Допомога в умовах непрямої загрози 





Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Допомога в умовах непрямої загрози



В цій фазі описується необхідний об’єм допомоги за умови, коли постраждалий та медичний персонал знаходиться в місці, де відсутня пряма загроза (місця, що добре охороняються, місце збору постраждалих).

Пріоритети обстеження та об’єм лікування схожий з такими, як в фазі TFC за стандартами ТССС: контроль кровотечі, забезпечення прохідності дихальних шляхів, забезпечення адекватної функції дихальної системи, кровообіг, ЧМТ/гіпотермія та все інше. Тобто вищеописане підпадає та відповідає послідовності надання допомоги відповідно до алгоритму який описаний акронімом MARCHE.

Хоча в цій фазі передбачено хороший захист місця надання допомоги та відсутність прямої загрози, персонал, який надає допомогу, повинен пам’ятати, що ситуація досить швидко може змінитися. Завжди слід постійно оцінювати ризики, що існують в умовах тактичної НПС, а також загрози життю та здоров’ю постраждалого через затримки евакуації.

Роззброєння постраждалого. Важливим аспектом проведення повного обстеження та надання адекватної допомоги є впевненість персоналу в тому, що постраждалий не становить загрози собі та оточуючим. Якщо у постраждалого є будь-яка зміна психічного стану чи ознаки незвичайної/неадекватної поведінки, перед обстеженням та наданням допомоги його слід роззброїти та впевнитись, що в нього нема предметів, які можуть нести загрозу, якщо цього не було зроблено до цього. Також підвищену увагу слід звертати на предмети, що можуть бути вибухонебезпечними.

Контроль масивної кровотечі.Масивна кровотеча – є основною загрозою життю у більшості травмованих, тому швидкий контроль наявної кровотечі має першочерговий пріоритет. Слід агресивно застосовувати прямий тиск на рану у випадках, коли це можливо, оскільки цей метод є найбільш ефективним для екстреної зупинки кровотечі. Якщо неможливо виконувати прямий тиск на рану протягом необхідного часу, – слід застосовувати інші доступні методи зупинки кровотечі. Як зазначалось вище, джгути є найбільш швидким та ефективними методом зупинки кровотечі з кінцівок. Якщо з метою зупинки кровотечі джгут був застосований у фазі ПЗ, необхідно оцінити його ефективність та необхідність подальшого застосування. Нерідко зустрічаються ситуації, коли джгут накладений в першій фазі поспіхом та поверх одягу, що створює амортизаційний ефект і є неефективним. Також, в фазі ПЗ може зустрічатися гіпердіагностика, та джгут може бути накладений на рани з кровотечами, які не загрожують життю. У випадку, коли є ознаки, які вказують, що кровотеча не є критичною, необхідно прийняти рішення про зняття джгута. Якщо таке рішення прийняте, необхідно виконати туге тампонування рани, накласти на рану компресійну пов’язку, після чого виконати поступове обережне послаблення тиску джгута. Потім необхідно оцінити рану на предмет відновлення кровотечі. У випадку відновлення кровотечі необхідно повторно щільно затягнути джгут та не знімати його до моменту госпіталізації в стаціонар [37, 51]. Якщо кровотеча не відновилась, жодних додаткових дій не потрібно. Також слід пам’ятати, що повністю знімати джгут не потрібно, його треба залишити на кінцівці – це необхідно у тому випадку, коли кровотеча може знову відновитися до моменту госпіталізації.

При виявленні загрозливої кровотечі з кінцівок (у випадку, якщо у фазі ПЗ не було накладено джгута) необхідно турнікет накладати безпосередньо на шкіру на 5-6 см вище рани, та затягувати до остаточної зупинки кровотечі та зникнення дистального пульсу. Зникнення пульсу є важливим та необхідним для попередження розвитку компартмент синдрому [18-20, 39, 56].

При травмі м’яких тканин але без пошкодження магістральних судин кровотеча не є критичною та може бути зупинена шляхом якісного накладання компресійних пов’язок з тугим тампонуванням дна рани. Необхідно передбачати наявність матеріалу для тампонування, оскільки поєднання тампонади ран з компресіними пов’язками є набагато ефективнішим, ніж використання цих методів окремо.

При локалізації ран в ділянці основи шиї, під пахвами та в паховій ділянці є неможливим накладання звичайного джгута, що розрахований на зупинку кровотечі з кінцівок. Для опису таких кровотеч у закордонних наукових джерелах використовують термін junctional hemorrhage, або «вузлові кровотечі», що означає кровотечу з місць розгалуження крупних артеріальних судин: наприклад, вихід стегнових артерій з-під пахової зв’язки. При такій локалізації ран важко досягнути ефекту також шляхом тампонади ран звичайним перев’язувальним матеріалом та накладанням компресійних пов’язок. При таких пораненнях використання військових гемостатичних марлевих пов’язок довело досягнення успішного контролю кровотечі. На даний момент QuikClot Combat Gauze®, що є просоченою каоліном марлею, – є засобом вибору, рекомендованим стандартами та комітетом ТССС. Інші кровоспинні засоби, такі як Chitogauze® і Celox Gauze®, також з рівним успіхом можна використовувати з метою зупинки кровотечі. Вищевказане вказує на необхідність включення гемостатичних засобів у протоколи надання допомоги при зупинці кровотечі.

При деяких пораненнях та кровотечах не завжди можливо досягнути достатнього гемостазу шляхом використання гемостатичних засобів та накладання компресійних пов’язок. В таких випадках рекомендовано використовувати механічні засоби для зупинки кровотечі та спеціальні вузлові турнікети [31, 45, 58].

Дихання. Дані, що отримані при аналізі втрат під час проведення бойових дій та поліцейських операцій, вказують на те, що напружений пневмоторакс, хоча і є відносно простим для лікування, залишається однією з основних причин превентивних смертей [21]. При проведенні первинного огляду слід ретельно обстежити постраждалого щодо наявності відкритої рани грудної клітки. Медичний персонал повинен належним чином слідкувати за можливими ознаками розвитку напруженого пневмотораксу, враховувати традиційні фізичні ознаки гіпоксії, зменшення артеріального тиску, появи тахікардії та відхилення трахеї. При цьому, у фазі НПЗ будь-який постраждалий з проникаючою травмою грудної клітки та наявними ознаками наростання порушення дихальної функції повинен розцінюватись як такий, у якого є ризик розвитку напруженого пневмотораксу (керівник бригади ЕМД повинен бути готовим до проведення голкової декомпресії грудної клітки). Після голкової декомпресії грудної клітки слід провести повторну оцінку ефективності її проведення через 1-2 хв. (у більшості випадків катетер протягом декілька хвилин блокується згустком крові чи тканиною легень зсередини, та є неефективним для евакуації повітря). Допускається проведення голкової декомпресії у двох типових місцях на грудній клітці, а саме у другому межреберному проміжку по середньоключичній лінії (основне місце пункції), або у 4-5 межреберному проміжку кпереду від середньої пахвової лінії (додаткове місце) на боці ураження.

Інфузійна терапія. Питання проведення інфузійної терапії та її об’єму залишається одним з найбільш спірним питанням, незважаючи на значне зростання наукових досліджень, які вказують що початкове використання кровозамінних розчинів, а не препаратів крові при лікуванні гіповолемічного шоку – значно збільшує рівень смертності серед постраждалих [22-25]. Рішення щодо початку проведення інфузійної терапії повинно ґрунтуватися на ступіні крововтрати та тяжкості розвитку гіповолемічного шоку, а також інших факторах, таких як час евакуації у лікувальних заклад та рівень лікувального закладу госпіталізації.

В цілому, молодим та фізично здоровим постраждалим (у яких присутній на променевій артерії пульс та збережений рівень свідомості) немає необхідності проведення екстреної інфузійної терапії. Такий підхід у проведенні інфузійної терапії був використаний у декількох військових операціях та ліквідації наслідків НС, і показав значний ефект. Вищевказане спонукає до широкого використання аналогічного підходу також і в цивільній медицині. На даний момент військовий департамент США рекомендує як препарат вибору 6% розчин гідроксиетилкрохмалю Hextend, в першу чергу завдяки цілій низці логістичних переваг. Безумовно, враховуючи особливості надання допомоги в умах бойових дій, а саме, необхідності досягнення швидкого волемічного ефекту у поранених, різного часу евакуації, що може складати від декількох годин до днів, використання препаратів гідролізованих крохмалів є виправданим [26-28, 38, 57]. В цивільних обставинах використання колоїдних розчинів напевно буде мати певні обмеження, що найперше зумовлено їх високою вартістю.

Профілактика гіпотермії. Переохолодження у постраждалих з травмою призводить до порушення функції згортання крові, розвитку ацидозу і, як наслідок, – до збільшення смертності. Профілактика гіпотермії повинна починатись в фазі НПЗ. Постраждалі мають бути переміщені в тепле приміщення (якщо це можливо), всі інфузійні розчини повинні бути підігрітими до 37˚С. Якщо ні – постраждалий повинен бути укритий теплозберігаючим покривалом, чи використаний спеціальний набір. У холодних умовах застосування активного зовнішнього зігрівання може бути корисним. На даний момент є декілька спеціально розроблених комплектів з попередження гіпотермії (Hypothermia Prevention and Management Kit), які активно та успішно використовуються військовими медиками. Якщо спеціальні укладки не доступні, повинні бути використані будь-які засоби, за допомогою яких можна зігріти постраждалого та відповідно попередити розвиток гіпотермії.

Допомога під час евакуації

В цій фазі описано дії медичного персоналу, які спрямовані на продовження надання допомоги, що розпочаті в попередніх фазах та під час транспортування в медичні заклади. Також слід врахувати, що пряма загроза вже не діє, тому при потребі слід розглядати розширення об’єму медичної допомоги. Також треба звернути увагу, що в цій фазі доречно розглядати надання допомоги при сортуванні під час очікування транспортування до лікувального закладу. Звичайно в цивільних умовах час транспортування може бути мінімальним, враховуючи наявні ресурси системи ЕМД, тому сама фаза евакуації може бути досить короткою та фактично нівелюватися. Однак слід планувати можливість тривалої затримки госпіталізації постраждалого в лікувальний заклад (особливо в умовах масових випадків та руйнування значної інфраструктури медичних закладів). Тому медичний персонал має бути готовим до надання повного обсягу допомоги, що передбаченій у цій фазі. Також медичний персонал повинен планувати та враховувати можливі шляхи евакуації та залучення до цього не тільки автомобілів ЕМД, а також транспортних засобів, які є у наявності у служб порятунку (броньованих автомобілів тощо).

Медичний персонал повинен пам’ятати про необхідність постійної повторної оцінки та обстеження постраждалого на етапі евакуації, оскільки у травмованих динаміка стану може бути досить швидкою, та визначати зміну в об’ємі надання допомоги.

Дихальні шляхи. У фазі евакуації (у випадку, якщо всі загрозливі для життя кровотечі виявлені та контролюються) слід звернути увагу на забезпечення прохідності дихальних шляхів. Фактично потрбіно застосовувати всі маніпуляції, які допустимі в попередніх фазах із збільшенням ролі виконання інтубації трахеї або крикотиреотомії.

Також в фазі евакуації слід значну увагу приділяти іммобілізації хребта (шийні комірці, спинальні дошки, головні блоки), особливо у постраждалих з наявною неврологічною симптоматикою, або при травмі, за своїм механізмом ризиконебезпечній щодо пошкодження хребта. Слід звернути увагу на постраждалих віком старше 65 років, оскільки ризик пошкодження хребта у них є набагато більшим ніж в інших вікових групах.

Дихання. У фазі евакуації слід продовжувати маніпуляції, що виконувались в попередніх фазах. Також з метою діагностики слід більш агресивно застосовувати пульсоксиметрію. В цій фазі значно зростає роль оксигенотерапії. При масових випадках та обмежених ресурсах оксигенотерапія в першу чергу повинна забезпечуватись для постраждалих з травмою дихальної системи, наявним шоком та ЧМТ. Також слід пам’ятати, що голкова декомпресія є тимчасовим заходом лікування напруженого пневмотораксу, тому за необхідності слід розглядати можливість виконання дренування плевральної порожнини (за умови наявності відповідного обладнання та навиків у медичного персоналу).

Кровотеча.У фазі евакуації всі рани мають бути повністю обстежені, і проведена оцінка на предмет ефективності методів зупинки кровотечі, які застосовувались у попередніх фазах надання допомоги. Постраждалий повинен бути роздягнений, включаючи зняття захисного спорядження, з метою повного огляду та виявлення можливих ран. Захисне спорядження має бути уважно оглянуте на предмет наявного пошкодження, його варто тримати поряд з постраждалим. Особливу увагу треба спрямувати на уникнення переохолодження постраждалого. Будь-яке лікування кровотечі з ран кінцівок треба проводити за допомогою накладання джгута прямо на шкіру (вище рани на 5-6 см), або виконанням тугого тампонування рани, за можливості, з використанням гемостатичного марлевого бинта [30, 35, 47].

Всі накладені в попередній фазі джгути мають бути повторно оглянуті на предмет ефективності зупинки кровотечі та подальшої необхідності їх застосування. Всі ускладнення від накладання джгутів пов’язані з часом їх накладання, тому чим швидше вони будуть видалені, тим менший буде відсоток ускладнень. Декілька досліджень показали відсутність ускладнень внаслідок накладання джгута у випадку їх знаходження на кінцівці до 120 хв. [29, 48-50]. Звичайно є багато випадків, коли джгут може знаходитись більше 120 хв. на кінцівці, однак двогодинне вікно вирішення знаходження джгута при зупинці кровотечі повинно дотримуватись. Рішення на цьому етапі повинно зводитись до того, чи зменшити тиск джгута, чи його слід перемістити дистальніше на пошкодженій кінцівці. Якщо джгут є необхідним для контролю кровотечі, зберігаються ознаки тяжкого шоку та час евакуації/госпіталізації незначний – він має бути залишений на місці.

Перед тим, як прийняти рішення про зменшення тиску джгута чи переміщення його дистальніше, у постраждалих які отримували інфузійну терапію для лікування гіповолемічного шоку, необхідно впевнитись у наявності ефекту від її проведення. Не слід послаблювати тиск джгута у постраждалого, у якого є ознаки гіповолемічного шоку. Новий джгут повинен бути накладений на 5-6 см вище рани прямо на шкіру. Також можна використати метод тугого тампонування рани з наступною фіксацією компресійною пов’язкою. Після цього можна послабити тиск джгута та перевірити рану на предмет наявної кровотечі. Якщо після послаблення турнікету кровотеча з рани поновлюється, слід виконати повторне затягування джгута та більше не послабляти його. У випадку, якщо після ослаблення джгута кровотеча з рани не відновилась, не слід затягувати джгут, однак його треба залишити на місці. За наявності дистального пульсу на пошкодженій кінцівці необхідно дотиснути джгута до його зникнення, або (якщо це неможливо) слід накласти інший джгут поряд з вже накладеним турнікетом. Всі джгути повинні чітко бути позначені незмивним маркером з вказівкою часу накладання на всіх можливих його сторонах [52-54].

Гемостатичні засоби повинні бути використані так само, як і в попередній фазі як з метою зупинки кровотечі в анатомічних ділянках де не має можливості накласти турнікет, так і з метою послаблення тиску джгута. На даний момент рекомендується використання гемостатичних засобів четвертого покоління, насамперед, у вигляді марлевих бинтів, просочених гемостатичними засобами (використання гемостатичних засобів у формі порошку на даний момент фактично втратило свою актуальність).

Внутрішньовенний доступ та інфузійна терапія. У всіх постраждалих з травмою тулуба, ознаками шоку, або станах, що можуть з високою ймовірністю викликати розвиток шоку, повинно бути забезпечено внутрішньовенний (в/в) доступ катетером розміром не менше 18 G. Швидкість введення інфузійних розчинів через катетер такого розміру не суттєво відрізняється від швидкості через катетер 16 G чи 14 G, однак його введення значно легше (особливо в польових умовах). Постраждалий має бути оцінений щодо наявності гіповолемічного шоку або за допомогою контролю АТ, або інших ознак, таких як порушення свідомості (при відсутності ЧМТ) відсутність або різке ослаблення периферичного пульсу. Ознаки порушення свідомості у постраждалого (при відсутності ЧМТ) є одним з доволі простих, проте надійних показників діагностики гіповолемічного шоку. Якщо у постраждалого немає ознак шоку, забезпечення в/в доступу може бути відстрочено.

Слід розглянути пероральне вживання прозорих рідин постраждалими, якщо вони у свідомості та можуть ковтати (за умови, що їм не планується проведення ургентних хірургічних втручань). Пиття може також розглядатись при значній затримці евакуації/госпіталізації як елемент догляду за постраждалими, оскільки це може заспокоїти їх. Для постраждалих, у яких є ознаки шоку, слід розглянути введення препаратів крові або цільної крові, якщо це логістично можливо та затверджено на рівні локальних протоколів. Ціла низка досліджень продемонструвала гарні наслідки лікування постраждалих, яким вводили компоненти крові або цільну кров з метою усунення гіповолемічного шоку, в порівнянні з такими у поранених, яким вводились традиційні інфузійні розчини [30, 31]. Введення лише донорської плазми може досить швидко викликати коагулопатію, фактично потенціюючи розвиток смертельної тріади (гіпотермія-коагулопатія-ацидоз). Хоча необхідно провести додаткові дослідження щодо проведення трансфузійної терапії у цивільних умовах, отримані дані від військових доводять необхідність використання вищевказаних рекомендацій [32, 33]. Якщо продукти крові відсутні або не затверджені локальними протоколами, слід використовувати колоїдні або розчини електролітів в об’ємі 500 мл болюсно кожні 30 хв., з обов’язковою оцінкою ефекту від попереднього введення. Метою інфузійної терапії в даних умовах є досягнення показника АТ на рівні 80-90 мм рт.ст., покращення рівня свідомості. Треба пам’ятати про обмеження об’єму колоїдів не більше 1000 мл. Проведення гіпотензивної інфузійної ресусцитації слід обмежити у постраждалих з ЧМТ. У них інфузійну терапію необхідно проводити до досягнення показника АТ на рівні не менше 90 мм рт.ст. або відчутного променевого пульсу. Також обов’язковим є вимірювання сатурації крові киснем, яке має перевищувати щонайменше 90%. Низька сатурація, шок, дихальні розлади, а також наявність ЧМТ, як вже було вказано вище, є станами, що вимагають проведення кисневої терапії. Будь-який постраждалий з підозрою на ЧМТ, у якого не має ознак шоку, повинен лежати з піднятим головним кінцем на 30 градусів.

Профілактика гіпотермії. У фазі евакуації та транспортування постраждалих, повинна звертатись значна увага медичного персоналу на запобігання розвитку та усунення гіпотермії. Науковими дослідженнями доведено негативний вплив гіпотермії на кінцевий рівень виживання постраждалих з травмами. Вологий одяг має бути видалений та замінений на сухий, також з метою попередження втрати тепла поранені повинні бути переміщені з землі, та за можливості знаходитись з теплих закритих приміщеннях. Також підігріті інфузійні розчини є бажаними при введенні їх в/в. Увага медичного персоналу, спрямована на попередження гіпотермії, має приділятись протягом усього часу транспортування до лікувального закладу, особливо за умови повітряної евакуації, оскільки температура в повітряному транспорті зазвичай є нижчою ніж в точці збору постраждалих.

Моніторинг.Доступні заходи моніторингу постраждалих, включаючи капнографію (у випадку інтубації), необхідно використовувати під час очікування та транспортування до лікувального закладу. Всі життєво важливі показники повинні фіксуватись у відповідних формах реєстрації. При масових випадках у постраждалих має використовуватись як мінімум пульсоксиметрія з метою контролю життєвих показників. Медичні працівники повинні слідкувати, щоб показники пульсоксиметрії знімались з неушкоджених кінцівок (задля гарантування правильності інтерпретації показників).

Повторний огляд та повторне сортування.Якщо дозволяє час та умови, має проводитись повторна оцінка постраждалих «з голови до ніг» (слід не забувати про огляд з боку спини).Всі виявлені пошкодження необхідно лікувати відповідним чином, особливу увагу приділяючи мобілізації переломів довгих трубчатих кісток та кісток тазу. Вторинне сортування повинно проводитись з метою визначення черговості евакуації постраждалих після уточнення отриманих травм чи зміни життєвих показників постраждалих.

Знеболювання і антибіотики.Під час фази евакуації виникнення потреби у подальшому виконанні легко пораненими оперативних завдань менш вірогідне, ніж у попередніх фазах. Однак слід враховувати особливості тактичних умов та передбачувану необхідність участі постраждалого у завершенні оперативного завдання. Тому при виборі методу знеболювання треба пам’ятати про можливі побічні дії лікарських засобів щодо зміни свідомості.

У всіх випадках, коли постраждалий відчуває легкий або помірний біль слід використовувати ненаркотичні анальгетики, що можуть прийматись per os. З них препаратами вибору є парацетамол та мелоксікам через їх мінімальні, порівняно з іншими НПЗП, властивості впливати на функцію тромбоцитів.

У випадку сильного болю постраждалим слід давати наркотичні анальгетики з титруванням дози до досягнення стійкого знеболюючого ефекту. Важливо відзначити, що початок дії для в/м ін’єкції наркотичних засобів може бути відстроченим до 45-60 хв., тому медики повинні проявляти обережність і уникати передозування. У випадку застосування наркотичних анальгетиків медичним працівникам треба бути готовими вводити налоксон, який повинен бути доступним, особливо при розвитку побічних ефектів. Крім того, необхідно враховувати можливість виникнення блювання у постраждалого, тому також мають бути доступними протиблювотні засоби, з яких найбільш рекомендованим є ондансетрон.

Під час евакуації доцільно використовувати наявні електронні неінвазивні засоби моніторингу, особливо при використанні наркотичних анальгетиків. Введення антибіотиків не є традиційним втручанням на

догоспітальному етапі. Тим не менше, у випадках, коли є значна затримка у госпіталізації постраждалого або до моменту доставки в пункт збору постраждалих минув тривалий час, раннє проведення антибіотикотерапії при проникаючих травмах (в тому числі очей) значно знижує ризик виникнення інфекційних ускладнень на госпітальному етапі. Враховуючи вищевказане, медичний персонал має бути готовим проводити антибіотикотерапію.

Опіки. У фазі евакуації лікування опіків, що розпочате у попередній фазі повинно бути продовжено. Слід звернути увагу на раннє агресивне забезпечення прохідності дихальних шляхів, особливо у постраждалих з підозрою на інгаляційні опікову травму. Медичний персонал має вирахувати загальну площу опіків. Опікову поверхню слід накрити сухими стерильними пов’язками. Якщо це можливо, треба докласти зусиль щодо запобігання переохолодження у таких постраждалих. У ситуаціях масових випадків та при значній затримці часу евакуації необхідно розглянути можливість застосування комплектів для попередження гіпотермії, особливо при площі опікової поверхні 20% та більше (при розрахунку площі ураження не враховуються поверхневі опіки І-ІІ ступеня, а лише глибокі ІІІ-IV ст.). Знеболення слід проводити відповідно до положень, описаних вище. Також медичний персонал повинен розглянути проведення інфузійної терапії відповідно до локальних клінічних протоколів. У випадку, коли у постраждалих з опіками присутній гіповолемічний шок, – лікування гіповолемічного шоку є пріоритетним.

Додаткові пріоритети.Медичний персонал повинен підготувати постраждалого до транспортування, враховуючи чинники навколишнього середовища та наявні додаткові умови. За можливості необхідно підтримувати постійний контакт з постраждалим.

Вся документація, яка затверджена локальними протоколами, повинна бути належним чином заповнена та передана персоналу, який здійснює транспортування постраждалого.

Серцево-легенева реанімація (СЛР) може мати велику роль під час фази евакуації, особливо для постраждалих з електротравмою, переохолодженням та зупинкою серця нетравматичного ґенезу. Медичний персонал повинен враховувати, що проведення СЛР у постраждалих з зупинкою кровообігу, що була спричинена травмою та втратою крові, – скоріше всього буде не успішною.

Висновок

1. Рекомендації щодо ТЕМД засновані на принципі та досвіді, отриманому під час ведення бойових дій, та при наявності високо небезпечної обстановки можуть бути застосовані у цивільних умовах.

2. ТЕМД визначає послідовність та об’єм медичної допомоги, що спрямовані на усунення загрозливих для життя станів з врахуванням наявного зовнішнього ризику.

3. Рекомендації ТЕМД спрямовані на усунення та зменшення дії зовнішнього небезпечного чинника, як для медичного персоналу, так й для постраждалого.

 





Последнее изменение этой страницы: 2016-09-13; просмотров: 194; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 23.20.20.52 (0.022 с.)