Приобретенные пороки сердца: митральная недостаточность, митральный стеноз, клапанный стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана

Приобретенные пороки сердца: митральная недостаточность, митральный стеноз, клапанный стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана

 

 

Утверждено на заседании кафедры

Протокол № _____

 

Заведующий кафедрой факультетской терапии

Профессор _________

В.В. Симерзин

 

Составитель –

Профессор

Г.П. Кузнецов

 

Самара 2004г.

Содержание методической разработки

Часть I. Митральный порок

Учебные и вспомогательные цели

1.Общая цель:

· научить диагностировать митральные пороки, их осложнения и лечение

· научить проводить дифференциальную диагностику методом идентификации

· научить проводить дифференциальную диагностику методом исключения с симптомо- и синдромно-сходными заболеваниями по ведущему симптому - систолический шум в зоне верхушки сердца и диастолический шум в зоне верхушки сердца

· научить диагностировать по симптому – гипертрофия и дилатация левого желудочка и правого желудочка

· научить индивидуальной патогенетически обоснованной терапии болезни

· привить навыки проведения профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации больных

· освоить принципы экспертизы нетрудоспособности

· расширить, углубить, систематизировать и закрепить теоретические знания и практические навыки по диагностике и лечению митрального порока

· довести до студента современные представления по диагностике и лечению митрального порока

· отметить вклад отечественных ученых в разработку данной проблемы

· подготовить врача, умеющего клинически мыслить

 

 

2. Частные цели занятия:

 

Студент должен

 

ЗНАТЬ:

· определение нозологической формы – митральный порок (стеноз отверстия и недостаточность клапана)

· основные данные об этиологии и патогенезе митрального порока

· клинические формы митрального порока

· осложнения и прогноз

· лечение – терапевтическое и хирургическое

· санаторно-курортное лечение

· реабилитационные мероприятия, профилактику и организацию диспансерного динамического наблюдения

· врачебную экспертизу

 

УМЕТЬ:

· методически правильно собирать анамнез

· проводить физикальное обследование больного

· составить наиболее информативный план обследования

· оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований

· провести дифференциальную диагностику методом идентификации и исключения

· сформулировать и обосновать клинический диагноз

· назначить комплексную терапию

· выписать рецепты на медикаменты

· разработать план профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации

· провести экспертизу нетрудоспособности

· правильно заполнить медицинскую документацию

 

ОЗНАКОМИТЬСЯ:

· с новейшими достижениями в области данной проблемы

 

 

П. Время - 225 минут

 

 

Ш. Место проведения занятия.

Учебная комната, палата терапевтического отделения.

 

 

V.Учебно-материальное обеспечение.

1. Литература (см. приложение N)

2. Методическое обеспечение:

а) набор тестов для определения исходного уровня знаний

б) студентам демонстрируются больные с различными вариантами

митрального порока

в) графологическая структура учебной темы "Недостаточность

митрального клапана и митральный стеноз" (дифференциальная

диагностика, лечение, профилактика, врачебная экспертиза)

г) поэтапная схема дифференциально-диагностического поиска при

наличии ведущего симптома: систолический и диастолический шум в

зоне верхушки сердца

д) поэтапная схема дифференциально-диагностического поиска при

наличии ведущего симптома – гипертрофия и дилатация левого

желудочка и правого желудочка

е) методическая разработка практического занятия

 

3. Наглядные пособия:

Схематическое изображение (рисунки):

а) анатомическая структура камер сердца и сосудов левой и правой половины

сердца

б) патанатомическая структура митрального отверстия и клапана при его

недостаточности и стенозе отверстия

в) особенности кровотока при недостаточности митрального клапана и

митральном стенозе

г) схематическое изображение (рисунок) фаз сердечного цикла по синхронно

записанным кривым ЭКГ, ФКГ, пульса сонной артерии и левожелудочкого

толчка

д) комплекты учебных ФКГ, рентгенограмм, ЭКГ, ЭхоКГ

е) набор медикаментов, применяемых в лечении заболевания

ж) набор ситуационных задач

з) альбом с ЭКГ, ФКГ, рентгенограммами, ЭхоКГ

 

4. Технические средства обучения:

а) персональный компьютер

б) электрокардиограф

 

V. Учебные вопросы и расчет учебного времени для проведения занятий со студентами 1V курса лечебного факультета

(продолжительность занятия 5 часов = 225 мин)*

 

№	У Ч Е Б Н Ы Е В О П Р О С Ы	ВРЕМЯ, мин
	Организационные вопросы
	Вступительное слово преподавателя
	Контроль исходного уровня знаний
	Самостоятельная работа студентов – курация больных
	Педагогический показ – курация больного с митральным пороком
	Проведение дифференциального диагноза методом идентификации и исключения по ведущему симптому «систолический или диастолический шум в зоне верхушки сердца», «гипертрофия левого желудочка и правого желудочка». Составление программы обследования больного, плана лечения и реабилитации. Разбор осложнений. Профилактика, диспансеризация, экспертиза нетрудоспособности.
	Самостоятельная работа студентов – решение учебных задач.
	Контроль конечного уровня знаний – написание листа назначений курируемому больному.
	Подведение итогов. Задание на дом.

 

Примечание: расчет учебного времени с разбором учебных вопросов представлен с учетом клинического разбора одного больного. При разборе большего количества больных преподаватель может перераспределять учебное время.

* При планировании темы «Приобретенные пороки сердца» в два занятия, количество учебных часов удваивается. На первом занятии изучаются митральные пороки, на втором – аортальные.

 

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ УЧЕБНОЙ ТЕМЫ

"ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА"

Недостаточность митрального клапана (НМК)

 

Ведущий симптом – систолический
шум в зоне верхушки сердца

 

Этиология инфекционный ревматизм пролапс

эндокардит митрального

клапана

 

акцидентальный шум функциональная

НМК

 

Диагности- клинические инструментальные: ФКГ, ЭКГ,
ческие кри- рентгенологические, ЭхоКГ
терии

 

Дифферен- этиологический и патогенетический. По ведуще-
циальный му симптому: систолический шум в зоне вер-
диагноз хушки сердца, гипертрофия и дилатация ЛЖ

 

Осложнения ХСН. Острый кардиогенный отек легких

 

Лечение Диета. медикамен- санаторно-
Режим тозное курортное

 

хирургическое

 

Профилак- оздоровительные противорецидивное
тика мероприятия при ревматизме и инфек-

ционном эндокардите

 

антикоагулянты, антиагреганты после

имплантации искусственного клапана

 

Врачебная Определение степени утраты трудоспособности
экспертиза

Часть II. Аортальный порок

Ш. Место проведения занятия.

Учебная комната, палата терапевтического отделения.

 

 

III. Синдром сочетанного митрального порока.

а) Обычной громкости I тон (реже тихий или усиленный), III тон (иногда

одновременно с ЩО), СШ в зоне верхушки, незначительно

иррадиирующий влево (до переднеподмышечной линии),

протодиастолический или протомезодиастолический шум.

б) ЭхоКГ – незначительный стеноз отверстия и наличие регургитации.

 

Приложение 2

 

Клинические синдромы аортального порока

Митральный стеноз

I. Гипертрофия ПЖ

а) клапанный стеноз устья легочной артерии

б) правожелудочковая гипертрофическая КМП

в) первичная легочная гипертензия

г) ТЭЛА (рецидивирующая форма)

д) хроническое легочное сердце

е) митральный стеноз

II. Диастолический шум (ДШ) в зоне верхушки сердца

а) трикуспидальный стеноз

б) митральный стеноз

в) шум Остина Флинта

г) шум недостаточности аортального клапана, выслушиваемый лишь

в зоне Боткина-Эрба

 

Клапанный аортальный стеноз

III. Гипертрофия ЛЖ (и СШ на основании сердца)

а) клапанный (над- и подклапанный) стеноз устья аорты

б) незаращенный артериальный проток

IV. Систолический шум на основании сердца

а) клапанный (над- и подклапанный) стеноз устья аорты

б) клапанный стеноз устья легочной артерии

в) акцидентальный систолический шум

г) дефект межжелудочковой перегородки

д) гипертрофическая асимметрическая КМП

 

 

Приложение 4

Тесты по теме

для контроля исходного уровня знаний:

 

1. Перечислите фазы сердечного цикла. Покажите по синхроннозаписанным кривым ЭКГ, ФКГ, пульса сонной артерии, левожелудочковой кардиограмме начало и конец каждой фазы

 

2. Механизм образования 1 тона сердца.

а) закрытие и вибрация М клапана

б) закрытие и вибрация Т клапана

в) мышечный компонент

г) сосудистый компонент

 

3. Механизм образования II тона сердца в норме:

а) закрытие и вибрация А клапана

б) закрытие и вибрация Л клапана

в) сосудистый компонент

 

4. Механизм образования III и IУ тонов сердца:

а) вибрация мышцы желудочков

б) вибрация мышцы предсердий

 

5. Чем образован правый контур сердца на рентгенограмме

а) верхняя полая вена

б) правое предсердие

 

6. Перечислите дуги левого контура сердца,чем они образованы.

а) 1-аорта

б) 11-легочная артерия

в) 111-ушко левого предсердия

г) 1У –левый желудочек

 

7. Где находится зона Боткина- Эрба

а) 11 межреберье слева

б) 111 и 1У межреберье слева у грудины

в) 111 и 1У межреберье справа от грудины

 

8. Локализация левожелудочкового толчка в норме:

а) по срединно-ключичной линии

б) на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии

в) на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Приложение 4

 

Ответы на тесты (*) по теме

Ситуационная задача № 1

В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет по поводу беременности (12 недель). Жалоб не предъявляла.

В детстве часто болела простудными заболеваниями.

При осмотре терапевтом получены следующие данные: кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены, костно-мышечная система без особенностей, отеков нет.

В легких везикулярное дыхание. Область сердца не изменена. Левожелудочковый толчок разлитой, пальпируется в V межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии на 1 см. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке I тон тихий, III тон, систолический шум, усиливающийся на выдохе, проводится в левую подмышечную область, акцент II тона в зоне легочной артерии. Печень и селезенка не увеличены.

 

Ответьте на вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте план обследования.

4. Тактика ведения больной.

 

Ситуационная задача № 2

Больной Б., 20 лет направлен призывной комиссией из военкомата в клинику для обследования. Жалоб не предъявляет. В детстве был здоров. Диагноз заболевания отсутствует. При обследовании обнаружен правожелудочковый толчок, выслушивается хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, протомезопресистолический шум (крещендо), шум усиливается на выдохе.

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Недостаточность митрального клапана.

2. Митральный стеноз.

3. Трикуспидальный стеноз.

4. Сочетанный аортальный порок.

II. Какая наиболее вероятная этиология порока.

1. Сифилис.

2. Инфекционный эндокардит.

3. Врожденный порок.

4. Ревматизм.

 

Ill. Какое течение процесса.

1. Острое.

2. Подострое.

3. Непрерывно-рецидивирующее.

4. Затяжное

5. Латентное.

IV. Проанализируйте ЭКГ больного.

V. Дайте рекомендации.

1. Назначить противорецидивное лечение.

2. Взять на диспансерный учет.

3. Дать рекомендации по образу жизни.

 

Ответы на вопросы: I — 2; II — 4; III — 5; IV — гипертрофия правого желудочка.

 

Ситуационная задача № 3

Больной Б. 15 лет поступил в клинику факультетской терапии 3 недели назад с жалобами на одышку при физической нагрузке, неопределённые боли в области сердца, сердцебиение. Болен около 6 месяцев. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38 — 39^оС, болей в горле при глотании. Примерно через 2-3 недели после исчезновения перечисленных признаков появились симптомы воспа­ления крупных суставов (коленных, плечевых, голеностопных). При обследовании состояние удовлетворительное, температура тела субфебрильная, пульс около 100 ударов в мин., левожелудочковый толчок прикрывается двумя подушечками указательного пальца, смещён влево до передне-подмышечной линии; при аускультации — редкие экстрасистолы, I тон тихий, выслушивается III тон, грубый систолический шум с эпи­центром в зоне верхушки, иррадиирующий влево до передне-подмышечной линии, усиливающийся на выдохе. СОЭ — 20 мм/час, титр АСЛ-0 1:250, СРБ ++.

I. Поставьте этиологический диагноз:

1. Сифилис.

2. Бактериальный эндокардит

3. Ревматоидный артрит

4. Ревматизм

II. Какой клапан поражен и какой порок формируется?

1. Трикуспидальный

2. Аортальный

3. Митральный

4. Клапан лёгочной артерии

III. Какие особенности будет иметь систолический шум во время натуживания (при пробе Вальсальвы) и после натуживания:

1. Усилится

2. Ослабеет

3. Достигнет прежней интенсивности через 2-3 удара

4 Достигнет прежней интенсивности через 6-8 ударов

IV. Какой антибиотик необходимо было назначить больному после выписки из стационара:

1. Кефзол

2. Тетрациклин

3. Спирамицин

4. Бициллин 1

5. Бициллин 5

6. Ретерпен

 

Ответы на вопросы: I -4; II-3: III -2, 4; IV-5, 6.

Ситуационная задача № 4

Больной Ф., 25 лет, жалуется на одышку при подъеме на 3-й этаж, неопреде­ленные боли в области сердца. В возрасте 14—15 лет болели суставы. Не лечил­ся.

Состояние удовлетворительное. Отеков нет. Границы сердца в норме. Пальпи­руется правожелудочковый толчок. Пульс удовлетворительного наполнения и на­пряжения, ритмичен, 76 в минуту. АД 115 и 70 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны других органов и систем без патологии.

1. Проанализируйте и сделайте заключение по ФКГ больного, зарегистри­рованной в области верхушки. Имейте в виду, что шум ослабевает на вдохе.

2. Проанализируйте и сделайте заключение по ЭКГ больного.

3. Проанализируйте R — грамму сердца и легких.

II. Поставьте диагноз.

1. Недостаточность митрального клапана

2. Недостаточность аортального клапана.

3. Трикуспидальный стеноз.

4. Митральный стеноз

III. Какая этиология порока.

1. Ревматизм

2. Сифилис

3. Врожденный

4. Системное заболевание соединительной ткани.

IV. Дайте рекомендации по лечению.

1. Лечение терапевтическое.

2. Лечение хирургическое.

3. Поставить на диспансерный учет, наблюдение.

4. Противорецидивное лечение.

 

Ответы на вопросы: 1.ФКГ признаки митрального стеноза, 2. гипертрофия правого желудочка 3. митральная конфигурация сердца. II. — 4; III -1, IV — 3.

 

 

Ситуационная задача № 5

Больной С., 25 лет. При клиническом обследовании установлен диагноз – Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА. Беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке, кровохарканье. Дважды был отек легких. Показана операция – комиссуротомия. Но для врачей-кардиологов и кардиохирургов остается неясным генез раннего тихого диастолического шума, который выслушивается во II, III, IV межреберье слева у грудины. При динамической аускультации сердца шум имеет следующие особенности: усиливается на выдохе и при изометрическом мышечном напряжении, при пробе Вальсальвы достигает прежней интенсивности через 6-8 сокращений сердца.

 

I. Какой генез имеет шум?

1. Шум Грехема Стилла

2. Шум недостаточности полулунного клапана аорты

 

II. Какой диагноз следует поставить больному с учетом особенностей диастолического шума?

1. Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА.

2. Ревматизм. Митральный стеноз. Недостаточность аортального клапана.

 

Ответы на вопросы: I. – 2. II. – 2.

 

Ситуационная задача № 6

Больной В., 30 лет. Диагноз – Ревматизм. Стеноз митрального отверстия. Н IIА. Показано оперативное лечение порока – комиссуротомия. Но у врачей возникает вопрос – наличие довольно интенсивного систолическогошума в зоне между левым краем грудины и левой срединно-ключичной линией.

Возникает вопрос – нет ли наряду с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточности митрального клапана? В конечном итоге это обстоятельство определит тактику хирургического лечения порока – митральная комиссуротомия или имплантация искусственного клапана. ЭхоКГ исследование провести нет возможности. Какой диагноз следует поставить больному, если при динамической аускультации сердца систолический шум имеет следующие особенности: усиливается на выдохе, после пробы Вальсальвы достигает прежней интенсивности через 2-3 сокращения сердца.

 

I. Определите механизм шума.

II. Какая операция показана больному?

1. Митральная комиссуротомия

2. Имплантация митрального клапана

 

Ответы на вопросы: I. Шум связан с относительной недостаточностью трикуспидального клапана. II. - 1

 

 

Приложение 7

 

Темы УИРС и НИРС

 

1. Изучить характер пороков сердца у больных, лечившихся в клинике факультетской терапии в течение последних 5 лет

 

2. Изучить больных с аортальным пороком, лечившихся в клинике факультетской терапии за последние 5 лет, обратив особое внимание на этиологию пороков.

 

 

Приложение 9

Литература для самостоятельной работы студентов

по теме практического занятия «Приобретенные пороки сердца»:

 

1. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. Под ред. Е.И. Чазова. - М.:Медицина, 1997.- 832 с.

2. Внутренние болезни взрослых: Учебник. Под ред. Б.Л. Мовшовича. - Самара. - 1996.

3. Внутренние болезни: Учебник. Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, Ф.С. Сметнева. - М.: Медицина. - 1991.

4. Внутренние болезни: Учебник. Под ред. А.И.Мартынова. – М.: Медицина.- 2001.

5. Внутренние болезни: Учебник под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина. - 1993.

6. Кузнецов Г.П. Аускультация сердца. Самара, 1983

7. Кузнецов Г.П. Прекардиальная пульсация. Клиническая медицина, 1977, №5, с.34

8. Кузнецов Г.П. I тон сердца. Клиническая медицина, 1977, №1, с.133

9. Кузнецов Г.П., Основы клинической кардиологии. Самара, 1991.

10. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов». – Минск: Вышейшая школа. - 1997

11. Осипов Ю.А. и соавт. Классификации и примерная формулировка клинического диагноза основных внутренних болезней: Учебно-методическое пособие для слушателей ВМФ.- Самара.- СамГМУ.-1993.

 

Приобретенные пороки сердца: митральная недостаточность, митральный стеноз, клапанный стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана

 

 

Утверждено на заседании кафедры

Протокол № _____

 

Заведующий кафедрой факультетской терапии

Профессор _________

В.В. Симерзин

 

Составитель –

Профессор

Г.П. Кузнецов

 

Самара 2004г.

Содержание методической разработки

Часть I. Митральный порок