Тактична екстрена медична допомога – фаза евакуації

Задачі:

1. Підтримувати та проводити всі рятуючі життя медичні маніпуляції, розпочаті на попередніх етапах.

2. Забезпечення та проведення евакуації постраждалого у відповідний лікувальний заклад.

3. Попередження розвитку додаткових превентивних смертей.

Принципи:

1. Повторний огляд постраждалих.

2. Залучення додаткових ресурсів для забезпечення максимального об’єму медичної допомоги постраждалим.

3. Попередження гіпотермії.

4. Комунікація є критичною, особливо між тактичними та медичними групами.

Рекомендації:

1. Повторна оцінка всіх маніпуляцій, проведених на попередніх етапах. Якщо постраждалих багато, провести їх сортування.

2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів:

- принципи забезпечення прохідності дихальних шляхів на цьому етапі відповідають таким на етапі непрямої загрози, однак необхідно збільшити використання надглоткових засобів відновлення прохідності дихальних шляхів та виконання інтубації трахеї;

- постраждалі без свідомості та відсутністю обструкції дихальних шляхів – дії аналогічно етапу непрямої загрози;

- постраждалі з обструкцією дихальних шляхів або загрозою розвитку обструкції:

· початково, аналогічно етапу непрямої загрози, носоглотковий повітровід;

· якщо попередні заходи невдалі – необхідно розглянути використання надгортанних пристроїв відновлення прохідності дихальних шляхів, виконання інтубації трахеї або крикотиреотомії (знеболення лідокаїном при збереженні свідомості у постраждалого).

- якщо проведена успішна інтубація трахеї та використовується механічна штучна вентиляція легень, слід розглянути стратегію захисту легень особливо у постраждалих з потенційним пневмотораксом;

- розглянути механізм травми та необхідність іммобілізації хребта. Іммобілізація хребта не є необхідною у постраждалих з проникаючими травмами та відсутністю неврологічної симптоматики. Підвищена увага повинна бути сконцентрована для постраждалих віком старше 65 років та з тупим механізмом травми. Також іммобілізація хребта може не виконуватись у постраждалих за умови затверджених локальних протоколів, та відсутності у них нижченаведених ознак:

· відсутність болю та напруги по ходу хребта;

· відсутність неврологічних порушень;

· відсутність порушення свідомості;

· відсутність інтоксикації.

3. Дихання:

- всі проникаючі рани грудної клітки / рани що всмоктують повітря, – повинні бути негайно закриті шляхом накладання оклюзивних пов’язок, або накладання пов’язок з водо- та повітря непроникного матеріалу. Проводити моніторинг постраждалого на предмет можливого розвитку напруженого пневмотораксу. Напружений пневмоторакс слід лікувати, як описано в попередніх фазах;

- слід проводити постійний огляд постраждалого, у якого накладено оклюзивну пов’язку, або виконано голкову декомпресію грудної клітки.

Якщо є ознаки дихальної недостатності або продовжується її наростання:

- розглянути повторне проведення голкової декомпресії грудної клітки; якщо це покращило загальний стан постраждалого – за необхідності слід розглянути проведення додаткових декомпресій протягом часу госпіталізації;

- якщо у членів бригади є відповідні навички, та це передбачено локальними протоколами, можна виконати дренування плевральної порожнини (особливо якщо час евакуації/госпіталізації буде значно затриманий).

- оксигенотерапію бажано проводити всім постраждалим, особливо якщо є наступні типи пошкоджень/стани:

· низький рівень сатурації крові киснем при пульсоксиметрії;

· травми, що пов’язані з порушенням оксигенації;

· постраждалі без свідомості;

· постраждалі з ЧМТ (рівень сатурації <90%);

· постраждалі із шоком;

· постраждалі на висоті;

· постраждалі з пневмотораксом.

4. Кровотеча:

- проведення повного обстеження наявних ран на предмет виявлення кровотечі та контролю виявлених джерел масивної кровотечі;

- якщо ще не зроблено – слід використати джгут чи тампонування рани з метою зупинки кровотечі, зважаючи на анатомічне знаходження пошкоджень:

· накладати джгут слід на шкіру на 5-6 см вище рани;

· при будь-яких повних чи часткових ампутаціях – слід накласти джгут при будь-якій кровотечі.

- необхідно оглянути всі джгути, які були накладені в попередніх фазах. Визначити механізм та об’єм травми з метою вирішення необхідності контролю кровотечі за допомогою джгута:

· джгути, які були накладені в попередніх фазах надання допомоги з метою зупинки масивної зовнішньої кровотечі повинні залишатись на місці (за умови швидкого транспортування у лікувальні заклади);

· якщо джгут, накладений в попередній фазі надання допомоги, не є ефективним, або час евакуації/госпіталізації значно затримується – слід провести повний огляд рани, накласти інший джгут безпосередньо на шкіру на 5-6 см вище рани (при цьому перший джгут можна послабити);

· якщо передбачається затримка евакуації та з моменту накладання джгута пройшло більше ніж 2 години – слід розглянути необхідність подальшого застосування джгута, та якщо потрібно, розмістити джгут на 5-6 см вище рани.

- провести обстеження наявності пульсу на периферії на кінцівках, де був накладений джгут. Якщо дистальний пульс все ще наявний – необхідно здійснити додатковий тиск джгутом, або розмістити інший джгут поряд з вже накладеним до моменту зникнення пульсу;

- використовуючи незмивний маркер, слід нанести чіткі позначки з часом накладання джгута на всі можливі краї джгута.

5. Інфузійна терапія

Провести обстеження щодо наявності геморагічного шоку (порушення свідомості при відсутності ЧМТ, слабкий або відсутній периферичний пульс). Якщо проводиться вимірювання АТ, слід досягнути його показника на рівні 80-90 мм рт.ст.:

- забезпечити в/в чи в/к доступ (якщо цього не було виконано в попередній фазі);

- проводити інфузійну терапію, як в попередній фазі з наступними особливостями:

· якщо є шок та недоступні препарати крові, або вони не прописані локальними протоколами, – проводьте інфузійну терапію як в попередній фазі;

· якщо є шок, препарати крові доступні та їх використання передбачено локальними протоколами:

а) вводьте одиницю плазми та одиницю еритроцитарної маси у співвідношенні 1:1;

б) якщо препарати крові недоступні, однак персонал має відповідний досвід, та це передбачено відповідними локальними протоколами, розгляньте проведення трансфузії цільної крові;

в) проводьте інфузійну терапію до досягнення відповідних показників АТ, або покращення клінічних показників у постраждалого.

· якщо у постраждалого є погіршення свідомості, що викликана ЧМТ, та є слабкий або відсутній периферичний пульс, – проводьте інфузійну терапію до досягнення рівня АТ не менше 90 мм рт.ст., або нормального наповнення периферичного пульсу;

· якщо є підозра на ЧМТ, та немає ознак шоку у постраждалого, – підніміть його головний кінець ношів (ліжка) на 30 градусів.

6. Попередження гіпотермії:

- мінімізуйте вплив навколишнього середовища, – перемістіть постраждалого в медичний транспорт або тепле приміщення (якщо можливо);

- зніміть мокрий одяг та одягніть сухий, теплий;

- перемістіть постраждалого в ізольоване приміщення;

- накрийте постраждалого за допомогою комплекту для попередження гіпотермії або іншими підручними засобами, які попередять втрату тепла;

- за необхідності проведення інфузійної терапії більш доцільне введення підігрітих розчинів.

7. Моніторинг:

- забезпечте моніторинг життєвих ознак у постраждалого за допомогою пульсоксиметру, кардіомонітору, etCO2 (якщо виконана інтубація) та вимірювання артеріального тиску;

- забезпечте коректну фіксацію життєвих показників постраждалого.

8. Повторне обстеження постраждалого:

- проведіть повторний повний огляд з метою визначення додаткових пошкоджень, травм. Проведіть повторний огляд виявлених раніше травм та пошкоджень;

- визначте вид евакуаційного транспорту (наземний, повітряний, водний) та лікувальний заклад, куди постраждалого буде госпіталізовано;

- зафіксуйте явні чи можливі переломи та повторно перевірте дистальний пульс;

- накладіть тазовий бандаж при підозрі на перелом кісток тазу.

9. Проведення знеболення (за необхідності):

- слабкий біль: забезпечте введення ненаркотичних лікарських засобів для внутрішнього застосування (парацетамол та/або мелоксікам);

- біль середньої інтенсивності або інтенсивний:

· забезпечте оральні/інтраназальні, в/в або в/к наркотичні знеболюючі (фентаніл, морфін, інші);

· треба бути готовим до введення налоксону та негайній інтубації трахеї при введенні наркотичних анальгетиків;

· обстежуйте постраждалого на предмет розвитку дихальної недостатності чи гіпотонії.

10. Опіки:

- допомога при опіках має бути аналогічною до попередної фази;

- будьте уважними щодо можливого інгаляційного отруєння постраждалого чадним газом та/або продуктами горіння, особливо, якщо є підозра на наявність у місці горіння хімічних речовин;

- розгляньте раннє виконання крикотиреотомії чи інтубації трахеї у випадку, якщо передбачається тривалий час евакуації, та є ознаки термічного ушкодження верхніх дихальних шляхів (обпалення волосся, брів, повік, набряк ротоглотки, сажа в області обличчя та в роті).

11. Підготовка пораненого до транспортування

Розгляньте всі фактори, що можуть вплинути на швидку евакуацію постраждалого. За необхідності виконайте додаткову фіксацію постраждалого (для безпеки під час його переміщення).

12. Підтримуйте контакт з постраждалим, якщо можливо – до моменту госпіталізації: заспокоюйте, підтримуйте та пояснюйте всі дії, які ви виконуєте.

13. Серцево-легенева реанімація (СЛР) може мати визначальну роль протягом евакуації для постраждалих з електротравмою, гіпотермією, зупинкою серця нетравматичного ґенезу, утопленні.

14. Документація

Продовжуйте заповнювати документацію, що передбачена локальними протоколами. Важливо зберігати документацію, яка була з постраждалим, та заповнювалась на попередніх етапах надання допомоги. Важливо вносити всі маніпуляції, що ви виконали, лікувальні засоби, що вводились та зміну показників життєдіяльності протягом всього терміну спостереження.

Маніпуляції:

1. Вміти працювати з лікувальною та діагностичною технікою.

2. Бути ознайомленими з протоколами проведення трансфузійної терапії.

3. Володіти проведенням штучного дихання та професійними методами забезпечення прохідності дихальних шляхів.