Тактична екстрена медична допомога – фаза непрямої загрози (НПЗ)

Задачі:

1. Провести стабілізацію стану постраждалого (усунути всі можливі причини превентивних смертей) для безпечного транспортування у лікувальний заклад чи місце подальшої евакуації.

Принципи:

1. Підтримувати тактичну перевагу та завершити спільну місію.

2. Якщо припустимо, впевніться у відсутності прямої загрози для постраждалого та працівників бригади ЕМД (у постраждалого не повинно бути зброї, навколо не має бути нічого що може вибухнути чи обвалитись).

3. Провести оцінку постраждалих та оцінити ефект проведених заходів із збереження життя, виконаних на попередньому етапі.

4. Розглянути створення пункту/місця збору постраждалих за наявності їх значної кількості.

5. Забезпечити зв’язок з керівниками тактичних груп, уточнити ситуацію та можливу кількість постраждалих, що не евакуйовані із зони прямої загрози.

Рекомендації:

1. Постраждалі військові мають бути роззброєні, особливо при зміні чи підозрі на зміну психічного стану.

2. Кровотеча:

- провести огляд на предмет наявності невиявленої кровотечі та контролювати всі рани із зовнішньою кровотечею:

а) якщо не зроблено, слід використати джгут або туге тампонування рани з накладанням компресійної пов’язки з метою контролю загрожуючої життю зовнішньої кровотечі, при цьому слід враховувати анатомічне розміщення рани;

б) слід накладати джгут поверх одягу проксимально від рани якомога вище на кінцівці або, якщо можливо, повністю оглянути рану та накласти безпосередньо на шкіру на 5-6 см вище рани;

в) при будь-якій травматичній ампутації або частковій ампутації джгут слід накладати на кінцівку незалежно від інтенсивності кровотечі.

- тампонування рани слід використовувати для зупинки кровотечі, коли не має можливості накласти джгут з анатомічних причин, або якщо необхідно ослабити тиск джгута (очікуваний час госпіталізації більше 2 годин). При цьому слід використовувати відповідний гемостатичний засіб з обов’язковим здійсненням прямого тиску на рану протягом не менше 3 хв. Перед зменшенням тиску джгута у осіб, яким проводилась інфузійна терапія з метою лікування гіповолемічного шоку, слід впевнитись у наявності ефекту від проведеної терапії (наявність периферичного пульсу, покращення стану свідомості);

- обстежити всі джгути, накладені на попередніх етапах надання допомоги. Розгляньте механізм отримання травми щодо необхідності зупинки кровотечі з використанням джгута. Джгути, які були накладені у фазі ПЗ через масивну зовнішню кровотечу повинні залишатися на місці, якщо очікуваний час госпіталізації постраждалого не перевищує 2 годин. Якщо накладений джгут неефективний, або передбачається тривала затримка евакуації/госпіталізації постраждалого, слід провести обстеження рани, та за необхідності накласти інший джгут безпосередньо на шкіру на 5-6 см вище рани. Після того, як другий джгут накладений, та встановлений контроль кровотечі, попередньо накладений турнікет може бути послаблений. Якщо джгут не потрібен як засіб контролю кровотечі, слід використати інший метод зупинки/контролю кровотечі, при цьому джгут має бути послаблений;

- якщо дозволяє час та тактична ситуація, слід здійснити перевірку дистального пульсу. Якщо при накладанні джгута пульс присутній, слід затягнути джгута, або накласти поряд ще один джгут до моменту зникнення периферичного пульсу;

- слід нанести час накладання джгута, використовуючи незмивний маркер (надписи слід нанести на всі можливі сторони джгута).

3. Забезпечення прохідності дихальних шляхів:

- постраждалий без свідомості та без обструкції верхніх дихальних шляхів:

· підняти нижню щелепу та висунути підборіддя;

· встановити назофарингеальний повітропровід;

· перевести постраждалого у безпечну позицію.

- постраждалий з обструкцією верхніх дихальних шляхів або з ризиком розвитку обструкції:

· підняти нижню щелепу та висунути підборіддя;

· встановити назофарингеальний повітропровід;

· якщо постраждалий у свідомості, дати йому можливість зайняти зручну для нього позицію, при якій у нього буде забезпечено прохідність дихальних шляхів, в тому числі сидячи з нахилом тулубу вперед;

· перемістити постраждалого в безпечну позицію.

- якщо вищевказані дії не успішні:

· інтубація трахеї;

· використання надглоткових засобів забезпечення прохідності дихальних шляхів (King LT, CombiTube, або LMA) відповідно до протоколу;

· крикотиреотомія (з анестезією лідокаїном, якщо постраждалий у свідомості).

- оксигенотерапія (за можливості).

4. Дихання:

- всі проникаючі рани грудної клітки/рани, що всмоктують повітря, повинні бути негайно закриті шляхом накладання оклюзивних пов’язок, або пов’язок з водо- та повітро- непроникного матеріалу. Проводити моніторинг постраждалого на предмет можливого розвитку напруженого пневмотораксу;

- у постраждалих з прогресивним наростанням дихальної недостатності та травмою грудної клітки слід підозрювати розвиток напруженого пневмотораксу, їм необхідно провести пункційну декомпресію грудної клітки за допомогою катетера розміром 14 G довжиною 8 см на стороні травми:

· в ІІ міжребер’ї по середній підключичній лінії над ІІІ ребром. Слід бути впевненим що голка не вводиться медіальніше соскової лінії та не в напрямку до серця;

· можливе проведення голкової декомпресії у альтеративній точці – IV-V міжребер’я кпереду від середньої пахвової лінії на стороні травми.

5. Внутрішньовенний (в/в) доступ:

- почати внутрішньовенним катетером розміром 18 G та забезпечити замок із фізіологічним розчином, якщо необхідно;

- якщо є необхідність в проведенні інфузійної терапії, однак відсутня можливість забезпечити периферичний в/в доступ, слід виконати в/к доступ (відповідно до затвердженого локального протоколу).

 

Коментар робочої групи: термін «фізіологічний розчин» означає водно-сольовий розчин, який за осмотичним тиском і сольовим складом близький до плазми крові. Найбільш часто при наданні ТЕМД застосовуються такі фізіологічні розчини: 0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера (Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид), розчин Рінгера лактат (Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Натрію лактат).

 

6. Інфузійна терапія: при геморагічному шоці; порушенні свідомості (при відсутності ЧМТ) та слабкому або відсутньому периферичному пульсі – це найкращі ознаки гіповолемічного шоку в тактичних умовах:

- якщо шоку немає:

· немає необхідності проводити інфузійну терапію;

· можна давати пити прозору рідину (якщо постраждалий може ковтати та не має травм, що потенційно потребуватимуть хірургічного втручання; якщо прогнозується тривала затримка у евакуації постраждалого у лікувальний заклад).

- якщо є шок:

· забезпечити введення болюсно інфузійних розчинів в/в або в/к (500 мл розчину Рингера лактату / гідроксиетилкрохмалю) та провести повторне обстеження. Можливе повторне болюсне введення розчину після 30 хв., якщо все ще є ознаки шоку;

· якщо у постраждалого є порушення свідомості та є підозра на ЧМТ, при цьому у нього слабкий або відсутній периферичний пульс, – інфузійну терапію необхідно проводити до досягнення показника систолічного артеріального тиску 90 мм рт.ст., або появи периферичного пульсу.

7. Попередження гіпотермії:

- мінімізувати вплив на постраждалого факторів навколишнього середовища;

- зняти мокрий одяг та витерти насухо (якщо можливо);

- перемістити постраждалого в закрите тепле приміщення (якщо можливо);

- накрити постраждалого, використовуючи комплекти для попередження гіпотермії, ковдри, інші підручні засоби та тримати постраждалого в теплому сухому місці (за можливості);

- введення теплих інфузійних розчинів в/в є необхідним.

8. Проникаюча рана ока

Якщо є очевидна рана ока, або є підозра на проникаючу рану ока:

- провести швидкий тест на гостроту зору;

- накласти на око захисний щиток (пов’язка не повинна чинити тиск на очне яблуко), якщо недоступне спеціальне обладнання – необхідно використати підручне пристосування, яке буде захищати очне яблуко від тиску.

9. Повторне обстеження постраждалого:

- проведіть повторний огляд з метою визначення додаткових пошкоджень (необхідно оглянути також і ті рани, які були виявлені раніше);

- забезпечити іммобілізацію переломів (при підозрі щодо травми кісток тазу необхідно накласти тазовий бандаж).

10. Забезпечити знеболення (якщо необхідно)

- може продовжувати місію, забезпечте ненаркотичні анальгетики, такі як парацетамол та/або мелоксікам.

- не може продовжувати місію:

· забезпечити оральні ненаркотичні анальгетики при середній інтенсивності болю;

· забезпечити оральне/інтраназальне, в/в або в/к введення наркотичних анальгетиків при середньому чи інтенсивному ступеню болю;

· забезпечити введення протиблювотних засобів (за необхідності);

Особливості: Приготуйте налоксон та будьте напоготові виконати інтубацію трахеї при введенні наркотичних анальгетиків!

- уважно слідкуйте за дихальною функцією та розвитком гіпотензивного стану.

11. Антибіотики

Забезпечити антибіотикотерапію для постраждалих з відкритими ранами та проникаючими ранами очей, якщо евакуація значно затримується або неможлива.

12. Опіки

- опіки обличчя, особливо ті, які відбуваються в закритих приміщеннях, можуть бути пов’язані з наявністю інгаляційної травми (необхідно: агресивно контролювати стан прохідності дихальних шляхів та сатурацію крові киснем у таких постраждалих; розглянути від початку необхідність радикального відновлення прохідності дихальних шляхів при розвитку респіраторного дистресу);

- розрахуйте загальну площу опіку з точністю до 10%, використовуючи формулу, що затверджена локальними протоколами (враховуються лише глибокі опіки);

- накрийте опікову поверхню сухим, стерильним матеріалом та забезпечте попередження втрати тепла та розвитку гіпотермії (також можна використовувати протиопікові пов’язки, якщо це передбачено локальними протоколами);

- якщо опіки III-IV ступеня становлять більше, ніж 20% від загальної площі тіла, інфузійна терапія повинна проводитись, як тільки забезпечений в/в чи в/к доступ (якщо у постраждалого з опіком також присутній гіповолемічний шок, інфузійна терапія лікування гіповолемічного шоку має пріоритет перед інфузійної терапією лікування опіку);

- всі попередньо описані маніпуляції у постраждалого з опіком можуть виконуватись безпосередньо через опікову поверхню (в/в доступ, крикотиреотомія);

- знеболення повинне бути забезпечене відповідно до попередніх рекомендацій;

- необхідна агресивна тактика попередження гіпотермії при площі глибоких опіків більше, ніж 20% поверхні тіла.

13. Моніторинг

Забезпечте відповідне використання доступного обладнання з метою моніторингу і/чи діагностики. Забезпечте запис життєвих показників постраждалого.

14. Підготовка постраждалого до транспортування

При транспортуванні слід врахувати фактори зовнішнього середовища та оточуючу ситуацію.

15. Спілкуйтесь з постраждалим, якщо можливо. Важливо заспокоїти постраждалого та пояснити йому всі маніпуляції, що ви виконуєте.

16. Серцево-легенева реанімація (СЛР) в тактичних умовах

Для постраждалих з вибуховою травмою або вогнепальною проникаючою травмою, у яких відсутній пульс, дихання та інші ознаки життя, – проведення реанімаційних заходів (скоріше всього) буде неуспішним, тому в тактичних умовах СЛР може не проводитись. Однак при певних умовах, таких як: електротравма, утоплення, нетравматична зупинка серця або гіпотермія, СЛР може проводитись відповідно до затверджених протоколів за умови, якщо відсутня пряма загроза.

17. Заповнення документації

Документація, що містить інформацію щодо надання допомоги постраждалому, показників життєдіяльності, повинна заповнюватись відповідно до затверджених локальних протоколів. Важливим елементом є наявність документації з чіткою фіксацію дій, проведених до прибуття бригади ЕМД.

Маніпуляції:

1. Контроль кровотечі:

-накладання кровоспинного джгута;

-прямий тиск на рану;

-накладання компресійної пов’язки;

-тампонування рани;

-використання гемостатичних бинтів.

2. Дихальні шляхи:

-мануальні прийоми відновлення прохідності дихальних шляхів (висування нижньої щелепи, стабільне положення);

-введення носоглоткового повітроводу

-введення надглоткових повітропроводів (ларингеальна маска, ларингеальна трубка, комбіт’юб тощо);

-інтубація трахеї;

-крикотиреотомія.

3. Дихання:

-накладання оклюзивної пов’язки;

-проведення штучної вентиляції легень мішком типу «АМБУ»;

-оксигенотерапія;

-накладання оклюзивної пов’язки з клапаном;

-голкова декомпресія грудної клітки.

4. Кровообіг:

-в/в доступ;

-в/к доступ;

-застосування в/в замку з фізіологічним розчином;

-проведення інфузійної терапії;

-проведення трансфузійної терапії.

5. Догляд за ранами:

-накладання пов’язки з жорстким щитком при проникаючій травмі ока;

-накладання пов’язки на рани з евентерацією внутрішніх органів;

-накладання іммобілізуючих шин на кінцівки;

-накладання тазового бандажу;

-початкове лікування опіків;

-початкове лікування ЧМТ.

6. Підготовка постраждалих до евакуації:

-переміщення постраждалих (перенесення, ноші, стропи);

-використання засобів іммобілізації хребта (шийний комірець, спинальна дошка, головні блоки);

-фіксація постраждалих на ношах;

-попередження гіпотермії.

7. Інші:

-виконання попередньої деконтамінації;

-моніторинг життєвих показників;

-організація пункту збору постраждалих;

-проведення сортування постраждалих.

Примітка: вищевказані рекомендації, щодо навичок з надання медичної допомоги в зоні непрямої загрози, засновані на досвіді 10 років аналізу надання допомоги пораненим у військових діях. Можуть бути відкориговані залежно від наявного обладнання в системі ЕМД та локальних протоколів.