І. Передмова робочої групи з розробки адаптованої настанови «Тактична екстрена медична допомога». Синтез даних

Впродовж останніх десятиліть у всьому світі для забезпечення якості і ефективності медичної допомоги, для створення якісних клінічних протоколів (Clinical Pathway) та/або медичних стандартів (МС) як третинне джерело доказової медицини використовуються настанови.

Настанова (guidelines) – це документ, що містить систематизовані положення стосовно медичної та медико-соціальної допомоги, розроблені з використанням методології доказової медицини на основі підтвердження їх надійності та доведеності, і має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях.

Відповідно до положень наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313, створення настанов в Україні здійснюється шляхом адаптації вже існуючих клінічних настанов, які розроблені на засадах доказової медицини у відомих світових центрах.

Настанова «Тактична екстрена медична допомога» розроблена мультидисциплінарною робочою групою МОЗ України на основі клінічних настанов «Tactical Emergency casualty care (TECC): guidelines for the provision of prehospital trauma care in high threat environments» 2015 року та «Efficacy of Prehospital Application of Tourniquets and Hemostatic Dressings To Control Traumatic External Hemorrhage» 2014 року.

Мета клінічних настанов полягає у покращенні організації надання екстреної медичної допомоги постраждалим внаслідок надзвичайних станів під час ситуацій підвищеного ризику.

Запропонована настанова не повинна розцінюватись як стандарт медичного лікування. Дотримання положень настанови не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення стосовно організації надання допомоги пацієнту повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та наявних ресурсів.

На основі адаптованої настанови «Тактична екстрена медична допомога» робоча група розробила уніфіковані клінічні протоколи екстреної медичної допомоги «Травма органів грудної клітки – пневмоторакс», «Масивна кровотеча з кінцівок» та «Зовнішня кровотеча з тулуба та шиї», в яких використані ключові положення настанови щодо ефективності медичних втручань, які також слугували основою для визначення індикаторів якості надання медичної допомоги пацієнтам.

Дана настанова призначена для диспетчера з приймання викликів, диспетчера напрямку, лікарів, фельдшерів, медичних сестер, а також інших медичних працівників з медицини невідкладних станів.

ІІ. Вступ

Принципи надання тактичної екстреної медичної допомоги (ТЕМД) (TECC – Tactical Emergency Casualty Care) в цивільних умовах постраждалим/пораненим – є відносно новими підходами в екстреній медичній допомозі. Як таке поняття ТЕМД започаткувалось в США. Особливо значний прогрес в цьому напрямку був досягнутий протягом останніх десяти років, що в першу чергу стосувалось розробки професійних і управлінських стандартів. Не дивлячись на існуючий прогрес, на сьогоднішній день, продовжується процес розробки та внесення змін до стандартів надання медичної допомоги постраждалим/пораненим в межах TEMД на догоспітальному етапі.

В Україні чинні протоколи надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) постраждалим не в повному обсязі відповідають потребам, що виникають при атиповій, високо загрозливої надзвичайної ситуації (НС). До таких НС слід віднести проведення антитерористичних операцій в умовах міста, випадки захоплення заручників, терористичні акти в масових заходах чи їх загроза. В англомовній науковій літературі наразі широко використовується термін TECC, що і містить керівні принципи надання ЕМД постраждалим у високо загрозливій НС. На даний момент існують як рекомендації з ТЕСС, так і спеціальні навчальні програми [1].

Відомо, що основними першочерговими заходами на догоспітальному етапі при наданні ЕМД постраждалим/пораненим є усунення превентивних смертей. У 1996 році Ф. Батлер провів аналіз надання допомоги пораненим на полі бою та причини смертей. Основним висновком його дослідження було те, що існує цілий ряд обмежень при наданні допомоги у випадку використання виключно положень передбачених стандартами Advanced Trauma Life Support (ATLS) – екстрена медична допомога травмованим. В результаті ним були запропоновані нові підходи, що і започаткували новий напрямок – Tactical Combat Casualty Care (TCCC) (надання допомоги пораненим в умовах бойових дій), що зараз є «золотим стандартом» надання допомоги пораненим в умовах бойових дій [2].

Перші рекомендації, які входили до ТССС, зосереджувались на лікуванні трьох основних причин превентивних смертей у поранених, що виникають на полі бою:

- масивної кровотечі з ран кінцівок;

- напруженого пневмотораксу;

- обструкції верхніх дихальних шляхів.

Основним важливим моментом цих рекомендацій була зміна парадигми поведінки та прийняття рішень при наданні допомоги пораненим, підкреслюючи наявність певних тактичних обмежень (ворожий вогонь, необхідність виконання бойового завдання, тощо).

Протягом останнього десятиліття, широке впровадження в практику принципів ТССС було одним з основних чинників зниження кількості превентивних смертей на полі бою серед поранених [3]. Так, після впровадження ТССС було зафіксовано зменшення рівня летальних випадків (Case Fatality Rate – CFR) з 14% (В’єтнам) до 7,4-9,4% (Ірак, Афганістан) [4, 5, 40]. В повідомленні від 6 серпня 2009 року Військово-медичного департаменту США зазначалось, що у декількох спеціальних військових операціях у підрозділах, де кожен військовослужбовець був навчений наданню допомоги відповідно до принципів ТССС, не було зафіксовано жодного випадку превентивної смерті у поранених. Зважаючи на високу ефективність, ТССС зараз рекомендована для всіх військовослужбовців та медиків, які приймають участь у бойових діях.

Враховуючи доведений успіх після впровадження рекомендацій ТССС у практичну сферу, постало питання про можливість та необхідність запровадження окремих її елементів у цивільну сферу охорони здоров’я при наданні ЕМД постраждалим в умовах НС з високим рівнем загрози. Нажаль, однією з основних причин цього є постійне зростання кількості терористичних актів та техногенних катастроф в місцях компактного проживання цивільного населення.

Впровадження принципів ТЕМД має цілий ряд особливостей. Так, багато служб, що приймають участь в наданні ЕМД цивільним, просто почали застосовувати ТССС в своїй повсякденній діяльності, інші – віднеслись до цього досить обережно, мотивуючи це неможливістю використання військових принципів у цивільних умовах, наявністю різних цільових груп, обмеженням ресурсів та необхідністю вирішення цілої низки юридичних питань.

Таким чином, медична спільнота стоїть на роздоріжжі щодо об’єму застосування та необхідності імплементації принципів, передбачених ТЕСС. Цю ситуацію можна порівняти з аналогічною при впровадженні ТССС в 1990-х роках. Жорстке та незмінне застосування принципів, передбачених ТССС, в цивільних протоколах надання допомоги напевно було б невірним, аналогічно застосування протоколів ATLS при наданні допомоги пораненим на полі бою. Це абсолютно вірне твердження, оскільки ТССС спеціально розроблена для військових медиків, які надають допомогу пораненим на театрі бойових дій, а не для лікаря з медицини невідкладних станів, який буде надавати допомогу постраждалим при НС в межах міста.

Безсумнівно, зброя, яка використовується, та рани у постраждалих/поранених – мають багато спільних рис в двох вищеописаних ситуаціях. Незважаючи на це, між ними існує цілий ряд відмінностей.

Фактори, які відрізняють надання допомоги в умовах бойових дій та при НС з високим рівнем загрози:

1. Обсяг допомоги та відповідальність посадових осіб: цивільні медики виконують свої обов’язки під контролем держави і місцевих органів управління в межах затверджених протоколів і підлягають відповідальності за халатність і бездіяльність, що у військових часто є відсутнім.

2. Популяція постраждалих: ТССС розроблена на основі аналізу даних у віковій групі 18-30 річних чоловіків, натомість цивільна ситуація повинна розглядати ще й педіатричні та геріатричні вікові групи. Також слід врахувати, що ТССС в основному зосереджена на наданні допомоги військовослужбовцям і не розглядає питання надання допомоги у цивільних умовах. Необхідно пам’ятати, що в звичайних умовах (на відміну від воєнних дій) у медичного персоналу буде більше ресурсів, та відстань евакуації/госпіталізації у заклади охорони здоров’я набагато коротшою.

3. Відмінності та перепони при евакуації: незважаючи на загрози потенційних динамічних терактів, нападів і вторинного збройного опору, – евакуація набагато менше поширена в цивільній обстановці, тому більш правильним буде вживати термін «госпіталізація» (з точки зору поняття ТЕМД).

4. Базовий рівень здоров’я населення: військовослужбовці, які приймають участь у бойових діях, як правило є відносно фізично здоровими, з практично відсутніми хронічними захворюваннями на відміну від цивільного населення.

5. Моделі поранень: незважаючи на те, що зброя, яка використовується під час військових дій та в умовах НС в цивільних умовах схожа, – моделі поранень відрізняються за рахунок наявності захисного спорядження у військових та, як показав аналіз, активного використання саморобних вибухових пристроїв значної сили під час військових дій.

6. Можливе постійне вживання ліків постраждалим: ТССС не враховує можливий вплив на травму та необхідність усунення побічної дії при постійному використанні ліків постраждалими, таких як бета-блокатори і антикоагулянти.

7. Спеціальні групи населення: спеціальні групи населення (вагітні або фізично обмежені особи тощо) наявні в цивільних умовах та потребують специфічної допомоги.

Наразі керівні принципи TEМД, які запровадженні в провідних країнах світу, являють собою сукупність найкращих практичних рекомендацій для надання допомоги постраждалим при НС з високим рівнем загрози в цивільних умовах [6, 60, 61]. В цілому основні положення ТЕМД базуються на принципах ТССС, з врахуванням особливостей цивільного середовища, таких як: розподіл і наявність ресурсів, відхилення в популяціях пацієнтів та інше.

Метою ТЕМД є:

1. Визначення балансу між можливими та наявними загрозами, які вірогідні в цивільних умовах, функціонуванням системи надання ЕМД, лімітом застосуванням медичного обладнання та використанням різних ресурсів при наданні допомоги в нетипових НС.

2. Забезпечення надання допомоги, особливо у випадку превентивних смертей на місці або поблизу місця отримання поранення.

3. Мінімізація ризиків для медичного персоналу з одночасним забезпеченням можливої медичної допомоги постраждалим.