Ситуационные задачи по теме «Приобретенные пороки сердца»

 

Ситуационная задача № 1

В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет по поводу беременности (12 недель). Жалоб не предъявляла.

В детстве часто болела простудными заболеваниями.

При осмотре терапевтом получены следующие данные: кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены, костно-мышечная система без особенностей, отеков нет.

В легких везикулярное дыхание. Область сердца не изменена. Левожелудочковый толчок разлитой, пальпируется в V межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии на 1 см. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке I тон тихий, III тон, систолический шум, усиливающийся на выдохе, проводится в левую подмышечную область, акцент II тона в зоне легочной артерии. Печень и селезенка не увеличены.

 

Ответьте на вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте план обследования.

4. Тактика ведения больной.

 

Ситуационная задача № 2

Больной Б., 20 лет направлен призывной комиссией из военкомата в клинику для обследования. Жалоб не предъявляет. В детстве был здоров. Диагноз заболевания отсутствует. При обследовании обнаружен правожелудочковый толчок, выслушивается хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, протомезопресистолический шум (крещендо), шум усиливается на выдохе.

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Недостаточность митрального клапана.

2. Митральный стеноз.

3. Трикуспидальный стеноз.

4. Сочетанный аортальный порок.

II. Какая наиболее вероятная этиология порока.

1. Сифилис.

2. Инфекционный эндокардит.

3. Врожденный порок.

4. Ревматизм.

 

Ill. Какое течение процесса.

1. Острое.

2. Подострое.

3. Непрерывно-рецидивирующее.

4. Затяжное

5. Латентное.

IV. Проанализируйте ЭКГ больного.

V. Дайте рекомендации.

1. Назначить противорецидивное лечение.

2. Взять на диспансерный учет.

3. Дать рекомендации по образу жизни.

 

Ответы на вопросы: I — 2; II — 4; III — 5; IV — гипертрофия правого желудочка.

 

Ситуационная задача № 3

Больной Б. 15 лет поступил в клинику факультетской терапии 3 недели назад с жалобами на одышку при физической нагрузке, неопределённые боли в области сердца, сердцебиение. Болен около 6 месяцев. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38 — 39^оС, болей в горле при глотании. Примерно через 2-3 недели после исчезновения перечисленных признаков появились симптомы воспа­ления крупных суставов (коленных, плечевых, голеностопных). При обследовании состояние удовлетворительное, температура тела субфебрильная, пульс около 100 ударов в мин., левожелудочковый толчок прикрывается двумя подушечками указательного пальца, смещён влево до передне-подмышечной линии; при аускультации — редкие экстрасистолы, I тон тихий, выслушивается III тон, грубый систолический шум с эпи­центром в зоне верхушки, иррадиирующий влево до передне-подмышечной линии, усиливающийся на выдохе. СОЭ — 20 мм/час, титр АСЛ-0 1:250, СРБ ++.

I. Поставьте этиологический диагноз:

1. Сифилис.

2. Бактериальный эндокардит

3. Ревматоидный артрит

4. Ревматизм

II. Какой клапан поражен и какой порок формируется?

1. Трикуспидальный

2. Аортальный

3. Митральный

4. Клапан лёгочной артерии

III. Какие особенности будет иметь систолический шум во время натуживания (при пробе Вальсальвы) и после натуживания:

1. Усилится

2. Ослабеет

3. Достигнет прежней интенсивности через 2-3 удара

4 Достигнет прежней интенсивности через 6-8 ударов

IV. Какой антибиотик необходимо было назначить больному после выписки из стационара:

1. Кефзол

2. Тетрациклин

3. Спирамицин

4. Бициллин 1

5. Бициллин 5

6. Ретерпен

 

Ответы на вопросы: I -4; II-3: III -2, 4; IV-5, 6.

Ситуационная задача № 4

Больной Ф., 25 лет, жалуется на одышку при подъеме на 3-й этаж, неопреде­ленные боли в области сердца. В возрасте 14—15 лет болели суставы. Не лечил­ся.

Состояние удовлетворительное. Отеков нет. Границы сердца в норме. Пальпи­руется правожелудочковый толчок. Пульс удовлетворительного наполнения и на­пряжения, ритмичен, 76 в минуту. АД 115 и 70 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны других органов и систем без патологии.

1. Проанализируйте и сделайте заключение по ФКГ больного, зарегистри­рованной в области верхушки. Имейте в виду, что шум ослабевает на вдохе.

2. Проанализируйте и сделайте заключение по ЭКГ больного.

3. Проанализируйте R — грамму сердца и легких.

II. Поставьте диагноз.

1. Недостаточность митрального клапана

2. Недостаточность аортального клапана.

3. Трикуспидальный стеноз.

4. Митральный стеноз

III. Какая этиология порока.

1. Ревматизм

2. Сифилис

3. Врожденный

4. Системное заболевание соединительной ткани.

IV. Дайте рекомендации по лечению.

1. Лечение терапевтическое.

2. Лечение хирургическое.

3. Поставить на диспансерный учет, наблюдение.

4. Противорецидивное лечение.

 

Ответы на вопросы: 1.ФКГ признаки митрального стеноза, 2. гипертрофия правого желудочка 3. митральная конфигурация сердца. II. — 4; III -1, IV — 3.

 

 

Ситуационная задача № 5

Больной С., 25 лет. При клиническом обследовании установлен диагноз – Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА. Беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке, кровохарканье. Дважды был отек легких. Показана операция – комиссуротомия. Но для врачей-кардиологов и кардиохирургов остается неясным генез раннего тихого диастолического шума, который выслушивается во II, III, IV межреберье слева у грудины. При динамической аускультации сердца шум имеет следующие особенности: усиливается на выдохе и при изометрическом мышечном напряжении, при пробе Вальсальвы достигает прежней интенсивности через 6-8 сокращений сердца.

 

I. Какой генез имеет шум?

1. Шум Грехема Стилла

2. Шум недостаточности полулунного клапана аорты

 

II. Какой диагноз следует поставить больному с учетом особенностей диастолического шума?

1. Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА.

2. Ревматизм. Митральный стеноз. Недостаточность аортального клапана.

 

Ответы на вопросы: I. – 2. II. – 2.

 

Ситуационная задача № 6

Больной В., 30 лет. Диагноз – Ревматизм. Стеноз митрального отверстия. Н IIА. Показано оперативное лечение порока – комиссуротомия. Но у врачей возникает вопрос – наличие довольно интенсивного систолическогошума в зоне между левым краем грудины и левой срединно-ключичной линией.

Возникает вопрос – нет ли наряду с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточности митрального клапана? В конечном итоге это обстоятельство определит тактику хирургического лечения порока – митральная комиссуротомия или имплантация искусственного клапана. ЭхоКГ исследование провести нет возможности. Какой диагноз следует поставить больному, если при динамической аускультации сердца систолический шум имеет следующие особенности: усиливается на выдохе, после пробы Вальсальвы достигает прежней интенсивности через 2-3 сокращения сердца.

 

I. Определите механизм шума.

II. Какая операция показана больному?

1. Митральная комиссуротомия

2. Имплантация митрального клапана

 

Ответы на вопросы: I. Шум связан с относительной недостаточностью трикуспидального клапана. II. - 1

 

 

Приложение 7

 

Перечень практических навыков,

Осваиваемых при изучении темы

 

1. Курация больных.

2. Оформление медицинской документации.

3. Составление листа назначений.

 

4. Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований:

- клинических анализов крови,

- биохимических показателей;

- анализ ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ

 

5. Инструментальные исследования:

- измерение артериального давления;

- запись ЭКГ.

 

 

Приложение 8

 

Темы УИРС и НИРС

 

1. Изучить характер пороков сердца у больных, лечившихся в клинике факультетской терапии в течение последних 5 лет

 

2. Изучить больных с аортальным пороком, лечившихся в клинике факультетской терапии за последние 5 лет, обратив особое внимание на этиологию пороков.

 

 

Приложение 9

Литература для самостоятельной работы студентов

по теме практического занятия «Приобретенные пороки сердца»:

 

1. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. Под ред. Е.И. Чазова. - М.:Медицина, 1997.- 832 с.

2. Внутренние болезни взрослых: Учебник. Под ред. Б.Л. Мовшовича. - Самара. - 1996.

3. Внутренние болезни: Учебник. Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, Ф.С. Сметнева. - М.: Медицина. - 1991.

4. Внутренние болезни: Учебник. Под ред. А.И.Мартынова. – М.: Медицина.- 2001.

5. Внутренние болезни: Учебник под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина. - 1993.

6. Кузнецов Г.П. Аускультация сердца. Самара, 1983

7. Кузнецов Г.П. Прекардиальная пульсация. Клиническая медицина, 1977, №5, с.34

8. Кузнецов Г.П. I тон сердца. Клиническая медицина, 1977, №1, с.133

9. Кузнецов Г.П., Основы клинической кардиологии. Самара, 1991.

10. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов». – Минск: Вышейшая школа. - 1997

11. Осипов Ю.А. и соавт. Классификации и примерная формулировка клинического диагноза основных внутренних болезней: Учебно-методическое пособие для слушателей ВМФ.- Самара.- СамГМУ.-1993.