Влияние Человеческого фактора на безопасность полетов

В условиях все возрастающих объемов авиаперевозок в мире, повышения интенсивности использования ВС неизбежно возрастают требования по обеспечению безопасности полетов. Необходимость решения проблемы обеспечения безопасности полетов обусловило поиск и разработку новых методов оценки ее уровня, формирования теоретических основ сохранения летной годности и обеспечения безопасности полетов. При этом следует иметь в виду, что во всех случаях, связанных с исследованиями в данной области, присутствует и явном или неявном виде "человеческий фактор" (ЧФ) как один из важнейших аспектов безопасности полетов.

В любой человеческой деятельности ошибка человека имеет определенные последствия. В ГА попытки учитывать человеческий фактор традиционно относились к работе летного экипажа, а также в ряде случаев - к работе диспетчеров управления воздушным движением. Реже рассматриваются те аспекты ЧФ, которые могли бы влиять на персонал, осуществляющий техническое обслуживание ВС и подготовку к полетам.

Введение понятия «человеческий фактор» и раскрытие его содержания, прежде всего, связано с успехами, достигнутыми в инженерной и социальной психологии. Все это происходит благодаря исследованиям характера взаимодействия оператора с окружающей средой, техническими устройствами, и с другими специалистами по совместной деятельности.

Под человеческим фактором следует понимать совокупность индивидуальных и присущих профессиональному (летному) контингенту в целом, качеств и свойств человека, которые, проявляются в конкретных условиях функционирования авиационной системы, оказывая влияние на её эффективность и надежность.

Проблема человеческого фактора в авиации, возникла вследствие несоответствия возможностей человека-оператора требованиям, предъявляемым ему в системе управления современной авиационной техникой.

Причины авиационных происшествий можно разделить на три основных категории связанные с:

- неисправностью техники;

- влиянием факторов внешней среды;

- вина человеческого фактора.

Подробнее рассмотрим третью категорию.

В высокотехнологической промышленности как авиация, центром решения проблем является технология. Однако, записи аварий постоянно демонстрируют, что по крайней мере три из четырех аварий происходят из-за ошибок в выполнении работы, допускаемых, по видимому, здоровыми и достаточно квалифицированными индивидами. В спешке внедрения новых технологий, людям, которые должны работать и использовать новые технологии уделяется недостаточно внимания.

Источниками некоторых проблем, причиняющих или вызывающих аварии, могут быть недостаточно разработанные оборудование или процедуры, либо неадекватная тренировка или инструкция к выполнению. Но каким бы не было происхождение аварии, понимание нормальных человеческих возможностей выполнения работы ограничений и поведения в контексте операций, является ключом к пониманию руководства по безопасности. Интуитивный подход к Человеческому Фактору больше не приятен.

Человеческий элемент — наиболее подвижная и приспосабливающаяся часть авиационной системы, но он так же и наиболее открыт влияниям, которые могут неблагоприятно воздействовать на его работу. Наблюдалась тенденция относить большинство аварий, ставших результатом менее чем оптимальной работы, к человеческой ошибке. Тем не менее, термин «человеческая ошибка» мало полезен в руководстве по безопасности. Хотя он может показыватьгдев системе произошел срыв в работе, он не в состоянии объяснитьпочему.

Ошибка, определенная как человеческая, может быть ошибкой в конструкции, или ошибкой, стимулированной неадекватной тренировкой, плохо выполненными процедурами или недостаточным планированием проверочных листов или руководств. Далее, термин «человеческая ошибка» позволяет скрыть выделяющиеся факторы которые должны выходить вперед, если необходимо предотвратить аварию. В современном понимании безопасности человеческая ошибка – это более точка отсчета чем предотвращения аварии. Инициативы руководства по безопасности.

Модель SHEL и модель «Ризона», это две основные модели, предназначенные для исследования человеческого фактора.

Модель SHEL

Рабочее место типично включает в себя комплекс взаимозависимых факторов и условий, могущих повлиять на выполнение работы человеком. Модель SHEL используется для того, чтобы помочь наглядно представить взаимоотношения различных компонентов авиасистемы.

Модель SHEL представляет собой развитие традиционной системы “человек – машина – окружение” название является производным от первых букв его компонентов). SHEL делает упор на человеческое существо и человеческое отношение к другим компонентам системы авиации. Используется следующая номенклатура:

a) Обеспечение человеческими ресурсами (Liveware (L)) (люди на рабочих местах),

б) Техническое обеспечение (Hardware (H)) (машины и оборудование),

в) Программное обеспечение (Software (S)) (процедуры, тренировка, поддержка и т.д.),

г) Окружение (Environment (E)) (условия работы, в которых остальные компоненты (L–H–S) системы должны функционировать.

 

Рисунок 1.4. описывает модель SHEL. Диаграмма призвана помочь в понимании взаимоотношений человека и других факторов на рабочем месте.

Рис. 1.4. модель SHEL

 

Концепция SHEL была впервые разработана профессором Элвином Эдвардсом в 1972г. Диаграмма была модифицирована, чтобы проиллюстрировать модель, разработанную Фрэнком Хокинсом в 1975г.

Обеспечение человеческими ресурсами. В центре модели те люди, которые непосредственно выполняют операции. Хотя люди поразительно приспосабливающиеся существа, они являются субъектом существенных вариаций в исполнении. Люди стандартизированы не в той же степени как техническое обеспечение, поэтому границы этого блока не прямые и простые. Люди не сотрудничают идеально с различными компонентами мира, в котором работают. Чтобы избежать напряжения в работе человека должно стать понятным воздействие нерегулярностей на сотрудничество различных блоков SHEL и центрального блока обеспечения человеческими ресурсами. Другие компоненты системы должны соотноситься с человеком, если необходимо избежать сбоев в работе системы.

Важными факторами, влияющими на работу индивида, являются:

Физические Факторывключают в себя индивидуальные физические возможности, необходимые

для выполнения поставленного задания (например, сила, высота, размах рук, зрение и слух).

Физиологические Факторывключают в себя те факторы, которые влияют на внутренние физические процессы человека и могут поставить под угрозу физическую и когнитивную способность выполнения работы. Например, недостаток кислорода, общее здоровье и самочувствие, болезненность, употребление табака, алкоголя или наркотиков, неурядицы в личной жизни, утомление или беременность.

Психологические Факторывключают в себя те факторы, которые влияют на психологическую готовность индивида к любым возникающим обстоятельствам, например, соответствие тренировки, знаний и опыта практическому содержанию работы. Индивидуальное психологическое самочувствие включает в себя мотивацию, оценку и отношение к рискованному поведению, уверенности и стрессу и т.д.

Психо-социальные Факторывключают в себя все те внешние факторы индивидуальной социальной системы, которые давят на человека при возникновении в рабочих и не рабочих условиях, например, ссора с непосредственным начальником, пререкания рабочих с руководством, смерть в семье, финансовые или домашние проблемы.

Модель SHEL особенно полезна в наглядной иллюстрации соотношения между различными компонентами системы авиации, которая включает в себя:

Обеспечение человеческими ресурсами — Техническое обеспечение (L-H). Сотрудничество машины и человека упоминается чаще всего при обсуждении человеческого фактора. Оно определяет способ взаимодействия человека с физической рабочей обстановкой, например, конструкция сидения, удобная для положения человеческого тела, показывает сенсорные и информационные характеристики пользователя, контролирует правильные движения, кодировку и месторасположение. Однако, существует естественная человеческая тенденция перенимать несоответствия L-H. Эта тенденция может маскировать серьезные недостатки, а может проявляться только после аварии.

Обеспечение человеческими ресурсами — Программное обеспечение (L-S). Взаимодействие L-S – это сотрудничество человека и дополнительных систем, расположенных на рабочем месте

Например, инструкции, руководства, контрольные списки, публикации, стандартные процедуры

выполнения, программное обеспечение компьютера. Это включает в себя «пользовательское дружелюбие», т.е. быстроту, аккуратность, формат и выполнение, словарный запас, ясность, символизм и т. д.

Обеспечение человеческими ресурсами — Обеспечение человеческими ресурсами (L-L).

Уровень L-L – это отношения человека с другими людьми на рабочем месте. Экипаж самолета, контролеры воздушного пространства, техники и другой персонал функционируют как команда, а командные влияния играют большую роль в определении человеческого поведения. Это взаимодействие связано с лидерством, сотрудничеством, командной работой и личными взаимоотношениями.

Появление Оптимизации работы экипажа в кабине (CRM) привело к тому, что большое внимание стало уделяться этому сотрудничеству. Тренировка экипажа, его расширение до ОВД (руководство ресурсами команды – РРК TRM) и техническое обслуживание (руководство техническими ресурсами РТР MRM) выдвигает на первое место командную работу и концентрирует внимание на управлении нормальными человеческими ошибками. Отношения работников и руководства так же находятся в пределах этого сотрудничества, как и корпоративная культура, климат, давление компании, которое может значительно повлиять на человеческие действия.

Обеспечение человеческими ресурсами — Окружение (L-E).

Это взаимоотношение включает в себя отношения индивида и внутреннего и внешнего окружения. Внутреннее окружение рабочего места включает в себя такие физические характеристики как температура, освещение, шум, вибрацию, качество воздуха и т.д. Внешнее окружение (для пилотов) состоит из видимости, турбулентности, местности и т.д. Все в большей степени, рабочее окружение для экипажа состоит из нарушений нормальных биологических ритмов, например, схемы сна. Далее, система авиации действует внутри широких политических и экономических рамок, которые в свою очередь влияют на общее корпоративное окружение. Включая такие факторы как адекватность физических возможностей и дополнительной инфраструктуры местной финансовой ситуации, регуляторной эффективности и т.д. Так же как и немедленное выполнение работы экипажем может создать соблазн пойти путем наименьшего сопротивления, вспомогательная инфраструктура может повлиять на качество принимаемых командой решений.

 

 

В большинстве случаев острые углы этих взаимоотношений могут быть сглаженными. Например:

a) Конструктор может обеспечить надежность выполнения работы оборудованием в специфических условиях;

б) В процессе сертификации контрольные органы могут определить условия, в которых это оборудование будет работать;

в) Руководство организации может точно установить стандартные процедуры и обеспечить;

Начальной и текущей тренировкой по безопасному использованию этого оборудования;

г) Операторы оборудования могут обеспечит свое знакомство и уверенность в безопасном использовании оборудования в условиях работы и т.д.

Модель «Ризона»

Так как авиационные происшествия связанные с отказом шасси чаще всего связаны с плохим либо не своевременным техническим обслуживанием, модель «Ризона» рассмотрим в контексте ТО воздушного судна.

Модель «Ризона» поясняет, каким образом человек "содействует" нарушению работоспособности хорошо организованной системы, име­ющей, однако, целый ряд недостатков и подверженной различным неблагоприятным фактором, независящим от персонала. В связи с этим отказы могут носить: активный характер (проявляются незамедли­тельно по причине, связанной с нарушением (ошибкой) исполнителя); скрытый характер, если нарушение допущено задолго до происше­ствия (при принятии решений или на уровне линейного руководства).

Ошибки человека при ТО воздушного судна могут быть двух основных видов:

1) проводящие к конкретному отказу или повреждению, которых не было до начала проведения ТО;

2) невыявление нежелательного или небезопасного технического со­стояния ВС при выполнении работ по ТО.

Рис. 1.5. Модель причинной обусловленности авиационного происшествия (модель "Ризона")

 

Примерами ошибок первого вида могут служить: неправильная установка сменных блоков; неправильное соединение тросовой провод­ки; оставленная в трубопроводе при сборке гидромагистрали предо­хранительная заглушка.

Примеры ошибок второго вида: незамеченная при визуальном осмо­тре трещина в силовом элементе; демонтаж исправного блока вместо неисправного из-за неправильно установленной причины отказа; недостаточная профессиональная подготовка исполнителя; нехватка выделенных ресурсов или инструментов, необходимых для ТО; дефицит времени и т. п.

Проведенный анализ зарубежной и отечественной практики эксплуатации воздушного судна позволил выявить наиболее характерные недостатки ТО, к которым относятся: неправильная сборка компонентов; соединение не тех элементов; неправильное соединение электропроводки; оставлен­ные на воздушном судне предметы (инструменты и т.п.); неправильно выполненная смазка; незакрепленные кожухи, крышки смотровых люков, обтекате­ли; неснятые перед вылетом чеки, заглушки, фиксаторы, струбцины и т. п.

Как показывает практика расследования AП и инцидентов, при­чины, связанные с ЧФ при ТО, могут носить как личностный, так и организационный характер, при этом, как правило, выявляется мно­жество различных факторов, одновременное появление которых просто не ожидалось. Специалисты считают, что еще не было ни одногоАП, которое было бы вызвано одним событием, какими бы очевидными ни казались причинные факторы. Практически всегда есть цепь скрытых нарушений.

В силу специфических особенностей ошибки человека при ТО воздушного судна проявляются в форме, отличной от той, что имеет место в кабине пи­лотов или в диспетчерской службе УВД. Пилот или диспетчер УВД могут увидеть последствия своих ошибок до завершения полета. Ошиб­ки при ТО воздушного судна очень часто не проявляются во время их свершения. Поэтому зачастую персонал может узнать о них через несколько дней или месяцев, а может и никогда не узнать. Кш да проявляется ошиб­ка, допущенная человеком при ТО, то мы часто знаем только о состоянии воздушного судна, к которому она привела, при этом очень редко знаем, почему произошла ошибка. Процесс ТО воздушного судна подробно (пооперационно) не регистрируется в отличие от режимов полета воздушного судна или управления его движением. По этой причине, как правило, отсутствуют данные, необходимые для анализа ошибок при ТО воздушного судна, что вынуждает специалистов давать одно объяснение причин ошибок - "недостатки ТО и контроля (инспекции)".

Тем не менее, изучение роли человеческого фактора при расследова­нии АП и инцидентов показало, что, уделяя больше внимания не индивидуальным ошибкам, а системным иорганизационным недостаткам, можно внести значительный вклад в сведении к минимуму частоты ошибок, совершаемых человеком. При изучении ошибок человека при ТО воздушного судна с теоретической точки зрения должна быть предусмотрена их классификация. В психологии познания имеется ряд вариантов класси­фикации, например: случайные сбои иошибки-ляпсусы; действия или бездействия; ошибки из-за недостаточной квалификации и несоблюде­ния правил; систематические и случайные ошибки. Однако, во всех случаях специалистам, занимающимся ТО воздушного судна, важно знать о возмож­ности влияния на частоту появления ошибок.

Классификация ошибок может быть построена пи анализе и уче­те их причин или способствующих факторов, включающих, например, уровень обученности персонала; совершенство технологии, организа­ции и управления; совершенство применяемых инструментов; окружа­ющую среду (рабочее место); совершенство конструкции воздушного судна. Иссле­дования в данном случае должны проводиться так, чтобы свести к минимуму субъективность оценок и обеспечить понимание результа­тов как со стороны конструкторов воздушного судна, так и со стороны руководителей сферы ТО воздушного судна.

Наиболее значимой, но и не менее сложной является задача классификации стратегий предотвращения ошибок при ТО воздушного судна. Могут быть рассмотрены три класса стратегий воздействия на человеческий фак­тор (на ошибки человека) при ТО воздушного судна:

1. Снижение частоты ошибок.Стратегии этого класса предназна­чены для непосредственного воздействия на источник самой ошибки. Примерами таких стратегий являются: облегчение доступа к обслу­живаемым объектам; улучшение освещения в зоне выполнения работ; предварительный детальный инструктаж.

2. Перехват ошибок.Делается попытка "перехватить" уже совер­шенную ошибку до вылета воздушного судна. Примерами таких стратегий являются: контрольные проверки качества выполненных работ по ТО перед вы­летом; проверка работоспособности систем.

3. Терпимость к ошибкам. Данная стратегия предполагает способ­ность системы ТО воздушного судна реагировать на ошибку без серьезных послед­ствий. Терпимость к ошибкам может обеспечиваться как конструктор­скими методами, так и совершенством процедур контроля техническо­го состояния ВС. Примерами являются: многократное резервирование (повышенная живучесть) функциональных систем воздушного судна (когда ошибка человека может вывести из строя только одну из систем); программа контроля целостности конструкции воздушного судна, предусматривающая несколь­ко возможностей своевременного выявления усталостной трещины эле­мента конструкции.

Таким образом, из трех рассмотренных стратегий, направленных на уменьшение частоты ошибок, стратегии "снижения частоты оши­бок" непосредственно воздействуют на ошибки. Стратегии "перехва­та" и "терпимости" к ошибкам непосредственно связаны с совершен­ством конструкции воздушного судна как объекта ТО, а также с целостностью и совершенством системы ТО воздушного судна в целом.

Процесс сохранения летной годности воздушного судна требует постоянного надежного информационного сопротивления. Информация о ТО воздушного судна предназначена, прежде всего, для технических специалистов, инспектор­ского и руководящего состава, организующего и выполняющего регла­ментное обслуживание, диагностирование и восстановление авиаци­онной техники. Вид информации связан, прежде всего, с действующей нормативнотехнической документацией и ее корректировкой в процес­се длительной эксплуатации воздушного судна, с проблемами, снижающими уровень безопасности полетов, о чем должны быть оповещены все эксплуатанты, разработчики и изготовители воздушного судна данного типа.

По причине все возрастающей сложности новых типов ВС пробле­мы ТО и сохранения их летной годности все в большей степени зависят от уровня знаний и профессионального мастерства, специалистов. Тех­нический персонал, обслуживающий современный воздушное судно, должен иметь обширные знания в области теории построения систем ТОиР авиаци­онной техники, уметь выполнять сложные регулировочные и провероч­ные работы, правильно толковать их результаты, уметь обращаться с электронными и автоматическими устройствами, компьютерной тех­никой.

Качество ТО воздушного судна и безошибочность выполнения работ на них в значительной степени зависят от условий работы технического пер­сонала, которые зачастую далеки от идеальных: ненастная погода, ночные условия, резко отрицательная или жаркая погода, отсутствие ангарных - сооружений, низкая освещенность и т.п. Во всех указан­ных случаях дополнительные контроль качества ТО, выполняемого в усложненных условиях, это важный путь значительного снижения вероятности допускаемых персоналом ошибок.