VІ. Особливості мінно-вибухової травми

Слід розрізняти осколкові поранення внаслідок дії первинних та вторинних елементів. В результаті вибуху бомб, снарядів, ракет і гранат, малокаліберних боєприпасів (вражаючих елементів касетного боєприпасу) і деяких протипіхотних мін їх корпуса руйнуються, утворюючи первинні металеві фрагменти – осколки. При цьому відбувається контрольована фрагментація корпусу на осколки заздалегідь заданої форми і розміру, вага кожного з яких зазвичай менше одного грама. В інших, як правило, саморобних бомбах і вибухових пристроях всередину закладають доступні елементи ураження, як правило вони виготовленні з металу (цвяхи, болти, сталеві фрагменти тощо), які оточені вибуховою речовиною [70, 73, 76]. За таких умов прогнозувати їх вагу та можливе пошкодження практично неможливо. Осколки мають початкову високу швидкість, яка пропорційно знижується залежно від відстані польоту, оскільки їх форма не є аеродинамічною. Таким чином, чим далі від місця вибуху знаходиться особа, тим глибина проникнення в тканини тіла буде меншою. Також, в результаті вибуху можуть руйнуватися конструкції будівель, камені та інше (вторинні фрагменти) – тому у постраждалого можуть бути наявні поранення, які викликані дією їх дрібних частин. В більшості випадків, такі поранення мають множинний осколковий характер. У порівнянні з вихідним отвором, вхідний завжди має більший отвір [71, 75, 77, 80].

Поранення, заподіяні протипіхотними мінами. Протипіхотні міни бувають двох типів: фугасні міни з нажимними кришками, які вибухають після натискання на кришку, і осколкові міни, які вибухають, коли активують спеціально прикріпленні елементи (розтяжка) [72, 74, 78, 79].

Типи уражень. Внаслідокдії протипіхотної міни виникають ураження трьох типів, що залежать від фугасного ефекту або від утворення осколків.

Тип 1. Виникає при активації міни шляхом наступання на її кришку. Вибух і місцевий первинний фугасний ефект ведуть до травматичної ампутації або важкого поранення частини тіла, яка була у прямому контакті, найчастіше це ступні ніг. Може також бути поранення іншої ноги, ділянки промежини, черевної порожнини, тазу і протилежної руки. Тяжкість поранення залежить від кількості вибухової речовини в міні по відношенню до маси тіла.

Тип 2. Виникає при випадковій активації механізму, який прикріплений до осколкової міни, викликаючи тим самим детонацію. Осколкові міни заподіюють такі ж поранення, як і інші вибухові пристрої осколкового дії (наприклад, бомби і гранати), а тяжкість поранення залежить від відстані до епіцентру вибуху, на якій знаходиться особа.

Тип 3. Виникає при активації пристрою безпосередньо в руках особи: при встановленні вибухового пристрою, його знешкодженні. Вибух заподіює важке поранення рук, обличчя, очей та верхньої частини тулуба.

Ураження вибуховою хвилею. Детонація високоенергетичних вибухових речовин створює вибухову хвилю в повітрі або у воді. Хвиля викликає швидкі і значні зміни зовнішнього атмосферного тиску: за ударною хвилею підвищеного тиску настає розрідження. Відразу ж за хвилею тиску спостерігається рух маси повітря – вибухова хвиля. Досягнувши людини, що знаходиться поза укриттям, вона впливає на всі його органи, особливо на ті, в яких зазвичай міститься повітря. Внаслідок впливу вибухової хвилі особа може не мати жодних видимих зовнішніх пошкоджень. Вибухи в закритих просторах (у будинках, автобусах і т. д.) більш небезпечні та заподіюють більшу шкоду, ніж вибухи на відкритому просторі [70, 72, 74, 81].

Класифікація уражень, заподіюваних вибухами. Пошкодження, заподіяні вибухами, зазвичай поділяють на чотири типи [77, 82, 83]:

Первинні. Такі травми (контузії) є результатом безпосереднього впливу тиску. Найбільш поширеною травмою вважається розрив барабанної перетинки. Розрив альвеол легенів і їх капілярних судин («вибухова легеня») – найбільш тяжка травма, що часто призводить до загибелі поранених.

Вторинні. Вторинні поранення виникають внаслідок дії осколків, які можуть бути первинними та вторинними.

Третинні. Викликані безпосереднім впливом вибухової хвилі. Вибухова хвиля може повністю зруйнувати тіло людини, що знаходиться в безпосередній близькості від місця вибуху. На деякій відстані від місця вибуху може відбутися травматична ампутація і випадання внутрішніх органів. Вибухова хвиля може зруйнувати будівлі, відкидати людей, які при цьому отримують травми внаслідок падіння на землю чи удару в стаціонарні конструкції. Також можуть бути травми внаслідок руйнування конструкцій.

Четвертиий рівень. Це супутні ураження в результаті опіків, отруєння чадним газом і отруйними газами, а також від вдихання пилу, диму або забруднюючих речовин. Потужні вибухи заподіюють цілу гаму різних травм, і багато пацієнтів страждають від кількох вражаючих дій вибуху. Тобто ми говоримо про множинні ушкодження.

В деяких джерелах виділяються п’ятирічні ураження п’ятого рівня, які включають в себе дію додаткових факторів. Часто це відноситься до брудних бомб. У такому випадку у пораненого можуть бути забруднення біологічними, радіаційними, хімічними речовинами [71, 80].

При наданні допомоги слід враховувати механізм травми що описаний вище.

Список літератури

1. Callaway DW, Smith ER, Cain J, McKay SD, Shapiro G, Mabry RL. The Committee for Tactical Emergency Casualty Care (CTECC): Evolution and application of TCCC Guidelines to civilian high threat medicine. J Special Operations Medicine 2011; 11(2): 84-89.

2. Butler FK, Hagmann J, and Butler GE. Tactical Combat Casualty Care in Special Operations. Mil Med 1996; 161(Suppl 3): 1-16.

3. Beekley AC, Starnes BW, Sebesta JA. Lessons learned from modern military surgery. Surg Clin N Am. 2007;87:157–184.

4. Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR, et al. Understanding combat casualty care statistics. J Trauma. 2006; 60:397-401.

5. Gerhardt RT, DeLorenzo RA, Oliver J et al. Out-of-Hospital Combat Casualty Care in the Current War in Iraq. Ann Emerg Med 2009; 53(2): 169-174.

6. Callaway DW, Smith ER, Cain J, McKay SD, Shapiro G, Mabry RL. The Committee for Tactical Emergency Casualty Care (CTECC): Evolution and application of TCCC Guidelines to civilian high threat medicine. J Special Operations Medicine 2011; 11(2): 84-89.

7. Bellamy RF. The causes of death in conventional land warfare: implications for combat casualty care research. Mil Med 1984; 149(2):55–62.

8. Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, et al. A profile of combat injury. J Trauma 2003; 54(Suppl 5):S13–9.

9. Kragh JF, Littrel ML, Jones JA et al. Battle Casualty Survival with Emergency Tourniquet Use to Stop Bleeding. J Emerg Med 2009; Aug 28.

10. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, et al. Lethal injuries and time to death in a level I trauma center. J Am Coll Surg 1998; 186(5):528–33.

11. Dorlac WC, DeBakey ME, Holcomb JB, et al. Mortality from isolated civilian penetrating extremity injury. J Trauma 2005; 59(1):217–22.

12. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control. J Trauma 2008; 64(2): S28–37.

13. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008; 64:S38–50.

14. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, et al. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: A 4-year accumulated experience. J Trauma 2003; 54(Suppl 5): S221–5.

15. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, McManus JG, Holcomb JB, Baer DG. Effectiveness of self-applied tourniquets in human volunteers. Prehosp Emerg Care 2005 Oct-Dec; 9(4):416-22.

16. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, McManus JG, Holcomb JB, Baer DG. Effectiveness of self-applied tourniquets in human volunteers. Prehosp Emerg Care 2005 Oct-Dec; 9(4):416-22.

17. Arishita GI, Vayer JS, Bellamy RF. Cervical spine immobilization of penetrating neck wounds in a hostile environment. J Trauma 1989; 29: 332.

18. Tien, et al. Tactical Combat Casualty Care interventions. J Am Coll Surg 2008: 207(2): 174-178.

19. Kragh JF et al. Survey for the indications for use of emergency tourniquets. J Special Operations Medicine 2011; 11: 30-38.

20. Kheirabadi BS, Scherer MR, Estep JS, Dubick MA, Holcomb JB. Determination of efficacy of new hemostatic dressings in a model of extremity arterial hemorrhage in swine. J Trauma. 2009; 67:450–459; discussion 459–460.

21. Sztajnkrycer MD. Tactical medical skill requirements for law enforcement officers: A 10-year analysis of line-of-duty deaths. Prehosp Disaster Med 2010 Jul-Aug; 25(4):346-52.

22. Butler F. Fluid resuscitation in tactical combat casualty care: Brief history and current status. J Trauma 2011; 70(5): S11-12.

23. Haut ER, Kalish BT, Cotton BA et al. Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: A National Trauma Data Bank Analysis. Ann Surg 2011; 253(2):371-377.

24. Dretzke J, Sandercock J, Bayliss S, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of prehospital intravenous fluids in trauma patients. Health Technol Assess 2004; 8(23): III, 1–103.

25. Ley EJ, Clond MA, Srour MK, et al. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5L or more is associated with increased mortality in elderly and non-eldely trauma patients. J Trauma 2011; 70 (2): 398-400.

26. McSwain NE, et al. State of the art fluid resuscitation 2010: prehospital and immediate transition to hospital. J Trauma 2011; 70(5): S2-10.

27. Schreiber MA. The use of normal saline for resuscitation in trauma. J Trauma 2011; 70(5): S13-14.

28. Lissauer ME et al. Association of 6% hetastarch resuscitation with adverse outcomes in critically ill trauma patients. Am J Surg 2011; 202(1): 53-58.

29. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, et al. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: A 4-year accumulated experience. J Trauma 2003; 54(Suppl 5): S221–5.

30. Wafaisade A, Maegele M, Lefering R, et al. High plasma to red blood cell ratios are associated with lower mortality rates in patients receiving multiple transfusions. J Trauma 2011; 70: 81-89.

31. Holcomb JB. Optimal use of blood products in severely injured trauma patients. Hematology 2010; 465-469.

32. Niles SE, McLaughlin DF, Perkins JG, et al. Increased mortality associated with the early coagulopathy of trauma in combat casualties. J Trauma 2008; 64:1459 –1465.

33. Abrassart S, Stern R, Peter R. Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability: what seems the best procedure choice and sequence in the initial management. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Apr; 99(2):175-82.

34. Aysan E, Bektas H, Ersoz F, Sari S, Kaygusuz A, Huq GE. Ability of the ankaferd blood stopper to prevent parenchymal bleeding in an experimental hepatic trauma model. Int J Clin Exp Med. 2010; 3(3):186-191.

35. Brown KV, Guthrie HC, Ramasamy A, Kendrew JM, Clasper J. Modern military surgery: lessons from Iraq and Afghanistan. J Bone Joint Surg Br. 2012 Apr;94B(4):536-43.

36. Butler FK Jr, Blackbourne LH. Battlefield trauma care then and now: a decade of Tactical Combat Casualty Care. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec; 73(6 Suppl 5):S395-402.

37. Charbonneau S, Lemarie CA, Peng HT, Ganopolsky JG, Shek PN, Blostein MD. Surface-attached amphipathic peptides reduce hemorrhage in vivo. J Trauma Acute Care Surg. Jan 2012; 72(1):136-42.

38. Clumpner BR, Polston RW, Kragh JF Jr, Westmoreland T, Harcke HT, Jones JA, Dubick MA, Baer DG, Blackbourne LH. Single versus double routing of the band in the combat application tourniquet. J Spec Oper Med. 2013; 13(1):34-41.

39. Duncan NS, Moran C. (i) Initial resuscitation of the trauma victim. Orthop Trauma. 2010 Feb; 24(1):1-8.

40. Filips D, Logsetty S, Tan J, Atkinson I, Mottet K. The iTClamp Controls Junctional Bleeding in a Lethal Swine Exsanguination Model. Prehosp Emerg Care. 2013 Oct-Dec; 17(4):526-32.

41. Fox N, Rajani RR, Bokhari F, Chiu WC, Kerwin A, Seamon MJ, Skarupa D, Frykberg E, Eastern Association for the Surgery of Trauma. Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov; 73(5 Suppl 4):S315-20.

42. Galante JM, Smith CA, Sena MJ, Scherer LA, Tharratt RS. Identification of barriers to adaptation of battlefield technologies into civilian trauma in California. Mil Med. 2013; 178(11):1227-30.

43. Gegel B, Burgert J, Loughren M, Johnson D. The effects of BleedArrest on hemorrhage control in a porcine model. US Army Med Dept J. 2012 Oct-Dec; 31-5.

44. Granville-Chapman J, Jacobs N, Midwinter MJ. Pre-hospital haemostatic dressings: a systematic review. Injury. 2011 May; 42(5):447-59.

45. Kheirabadi BS, Mace JE, Terrazas IB, Fedyk CG, Valdez KK, MacPhee MJ, Beall D, Estep JS, Dubick MA, Blackbourne LH. Clot-inducing minerals versus plasma protein dressing for topical treatment of external bleeding in the presence of coagulopathy. J Trauma. 2010 Nov; 69(5):1062-72.

46. Koller H, Keil P, Seibert F. Individual and team training with first time users of the Pelvic C-Clamp: do they remember or will we need refresher trainings? Arch Orthop Trauma Surg. 2013 Mar; 133(3):343-9.

47. Kotwal RS, Montgomery HR, Kotwal BM, Champion HR, Butler FK Jr, Mabry RL, Cain JS, Blackbourne LH, Mechler KK, Holcomb JB. Eliminating preventable death on the battlefield. Arch Surg. 2011 Dec; 146(12):1350-8.

48. Kragh JF Jr, Littrel ML, Jones JA, Walters TJ, Baer DG, Wade CE, Holcomb JB. Battle casualty survival with emergency tourniquet use to stop limb bleeding. J Emerg Med. 2011 Dec; 41(6):590-7.

49. Kubiak BD, Albert SP, Gatto LA, Vieau CJ, Roy SK, Snyder KP, Maier KG, Nieman GF. A clinically applicable porcine model of septic and ischemia/reperfusion-induced shock and multiple organ injury. J Surg Res. 2011 Mar; 166(1):e59-69.

50. Lockey DJ, Weaver AE, Davies GE. Practical translation of hemorrhage control techniques to the civilian trauma scene. Transfusion. 2013 Jan; 53 Suppl 1:17S-22S.

51. Mann-Salinas EA, Kragh JF Jr, Dubick MA, Baer DG, Blackbourne LH. Assessment of users to control simulated junctional hemorrhage with the combat ready clamp (CRoC). Int J Burns Trauma. 2013; 3(1):49-54.

52. Metsemakers WJ, Vanderschot P, Jennes E, Nijs S, Heye S, Maleux G. Transcatheter embolotherapy after external surgical stabilization is a valuable treatment algorithm for patients with persistent haemorrhage from unstable pelvic fractures: outcomes of a single center experience. Injury. 2013 Jul; 44(7):964-8.

53. Moriwaki Y, Toyoda H, Harunari N, Iwashita M, Kosuge T, Arata S, Suzuki N. Gauze packing as damage control for uncontrollable haemorrhage in severe thoracic trauma. Ann R Coll Surg Engl. 2013 Jan; 95(1):20-5.

54. Pasquier P, Renner J, Merat S. Infections and tourniquet application in severe open tibia fractures from combat. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Oct; 73(4):1033.

55. Rich NM. Vascular trauma historical notes. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2011 Mar; 23(1):7-12.

56. Richey SL. Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature. J Spec Oper Med. 2009; 9(1):56-64.

57. Riha GA, Schreiber MA. Update and new developments in the management of the exsanguinating patient. J Intensive Care Med. 2013 Jan-Feb; 28(1):46-57.

58. Satterly S, Nelson D, Zwintscher N, Oguntoye M, Causey W, Theis B, Huang R, Haque M, Martin M, Bickett G, Rush RM Jr. Hemostasis in a noncompressible hemorrhage model: an end-user evaluation of hemostatic agents in a proximal arterial injury. J Surg Educ. 2013 Mar; 70(2):206-11.

59. Schwartz RB, Reynolds BZ, Shiver SA, Lerner EB, Greenfield EM, Solis RA, Kimpel NA, Coule PL, McManus JG. Comparison of two packable hemostatic Gauze dressings in a porcine hemorrhage model. Prehosp Emerg Care. 2011 Oct-Dec; 15(4):477-82.

60. Sorensen B, Fries D. Emerging treatment strategies for trauma-induced coagulopathy. Br J Surg. 2012 Jan; 99 Suppl 1:40-50.

61. Swan KG, Swan KG Jr, Ahearn M. Tourniquets, pressure points, and extremity hemorrhage. Mil Med. 2012 Jan; 177(1):6-7.

62. Wall PL, Duevel DC, Hassan MB, Welander JD, Sahr SM, Buising CM. Tourniquets and occlusion: the pressure of design. Mil Med. 2013 May; 178(5):578-87.

63. Zentai C, Grottke O, Spahn DR, Rossaint R. Nonsurgical techniques to control massive bleeding. Anesthesiol Clin. 2013 Mar; 31(1):41-53.

64. Iserson K, Moskop J. Triage in medicine: I. Concept, history, and types. Ann Emerg Med. 2007; 49:275–281.

66. Frykberg E. Triage: principles and practice. Scand J Surg. 2005; 94:272–278. 6.

66. Cone D, Koenig K. Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment. Eur J Emerg Med. 2005; 12:287–302.

67. Lerner E, Schwartz R, Coule P, et al. Mass casualty triage: an evaluation of the data and development of a proposed national guideline Disaster Med Public Health Preparedness. 2008:2(Suppl. 1):5-12. 10

68. Stein M, Hirshberg A. Medical consequences of terrorism: the conventional weapon threat. Surg Clin North Am. 1999; 79:1537–1552.

69. Armstrong J, Burris D. Triage. In: Asensio J, Trunkey D, Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008:55–57.

70. Akhtar N, Smith MJ, McKirdy S, Page RE. Surgical delay in the management of dog bite injuries in children, does it increase the risk of infection? J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(1):80–85.

71. American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma: Advanced trauma life support course, Chicago, 2002, ACS.

72. Defense Centers of Excellence (DCoE) Clinical Recommendation. Indications and Conditions for Neuroendocrine Dysfunction Screening Post Mild Traumatic Brain Injury Clinical Recommendations. March 2012.

73. Futran ND. Maxillofacial trauma reconstruction. Facial Plastic Surgery Clinics of North America. May 2009;17(2):239-251.

74. Garner J, Brett SJ. Mechanisms of injury by explosive devices. Anesthesiol Clin. Mar 2007;25(1):147-160.

75. Hollier LH Jr. Facial trauma: General principles of management. J Craniofac Surg. Jul 2010; 21(4):1051-1053.

76. Hunt JP, Weintraub SL, Marr AB. Kinematics of trauma. Chapter 7 in: Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL, eds. Trauma. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2008.

77. Hunt, JP, Weintraub, SL, and Marr, AB. Kinematics of Trauma. In: Trauma. 6 th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008: 105-117.

78. Kinematics of Trauma. In: Salomone, JP, Pons, PT, eds. PHTLS Prehospital Trauma Life Support. Military 7th ed. St. Louis, MO: Mosby JEMS Elsevier; 2011: 43-85.

79. Kumaresan S, Sances A, Carlin F, et al: Biomechanics of sideimpact injuries: Evaluation of seat belt restraint system, occupant kinematics, and injury potential. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 1:87–90, 2006.

80. Siegel JH, Yang KH, Smith JA, et al: Computer simulation and validation of the Archimedes Lever hypothesis as a mechanism for aortic isthmus disruption in a case of lateral impact motor vehicle crash: A Crash Injury Research Engineering Network (CIREN) study. J Trauma 60(5):1072–1082, May 2006.

81. Murr AH. Maxillofacial trauma. Chapter 8 in: Lalwani AK, ed. Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2008.

82. Ritenour AE, Baskin, TW. Primary blast injury: Update on diagnosis and treatment. Critical Care Medicine. Jul 2008; 36(7) (suppl): S311-S317.

83. Wade CE, Ritenour AE, Eastridge BJ, et al: Explosion injuries treated at combat support hospitals in the Global War on Terrorism. In Elsayed N, Atkins J, editors: Explosion and Blast Related Injuries. 2008, Elsevier.