний огляд та повторне сортування. Якщо дозволяє час та умови, має проводитись повторна оцінка постраждалих «з голови до ніг» (слід не забувати про огляд з боку спини).Всі виявлені пошкодження необхідно лікувати відповідним чином, особливу увагу приділяючи мобілізації переломів довгих трубчатих кісток та кісток тазу. Вторинне сортування повинно проводитись з метою визначення черговості евакуації постраждалих після уточнення отриманих травм чи зміни життєвих показників постраждалих.

Знеболювання і антибіотики. Під час фази евакуації виникнення потреби у подальшому виконанні легко пораненими оперативних завдань менш вірогідне, ніж у попередніх фазах. Однак слід враховувати особливості тактичних умов та передбачувану необхідність участі постраждалого у завершенні оперативного завдання. Тому при виборі методу знеболювання треба пам’ятати про можливі побічні дії лікарських засобів щодо зміни свідомості.

У всіх випадках, коли постраждалий відчуває легкий або помірний біль слід використовувати ненаркотичні анальгетики, що можуть прийматись per os. З них препаратами вибору є парацетамол та мелоксікам через їх мінімальні, порівняно з іншими НПЗП, властивості впливати на функцію тромбоцитів.

У випадку сильного болю постраждалим слід давати наркотичні анальгетики з титруванням дози до досягнення стійкого знеболюючого ефекту. Важливо відзначити, що початок дії для в/м ін’єкції наркотичних засобів може бути відстроченим до 45-60 хв., тому медики повинні проявляти обережність і уникати передозування. У випадку застосування наркотичних анальгетиків медичним працівникам треба бути готовими вводити налоксон, який повинен бути доступним, особливо при розвитку побічних ефектів. Крім того, необхідно враховувати можливість виникнення блювання у постраждалого, тому також мають бути доступними протиблювотні засоби, з яких найбільш рекомендованим є ондансетрон.

Під час евакуації доцільно використовувати наявні електронні неінвазивні засоби моніторингу, особливо при використанні наркотичних анальгетиків. Введення антибіотиків не є традиційним втручанням на

догоспітальному етапі. Тим не менше, у випадках, коли є значна затримка у госпіталізації постраждалого або до моменту доставки в пункт збору постраждалих минув тривалий час, раннє проведення антибіотикотерапії при проникаючих травмах (в тому числі очей) значно знижує ризик виникнення інфекційних ускладнень на госпітальному етапі. Враховуючи вищевказане, медичний персонал має бути готовим проводити антибіотикотерапію.

Опіки. У фазі евакуації лікування опіків, що розпочате у попередній фазі повинно бути продовжено. Слід звернути увагу на раннє агресивне забезпечення прохідності дихальних шляхів, особливо у постраждалих з підозрою на інгаляційні опікову травму. Медичний персонал має вирахувати загальну площу опіків. Опікову поверхню слід накрити сухими стерильними пов’язками. Якщо це можливо, треба докласти зусиль щодо запобігання переохолодження у таких постраждалих. У ситуаціях масових випадків та при значній затримці часу евакуації необхідно розглянути можливість застосування комплектів для попередження гіпотермії, особливо при площі опікової поверхні 20% та більше (при розрахунку площі ураження не враховуються поверхневі опіки І-ІІ ступеня, а лише глибокі ІІІ-IV ст.). Знеболення слід проводити відповідно до положень, описаних вище. Також медичний персонал повинен розглянути проведення інфузійної терапії відповідно до локальних клінічних протоколів. У випадку, коли у постраждалих з опіками присутній гіповолемічний шок, – лікування гіповолемічного шоку є пріоритетним.

Додаткові пріоритети. Медичний персонал повинен підготувати постраждалого до транспортування, враховуючи чинники навколишнього середовища та наявні додаткові умови. За можливості необхідно підтримувати постійний контакт з постраждалим.

Вся документація, яка затверджена локальними протоколами, повинна бути належним чином заповнена та передана персоналу, який здійснює транспортування постраждалого.

Серцево-легенева реанімація (СЛР) може мати велику роль під час фази евакуації, особливо для постраждалих з електротравмою, переохолодженням та зупинкою серця нетравматичного ґенезу. Медичний персонал повинен враховувати, що проведення СЛР у постраждалих з зупинкою кровообігу, що була спричинена травмою та втратою крові, – скоріше всього буде не успішною.

Висновок

1. Рекомендації щодо ТЕМД засновані на принципі та досвіді, отриманому під час ведення бойових дій, та при наявності високо небезпечної обстановки можуть бути застосовані у цивільних умовах.

2. ТЕМД визначає послідовність та об’єм медичної допомоги, що спрямовані на усунення загрозливих для життя станів з врахуванням наявного зовнішнього ризику.

3. Рекомендації ТЕМД спрямовані на усунення та зменшення дії зовнішнього небезпечного чинника, як для медичного персоналу, так й для постраждалого.

 

Задачі

1. Закінчити місію з мінімальною кількістю постраждалих.

2. Попередити отримання постраждалими додаткових травм.

3. Групи реагування повинні займатися максимально швидкою нейтралізацією існуючих загроз (наприклад, терористи, нестабільна будівля, закритий простір з наявністю небезпечних речовин тощо).

4. Мінімізувати шкоду іншим цивільним особам.

Принципи

1. Створення тактичної переваги та відстрочка виконання складних медичних втручань, доки існує пряма загроза життю (активна перестрілка, загроза обвалу нестабільної конструкції будівлі, загроза вибуху тощо).

2. Методи зменшення і/або усунення загрози мінімізують ризик для постраждалого та персоналу служб порятунку.

3. Проводити мінімально необхідні медичні заходи щодо порятунку постраждалих.

4. Забезпечити контроль кровотечі:

- накладання джгута є початковою та основною медичною маніпуляцією, що повинна виконуватись в зоні ПЗ;

- розглянути виконання прямого тиску на рану, якщо немає джгута чи обставини унеможливлюють його використання.

5. Забезпечити швидке переміщення постраждалого у положення, що забезпечить йому прохідність верхніх дихальних шляхів.

Рекомендації

1. Заходи щодо зменшення загрози, знайти укриття (наприклад, вогонь у відповідь, димове прикриття, витягнути з під конструкції, що завалиться тощо).

2. Наказати постраждалому продовжувати дії з нейтралізації загрози, якщо це можливо.

3. Наказати постраждалому рухатися до укриття та надати собі допомогу власноруч, якщо це можливо.

4. Евакуація постраждалого:

-якщо постраждалий може рухатись до безпечного місця, – він повинен бути проінструктований як це робити;

-якщо постраждалий без свідомості – керівник групи повинен зважити всі ризики для команди та переваги при його евакуації. Також повинні оцінюватись (за можливості) отримані травми та ефективність медичної допомоги;

-якщо постраждалий в свідомості, однак не може самостійно рухатись – повинен бути розроблений тактично грамотний план його порятунку;

-слід усвідомлювати, що існуючі загрози можуть досить динамічно змінюватись, тому необхідна їх постійна переоцінка.

5. Зупинити загрозливу для життя зовнішню кровотечу (якщо це тактично можливо:

-наказати постраждалому накласти джгут (якщо можливо);

-накладати джгут на пошкоджену кінцівки слід поверх одягу, максимально високо, наскільки це можливо;

-максимально щільно затягнути джгут до припинення кровотечі і рухатись до укриття. Розглянути необхідність спочатку рухатись до укриття перед накладанням джгута (якщо існуюча загроза може призвести до більших травм);

-турнікет має бути легко доступним для накладання будь-якою рукою;

-розглянути необхідність здійснення прямого тиску на рану при відсутності джгута чи у випадку, коли тактична ситуація унеможливлює накладання джгута;

-розглянути швидке переміщення постраждалого у положення, що забезпечить йому прохідність верхніх дихальних шляхів.

Маніпуляції:

1. Накладання джгута.

2. Тактична евакуація постраждалого.

3. Швидке переміщення у безпечне положення.

 

Список літератури

1. Callaway DW, Smith ER, Cain J, McKay SD, Shapiro G, Mabry RL. The Committee for Tactical Emergency Casualty Care (CTECC): Evolution and application of TCCC Guidelines to civilian high threat medicine. J Special Operations Medicine 2011; 11(2): 84-89.

2. Butler FK, Hagmann J, and Butler GE. Tactical Combat Casualty Care in Special Operations. Mil Med 1996; 161(Suppl 3): 1-16.

3. Beekley AC, Starnes BW, Sebesta JA. Lessons learned from modern military surgery. Surg Clin N Am. 2007;87:157–184.

4. Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR, et al. Understanding combat casualty care statistics. J Trauma. 2006; 60:397-401.

5. Gerhardt RT, DeLorenzo RA, Oliver J et al. Out-of-Hospital Combat Casualty Care in the Current War in Iraq. Ann Emerg Med 2009; 53(2): 169-174.

6. Callaway DW, Smith ER, Cain J, McKay SD, Shapiro G, Mabry RL. The Committee for Tactical Emergency Casualty Care (CTECC): Evolution and application of TCCC Guidelines to civilian high threat medicine. J Special Operations Medicine 2011; 11(2): 84-89.

7. Bellamy RF. The causes of death in conventional land warfare: implications for combat casualty care research. Mil Med 1984; 149(2):55–62.

8. Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, et al. A profile of combat injury. J Trauma 2003; 54(Suppl 5):S13–9.

9. Kragh JF, Littrel ML, Jones JA et al. Battle Casualty Survival with Emergency Tourniquet Use to Stop Bleeding. J Emerg Med 2009; Aug 28.

10. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, et al. Lethal injuries and time to death in a level I trauma center. J Am Coll Surg 1998; 186(5):528–33.

11. Dorlac WC, DeBakey ME, Holcomb JB, et al. Mortality from isolated civilian penetrating extremity injury. J Trauma 2005; 59(1):217–22.

12. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control. J Trauma 2008; 64(2): S28–37.

13. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008; 64:S38–50.

14. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, et al. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: A 4-year accumulated experience. J Trauma 2003; 54(Suppl 5): S221–5.

15. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, McManus JG, Holcomb JB, Baer DG. Effectiveness of self-applied tourniquets in human volunteers. Prehosp Emerg Care 2005 Oct-Dec; 9(4):416-22.

16. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, McManus JG, Holcomb JB, Baer DG. Effectiveness of self-applied tourniquets in human volunteers. Prehosp Emerg Care 2005 Oct-Dec; 9(4):416-22.

17. Arishita GI, Vayer JS, Bellamy RF. Cervical spine immobilization of penetrating neck wounds in a hostile environment. J Trauma 1989; 29: 332.

18. Tien, et al. Tactical Combat Casualty Care interventions. J Am Coll Surg 2008: 207(2): 174-178.

19. Kragh JF et al. Survey for the indications for use of emergency tourniquets. J Special Operations Medicine 2011; 11: 30-38.

20. Kheirabadi BS, Scherer MR, Estep JS, Dubick MA, Holcomb JB. Determination of efficacy of new hemostatic dressings in a model of extremity arterial hemorrhage in swine. J Trauma. 2009; 67:450–459; discussion 459–460.

21. Sztajnkrycer MD. Tactical medical skill requirements for law enforcement officers: A 10-year analysis of line-of-duty deaths. Prehosp Disaster Med 2010 Jul-Aug; 25(4):346-52.

22. Butler F. Fluid resuscitation in tactical combat casualty care: Brief history and current status. J Trauma 2011; 70(5): S11-12.

23. Haut ER, Kalish BT, Cotton BA et al. Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: A National Trauma Data Bank Analysis. Ann Surg 2011; 253(2):371-377.