Особливості методики лікувальної фізичної культури у лікарняний період реабілітації

Фізичні вправи на цьому етапі мають велике значення не тільки для відновлення фізичних можливостей хворих інфарктом міокарда, але і важливі як засіб психологічного впливу, що вселяє в хворого віру у видужання і здатність повернутися до праці й у суспільство. Тому, чим раніш і з урахуванням індивідуальних особливостей захворювання будуть початі заняття лікувальною гімнастикою, тим кращим буде загальний ефект. ЛФК на стаціонарному етапі спрямована на досягнення такого рівня фізичної активності хворого, при якому він міг би обслужити себе, піднятися на один поверх по сходам і робити прогулянки до 2-3 км у 2-3 прийоми протягом дня без істотних негативних реакцій [33].

Завдання ЛФК на першому етапі передбачають:

профілактику ускладнень, зв’язаних з постільним режимом (тромбоемболія, застійна пневмонія, атонія кишечнику й ін.;

поліпшення функціонального стану серцево-судинної системи (у першу чергу тренування периферичного кровообігу при щадному навантаженні на міокард);

створення позитивних емоцій і тонізуючий вплив на організм;

тренування ортостатичної стійкості і відновлення простих рухових навичок, адаптація до простих побутових навантажень, профілактика гіпокінезії (гіпокінетичного синдрому);

поступове збільшення інтенсивності навантажень, їх тривалості з метою забезпечення їх безпеки й у той же час тренувального ефекту на м’язову, кардіореспіраторну і судинну системи, функція яких знижена при ІМ.

Протипоказання до призначення ЛФК:

гостра серцева недостатність - частота серцевих скорочень більша 104 уд./хв; виражена задишка, набряк легень;

шок, аритмії;

важкий больовий синдром, температура тіла вище 38⁰ С;

негативна динаміка показників ЕКГ.

Стаціонарний етап реабілітації поділяється на 4 ступені з поділом кожного на підступені «А» і «Б», а 4-й - ще і на «В». В основу цього розподілу хворих покладені різні види сполучень таких основних показників особливостей перебігу захворювання, як просторість і глибина ІМ, наявність і характер ускладнень, виразність коронарної недостатності.

Програма фізичної реабілітації хворих у лікарняну фазу будується з урахуванням приналежності хворого до одного з 4-х класів важкості стану. Клас важкості визначають на 2-3-й день хвороби після ліквідації больового синдрому і таких ускладнень, як кардіогенний шок, набряк легень, важкі аритмії.

Ця програма передбачає призначення хворому того чи іншого характеру побутових навантажень, методику занять лікувальною гімнастикою і припустимою формою проведення дозвілля.

С т у п і н ь І охоплює період перебування хворого на постільному режимі. Лікувальна фізична культура в формі лікувальної гімнастики призначається у суворо постільному режимі на 2-4-ту добу хвороби за відсутності протипоказань і стабілізації показників серцево-судинної системи. Фізична активність в обсязі підступеня «А» допускається після ліквідації больового синдрому і важких ускладнень гострого періоду та обмежується терміном у добу. Завдання ЛФК у суворо постільному режимі: попередження ускладнень, покращання периферичною кровообігу, трофічних процесів у міокарді, психічного стану хворих.

ЛФК застосовується у формі занять лікувальною гімнастикою, які проводяться в положенні лежачи на спині з високо підведеним узголів'ям. Застосовуються прості по координації вправи для малих і середніх м'язових груп верхніх і нижніх кінцівок з невеликим м'язовим зусиллям, з неповною амплітудою руху в повільному темпі (6-8 разів), рухи головою, короткочасні ізометричні напруження і розслаблення м'язів ніг. В заняття включаються статичні дихальні вправи, діафрагмальне дихання невеликої глибини в поєднанні 1:3, 1:4.

На 2-й день, при відсутності болю у серці і загальному задовільному стані, дозволяється згинання ніг, без відриву ступнів від ліжка, незначне піднімання таза.

У цьому періоді ЛФК хворі освоюють елемент рухового режиму - поворот на правий бік. Методика повороту: хворий почергово згинає ноги і виводить їх праворуч до зіткнення з ліжком, напівзігнуту ліву руку направляє праворуч. Реабілітолог підводить руки під тулуб хворого зліва і перекочує його на правий бік. При 3-тижневій програмі фізичної реабілітації це робиться у перший день, 4-5-тижневій — на 1-2-й день. Згодом хворому дозволяється повертатися самостійно декілька разівпротягом дня. Тривалість заняття з лікувальної гімнастики 8-10 хв, призначається воно двічі на день. Вправи виконують у повільному темпі, по 4-6 разів для дрібних м'язових груп і по 2-4 рази —для середніх і великих. Після закінчення кожної вправи роблять паузу для розслаблення і відпочинку, вони займають близько третини загального часу заняття. Тривалість режиму 2-3 доби.

Показанням до переходу хворого на підступінь «Б» (ще в період перебування хворого на постільному режимі): усунення больового синдрому; ліквідація важких ускладнень і 1-2-а доба захворювання при неускладненому протіканні.

Протипоказання до переходу хворого на підступінь «Б»: збереження приступів стенокардії (до 2-4 у добу); виражені ознаки недостатності кровообігу у вигляді синусової тахікардії (до 100 і більше у хвилину); важка задишка в спокої чи при найменшому русі; велика кількість застійних хрипів у легенях; приступи серцевої астми чи набряку легень; складні важкі порушення ритму, що провокуються фізичним навантаженням чи ведуть до порушення гемодинаміки (наприклад, часті пароксизми тахісистолічної форми мерехтіння передсердь); схильності до розвитку колапсу.

З переходом хворого на підступінь «Б» йому призначають комплекс лікувальної гімнастики № 1. Основне призначення цього комплексу - стимуляція екстракардіальних чинників кровообігу, боротьба з гіпокінезією в умовах запропонованого хворому постільного режиму і підготовка його до якомога раннього розширення фізичної активності, підготовка і адаптація серцево-судинної системи до положення сидячи, навчання елементів самообслуговування. Застосування лікувальної гімнастики з перших днів відіграє також важливу психотерапевтичну роль.

ЛФК застосовують у формі лікувальної і ранкової гігієнічної гімнастки, самостійних занять 2-3 рази на день.

Заняття проводять у положенні лежачи індивідуально з кожним хворим за допомогою інструктора ЛФК. Терміни призначення лікувальної гімнастики і її обсяг визначаються колегіально - лікарем кардіологом, що спостерігає за хворим, лікарем ЛФК і інструктором.

В заняття включаються вправи для кінцівок і тулуба, тренування вестибулярного апарату, дихальні динамічні вправи і вправи на розслаблення, паузи для відпочинку. Рухи виконують з невеликим м'язовим зусиллям, неповною амплітудою, у повільному темпі для великих м'язових груп і у середньому - для дрібних. Кількість повторень для перших - 3-4, других - 8-10 разів. Рухи виконують у суворій відповідності з диханням. Тривалість заняття з лікувальної гімнастики 15 - 17 хв. У середині її основної частини здійснюється короткочасний перехід у положення сидячи у ліжку спочатку пасивно, а пізніше активно. При 3-тижневій програмі фізичної реабілітації це відбувається на 3-й день, 4-тижневій - 7-8-й і 5-тижневій - 8-10-й день. Час сидіння у ліжку поступово збільшується і при відсутності погіршення самопочуття, запаморочення, різкої слабкості, неприємних відчуттів в ділянці серця, прискорення пульсу не більше ніж на 10 ударів за хвилину, патологічних типів реакції артеріального тиску хворого можна посадити у ліжку зі спущеними ногами і включити у комплекс лікувальної гімнастики прості вправи.

Початок занять лікувальною гімнастикою передує першому присіданню хворого. Власне, підступінь «Б» передбачає приєднання до зазначеної вище активності перехід в положення сидячи, звісивши ноги, на 5-10 хв. 2-3 рази в день. Перше присідання проводять під керівництвом інструктора ЛФК, що повинний роз’яснити хворому необхідність дотримання суворої послідовності рухів кінцівок і тулуба при переході з горизонтального положення в положення сидячи, фізично допомогти хворому на етапі підйому верхньої частини тулуба і спуску кінцівок, здійснювати динамічний клінічний контроль реакції хворого на дане навантаження.

Методика переходу хворого з положення лежачи на спині в положення сидячи: хворий повертається на правий бік, з допомогою реабілітолога почергово спускає ноги з ліжка і, спираючись на лікоть правої руки і кисть лівої, сідає. При перших спробах реабілітолог притримує хворого за плечі, а через 2-3 дні він сідає самостійно. Йому в цьому положенні дозволяють чистити зуби, умиватися, зачісуватися, голитися, оправлятися. Наприкінці періоду постільного режиму хворий повинен вільно сидіти 3-4 рази на день по 15-30 хв, пересідати на стілець, минаючи положення стоячи. Йому дозволяють читати, слухати радіо, зустрічатися з родичами. Тривалість режиму 7-10 днів.

Комплекс лікувальної гімнастики № 1 містить у собі рухи в дистальних відділах кінцівок, ізометричні напруження великих м’язових груп нижніх кінцівок і тулуба, статичне дихання. Темп виконання вправ повільний, визначається диханням хворого. Інструктор при необхідності допомагає хворому у виконанні вправ. Кожен рух закінчується розслабленням м’язів, що працювали. Після закінчення кожної вправи передбачається пауза для розслаблення і пасивного відпочинку. Загальна тривалість пауз для відпочинку складає 30-50% від часу всього заняття.

Під час занять варто стежити за пульсом хворого. При збільшенні частоти пульсу більше ніж на 15-20 ударів роблять паузу для відпочинку. Через 2-3 дні успішного виконання комплексу і поліпшення стану хворого можна рекомендувати повторне виконання комплексу в другій половині дня в скороченому варіанті. Тривалість занять 8-12 хв.

Критерії адекватності даного комплексу лікувальної гімнастики: частішання пульсу на висоті навантаження й у перші 3 хв. після нього не більше ніж на 20 ударів, дихання не більше ніж на 6-9 уд/хв., підвищення систолічного тиску на 20-40 мм рт. ст., діастолічного на 10-12 мм рт. ст. (у порівнянні з вихідним) чи ж зменшення пульсу на 10 уд/хв., зниження АТ не більше ніж на 10 мм рт. ст.

Виникнення приступу стенокардії, аритмії, різкої задишки, тахікардії з уповільненням повернення до вихідного ЧСС, різкі зрушення АТ (в основному його зниження), виражена слабість і відчуття дискомфорту, збліднення шкірних покривів, акроцианоз свідчать про несприятливу реакцію на фізичне навантаження. У цих випадках варто тимчасово призупинити подальше навантаження.

На ранніх ступенях активності, ще в період перебування хворого в блоці інтенсивного спостереження, клінічні методи контролю адекватності режиму фізичної реабілітації можуть бути доповнені даними електрокардіографічного моніторингу, однак можливості цього методу у визначенні характеру реабілітаційних заходів обмежені через чисто технічні причини (утруднення реєстрації ЕКГ при русі хворого). Реальним є лише більше суб’єктивний облік порушень ритму в стані відносного спокою. Значно більші можливості відкриваються при використанні телемоніторингу. Найбільш виправдане застосування телемоніторингу з автоматичною реєстрацією порушень ритму і зсувів кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ. Особливу значимість має можливість виявлення зсувів сегмента SТ в відповідь на ті чи інші навантаження при заняттях лікувальною гімнастикою, що дозволяє об’єктивно оцінити адекватність навантаження, оскільки горизонтальна депресія сегмента SТ свідчить про ішемію міокарда.

Зазначений обсяг активності 1Б ступеня хворі I і II класу важкості можуть виконувати вже з 2-го, а хворі ІІІ і IV класів - з 3-го дня хвороби.

С т у п і н ь II включає обсяг фізичної активності хворого в період палатного режиму - до виходу його в коридор. Завдання ЛФК: адаптація серцево-судинної системи до положення стоячи і ходьби; виховання правильного дихання при ходьбі; поступове тренування екстракардіальних механізмів кровообігу.

Показання до переходу хворого на II ступінь активності визначаються терміном хвороби (для хворих I класу важкості - 3-4-й, ІІІ - 5-6-й і IV - 7-8-й день захворювання), початком формування на ЕКГ коронарного зубця Т, а також задовільною реакцією хворого на режим I ступеня, включаючи лікувальну гімнастику.

Протипоказання до переходу хворого на II ступінь: розвиток нових ускладнень, відсутність стабілізації АТ (у випадках надмірного зниження на попередньому етапі), виявлення на ЕКГ даних, що вказують на розширення зони некрозу, збереження частих стійких, що не піддаються антиангінальній терапії, приступів стенокардії.

На II ступені активності лікувальну гімнастику хворий виконує в колишньому обсязі (комплекс лікувальної гімнастики № 1), лежачи на спині, але число вправ збільшується.

При адекватній реакції на даний обсяг фізичної активності хворого переводять на підступінь «Б» і йому дозволяється ходьба спочатку навколо ліжка, потім по палаті, присідання до столу, прийом їжі, сидячи за столом. Хворим призначають комплекс лікувальної гімнастики № 2, що проводять також індивідуально під керівництвом інструктора. Основне призначення комплексу - попередження гіподинамії, щадного тренування кардіореспіраторної системи, підготовка хворого до вільної ходьби по коридору і підйому по сходам. Темп виконання вправ регулюється інструктором, особливо в перші 2-3 заняття. Комплекс лікувальної гімнастики № 2 виконується в положенні лежачи - сидячи - лежачи. Число вправ, що виконуються сидячи, поступово збільшується. Рухи в дистальних відділах кінцівок поступово замінюються рухами в проксимальних відділах, що втягує в роботу більш великі групи м’язів. У вправах для ніг вводять додаткові зусилля. Після кожної зміни положення тіла - пасивний відпочинок. Вправи комплексу № 2 можна рекомендувати хворим для самостійних занять у вигляді ранкової гігієнічної гімнастики. Тривалість занять 10-15 хв.

На цьому підступені дозволяються настільні ігри (шашки, шахи й ін.), малювання, вишивання, плетіння, макраме (за умови володіння хворим відповідними навичками).

Перехід хворих, стан яких розцінюється як I клас важкості, на ІІ Б ступінь дозволяється на 4-5-й день хвороби, II класу - на 6-7-й, III - на 7-8-й і IV - на 9-10-й день хвороби. У хворих у віці 61 року і старше, що страждали ІМ артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом (незалежно від віку) чи перенесли ІМ (також незалежно від віку), зазначений термін подовжується на 2 дні.

Клінічні критерії адекватності навантаження й ознаки перевищення функціональних можливостей серцево-судинної системи хворого в цих умовах ті ж, що і при оцінці впливу навантажень, у тому числі лікувальної гімнастики, на I ступені активності. Доцільно використовувати телемоніторинг при переході хворого з I ступеня на II і з підступеня «А» на підступінь «Б», особливо важливо це при першому виконанні комплексу лікувальної гімнастики № 2. Комплекси вправ, що викликають депресію сегмента SТ, порушення ритму чи надмірну тахікардію (вище 100 уд/хв.), тимчасово виключають з програми чи підбирають більш щадний варіант.

С т у п і н ь ІІІ. Показання до переходу на Ш ступінь активності: для хворих I класу важкості - 6-10-й день від початку захворювання, II класу - 8-13-й день хвороби. Для хворих IV класу важкості термін переходу на III ступінь активності визначається індивідуально. У хворих віком 61 рік і старше, що страждали ІМ, артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом (незалежно від віку) чи перенесли ІМ (також незалежно від віку), зазначений термін переходу на III ступінь подовжується на 2 дні. Орієнтованим показанням до переходу хворих на III ступінь активності є наближення сегмента SТ на ЕКГ до ізоелектричної лінії і формування коронарного зубця Т.

Протипоказання до переходу хворого на III ступінь активності: нове ускладнення захворювання, збереження чи поява частих (більше 5 разів у добу) приступів стенокардії, ортостатична реакція (виражене зниження АТ, вестибулярні розлади, ознаки, що вказують на погіршення церебрального кровообігу), ознаки недостатності кровообігу ІІ А стадії і вище, часті пароксизмальні порушення ритму (1 раз у 2 дні і більше) і порушення провідності, що супроводжуються вираженими гемодинамічними зрушеннями (колаптоїдний стан, приступи Адамса - Стокса - Морганьї).

Основні завдання лікувальної гімнастики на III ступені активності: підготовка і адаптація серцево-судинної системи до положення стоячи і ходьби; подальша активізація екстракардіальних чинників кровообігу; стимуляція репаративних процесів у міокарді і поступове його тренування; подальше розширення рухової активності, підготовка хворого до повного самообслуговування, до виходу на прогулянку на вулицю, до дозованої ходьби в тренувальному режимі.

Форми ЛФК доповнюються лікувальною ходьбою. Тривалість заняття з лікувальної гімнастики зростає до 20-25 хв і при однорідності складу хворих наприкінці режиму можливо проводити заняття у малих групах. ІІІ ступінь активності включає період від першого виходу хворого в коридор до виходу його на прогулянку на вулицю [21; 22; 29; 33].

На підступені «А» хворим дозволяється вихід у коридор, користування загальним туалетом, ходьба по коридору з 50 до 200 м у 2-3 прийоми повільним кроком (до 70 кроків у хвилину). Лікувальна гімнастика на цьому підступені повинна забезпечити адекватну реакцію хворого на розширений режим рухової активності при трохи зменшеному контролі медичним персоналом, оскільки хворий частіше знаходиться поза палатою.

Лікувальну гімнастику на цьому підступені проводять у вихідному положенні сидячи, використовуючи комплекс вправ № 2, але тривалість кожної вправи може поступово збільшуватися. Заняття проводять індивідуально чи малогруповим методом з урахуванням індивідуальної реакції кожного хворого на навантаження. Перехід з положення сидячи хворий виконує таким чином: сидячи на стільці, робить вдих і, спираючись руками на коліна, на видиху встає. Реабілітолог допомагає йому це зробити, підтримуючи під руку. Хворий стоїть, переступає на місці з ноги на ногу, адаптується до вертикального положення. На 2-й день йому дозволяють пройтись по палаті 5-10 м і потім щодня збільшують дистанцію у середньому на 10 м (табл. 25). У 3-тижневій програмі фізичної реабілітації хворий встає і ходить по палаті на 7-й день, 4-тижневій – 12-16-й, 5-тижневій – 18-20-й день. З цього часу ходьба стає одним з головних засобів у програмах фізичної реабілітації, в поступовому відновленні функцій і тренуванні серцево-судинної системи і всього організму.

Крім клінічного контролю за адекватністю навантажень комплексу лікувальної гімнастики № 2 у розширеному варіанті, доцільно в перший день виходу в коридор і при проведенні лікувальної гімнастики в цей день провести телемоніторинг.

При адекватній реакції на навантаження підступеня «А» хворих переводять на режим підступеня «Б» того ж III ступеня. Для хворих І класу важкості перехід на підступінь «Б» припадає на 11-15-й день хвороби, II класу - 14-16-й, Ш - 16-18-й день хвороби, у хворих IV класу цей термін визначається індивідуально. Дозволяють прогулянки по коридору без обмеження відстані і часу, вільний режим у межах відділення. До цього часу вони цілком обслуговують себе, їм дозволяють приймати душ (перший раз у денний час під контролем медичного персоналу).

Значно розширюється на підступені «Б» обсяг тренувальних навантажень. Хворим призначають комплекс лікувальної гімнастики № 3, що передбачає малогрупові заняття, які виконуються в положенні сидячи і стоячи.

У перші 2 дні повторюють кожну вправу менше число разів у порівнянні з наступним періодом і збільшують інтервали для відпочинку. Темп виконання вправ - повільний, з поступовим прискоренням. Загальна тривалість до 20 хв. Хворим рекомендують самостійно виконувати комплекс № 1 у вигляді ранкової гігієнічної гімнастики чи в другій половині дня.

Під час першого заняття лікувальною гімнастикою доцільно використовувати телемоніторинг для оцінки адекватності даного об’єму навантаження.

До 20-30-го дня хвороби хворий може бути переведений на IV ступінь активності. При цьому хворі I класу важкості переводяться на цю ступінь на 20-26-й день хвороби, II класу - на 21-30-й, III - на 22-32-й, IV - в індивідуальні терміни.

В цьому режимі хворий 30-50 % денного часу проводить у положенні сидячи, а решту - лежачи. Йому дозволяють їсти за столом, дивитися телевізор, грати в настільні ігри, малювати, приймати не лише родичів, а й інших відвідувачів.

С т у п і н ь ІV. Показання: задовільна реакція на режим попереднього ступеня, відсутність нових ускладнень, частих приступів стенокардії напруження (більше 5 разів у добу), недостатності кровообігу ІІ А стадії і вище, частих пароксизмальних порушень ритму (1 раз у 2 дні) і порушень провідності, що супроводжуються вираженими гемодинамічними зрушеннями (приступи Адамса - Стокса - Морганьї, коллаптоїдні стани і т.д.), а також тенденція до формування рубцевої стадії інфаркту міокарда (за винятком випадків формування аневризми) за даними ЕКГ.

Критерії допуску хворих до IV ступеня активності враховують тенденцію до формування електрокардіографічних ознак рубцювання після інфаркту міокарда - перехід монофазної ЕКГ у двохфазну криву з виявленням другої реполяризаційної фази (виникнення негативного зубця Т), що вказує на консолідацію вогнищевого процесу. При формуванні аневризми серця ця електрокардіографічна ознака втрачає свою значимість. Неодмінною умовою переходу хворого на IV ступінь активності є сприятлива фізіологічна реакція його серцево-судинної системи на режим III ступеня, а також відсутність ознак розвитку нових ускладнень у період, що безпосередньо передує переходу хворого на нову ступінь активності. При виникненні нових ускладнень на попередньому етапі активності перехід хворого на IV ступінь відкладається до стабілізації стану ще на 2-4 дні.

Протипоказання до переходу хворого на IV ступінь активності: часті приступи стенокардії, пароксизмальні типи порушення ритму (до одного в 2 дні і більше), недостатність кровообігу ІІ стадії і вище, порушення атріовентрикулярної провідності з приступами Адамса - Стокса - Морганьї.

Ступінь IV (останній для стаціонарного етапу) передбачає розширення режиму фізичної активності до рівня, на якому хворий може бути переведений у спеціалізоване відділення для доліковування хворих ІМ кардіологічного санаторію. Початок IV ступеня активності знаменується виходом хворого для прогулянки на вулицю. Перший вихід неодмінно здійснюється під контролем інструктора ЛФК, що аналізує реакцію хворого на всі етапи цього виду навантаження, вихід на вулицю, особливо в холодний час року, ходьба в темпі 70, а потім 80 кроків у хвилину. Хворий на цьому підступені активності робить прогулянки на відстань 500-900 м. у повільному (70-80 кроків у хвилину) темпі в 1-2 прийоми. Крім реакції хворого на навантаження, необхідно враховувати також погодні умови. У сильний мороз, дощ, вітряну погоду прогулянки робити не слід.

Використовують такі форми ЛФК: лікувальну і ранкову гігієнічну гімнастику, самостійні заняття 4-5 разів на день, лікувальну ходьбу. Застосовують вправи для всіх м'язових груп складніші за формою і координацією порівняно з попереднім режимом, а також вправи з легкими предметами, гімнастичними палицями, булавами, волейбольними м'ячами, гантелями 0,5 кг. Їх виконують з вихідних положень сидячи і стоячи, з помірним зусиллям, повною амплітудою рухів, у повільному і середньому темпі. Тривалість до 30 хв. В нього включають ходьбу по коридору. Перший вихід відбувається на 8 – 10 –й день при 3-тижневій програмі фізичної реабілітації, 18-20-й - при 4-тижневій та 22-24-й день - при 5-тижневій. Паузи для відпочинку обов’язкові, особливо після виражених зусиль чи рухів, що можуть викликати запаморочення. Тривалість пауз для відпочинку - 20-15% від тривалості всього заняття.

На IV ступені активності хворим призначають комплекс лікувальної гімнастики № 4. Основні завдання лікувальної гімнастики - підготувати хворого до переходу в місцевий санаторій для проходження другого етапу реабілітації чи до виписки додому під спостереження дільничного терапевта.

На ІV А ступені активності варто тимчасово виключити найбільш навантажувальні вправи. Хворим ІІІ і IV класу важкості вправи для рук і плечового пояса (особливо в перші дні й у періоди деякого погіршення самопочуття) варто виконувати з малим числом повторень (2-4) чи тимчасово виключити. Хворим I і II класу важкості можна виконувати повний комплекс вправ і підсилювати навантаження не тільки збільшуючи число повторень і прискорюючи темп рухів, але й ускладнюючи окремі вправи спеціальними прийомами. З цією метою можна доповнити такими вправами, як ходьба з високим підніманням коліна, махові рухи випрямленої ноги, сидячи боком до спинки стільця, енергійні обертальні рухи в плечових суглобах зігнутих рук.

Особливу увагу варто звертати на самопочуття хворого і його реакцію на навантаження. З появою скарг на неприємні відчуття (біль у грудях, задишка, втома і т.д.) необхідно припинити чи полегшити техніку виконання вправ, скоротити число повторень і додатково ввести дихальні вправи.

Під час виконання вправ ЧСС на висоті навантаження може досягти 120-130 уд/хв., тобто здійснюється тренувальний вплив на серцево-судинну систему й організм в цілому. Хворі I класу важкості можуть мати цей рівень навантаження на 16-20-й день хвороби, II класу - на 17-20-й, III - на 19-21-й день хвороби.

При повторному інфаркті міокарда, що супроводжується артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, в осіб літнього віку (старше 60 років) цей обсяг активності призначають хворим I класу важкості на 2 дні, а II і III класу на 3-4 дні пізніше. Хворим IV класу цей ступінь активності і комплекс лікувальної гімнастики № 4 пропонуються в індивідуальний термін.

Наступні 2 підступеня IV ступеня активності («Б» і «В») відрізняються від попереднього нарощуванням темпу ходьби і відстанню, на яку хворий ходить. На підступені «Б» хворий у темпі 80-90 кроків у хвилину робить прогулянки 2 рази в день на відстань 1-1,5 км у межах відділення. Він продовжує займатися лікувальною гімнастикою в межах комплексу № 4, збільшуючи число повторень вправ за рішенням інструктора ЛФК. Для рухів, не зв’язаних з вираженим зусиллям, темп виконання вправ середній, а для потребуючих зусилля - повільний. Після рухів, що можуть викликати запаморочення, а також після вправ зі значними зусиллями необхідні паузи для відпочинку, що складають 15-20% від тривалості всього заняття.

Хворі I класу важкості цей обсяг навантаження мають на 21-26-й день хвороби, II класу - на 21-30-й день хвороби, IV - у індивідуальні для кожного хворого терміни. Супутні і ускладнюючі стани, що відмічалися вище відсувають терміни призначення цього режиму на 2 дні для хворих I класу і на 3-4 дні - для ІІ і III класів.

Після того як хворий зможе ходити по коридору 150 - 200 м, призначають ходьбу по сходах. Починають з 2 – 3 сходинок, щодня збільшуючи на таку саму кількість. Наприкінці режиму хворий має долати близько 20-25 сходинок, тобто бути здатним піднятися при виписці зі стаціонару на один поверх. Підйом та спуск по східцях спочатку виконують приставним кроком, на видиху, із зупинкою на кожній сходинці, спираючись на поручень та з підтримкою реабілітолога.

Після засвоєння ходьби по сходах у такому варіанті хворого навчають ходити звичайним кроком у повільному темпі з опорою на поручень. При підйомі або спуску рекомендується на 2-4 сходинки робити видих, далі - пауза відпочинку, вдих і потім на видиху - долання наступних сходинок і т.д. Лікувальну ходьбу проводять щоденно під керівництвом реабілітолога і 2 - 3 рази хворий ходить самостійно.

Ступінь IV включає, крім побутових навантажень у межах відділення, прогулянки на вулиці на відстань 2-3 км у 2-3 прийоми. Темп - 80-100 кроків у хвилину.

Якщо хворим протипоказана велоергометрія або вона не може бути проведена внаслідок інших причин, можна провести пробу з дозованою ходьбою під контролем телемоніторингу, що дозволить визначити індивідуальний оптимальний темп ходьби. Хворому, що знаходиться під телемоніторним електрокардіографічним контролем, призначають ходьбу в різному темпі, починаючи з 70-80 кроків за хвилину. Тривалість ходьби в цьому темпі до 500 м. При відсутності ознак неадекватної реакції після 5-10 хвилин відпочинку призначають ходьбу в темпі на 10 кроків більше першочергового навантаження і так далі до появи початкових ознак ішемії міокарда або загальної втоми хворого.

Темп ходьби, при якому виявляється депресія сегмента SТ або порушення ритму, чи максимальний для даного віку ЧСС по таблиці Андерса, являється пороговим.

Хворі в цей період продовжують виконувати комплекс лікувальної гімнастики №4. При нормальній реактивності організму підвищують число повторень вправ. Навантаження можна підвищити за рахунок прискорення темпу виконання вправ, ускладнення окремих вправ та введення в комплекс таких вправ, як махові рухи випрямленою ногою, різкі обертальні рухи в плечових суглобах зігнутих рук, ходьба з високим підніманням колін і т. д.

Окрім клінічної оцінки адекватності навантажень в період занять лікувальною гімнастикою і дозованої ходьби, а також використання телемоніторингу і даних велоергометрії, на підступені “В ” при наявності відповідного обладнання доцільно використовувати добову реєстрацію ЕКГ на магнітній стрічці (так званий електрокардіографічний моніторинг по Холтеру). Співставляючи різні зсуви на ЕКГ на ті чи інші види тренувальних або побутових навантажень, можна об’єктивно оцінити їх адекватність, а також об’єм комплексу ЛГ №4.

Здатність хворою вільно ходити по відділенню і по східцях у межах одного поверху дозволяє доповнити фізичні навантаження прогулянками. Перший вихід на вулицю здійснюється на 14-15-й день при 3-тижневій програмі фізичної реабілітації, 22-24-й при 4-тижневій та 26-28-й день - при 5-тижневій. Прогулянки спочатку роблять 2 рази на день на відстань 500-600 м у темпі 70-80 кроків за хвилину, далі - 1-1,5 км в темпі 80-90, а потім - 2-3 км в темпі до 100 кроків за хвилину. Дистанція долається в 2-3 прийоми.

Комплекс ЛГ №4 хворі виконують до переведення у відділення відновного лікування кардіологічного санаторію. Після виписки хворі продовжують виконувати комплекс ЛГ №4 вдома. Рівень навантажень IV ступеня хворі виконують до переведення їх у санаторій: приблизно до 30 дня хвороби – хворі І класу важкості, до 31-45 – ІІ і 33-45 дня – ІІІ класу; IV клас важкості визначає індивідуальне встановлення строків і цього рівня активності. Якщо при розширенні режиму на будь-якому з етапів розвиваються суттєві ускладнення і стан хворого погіршується, слід тимчасово зменшити об’єм навантажень, темп активізації, не припиняючи повністю заходів з фізичної реабілітації. Наведені строки розширення режиму суто орієнтовні, і в кожному конкретному випадку питання про режим активності необхідно вирішувати індивідуально з врахуванням не тільки клінічних і лабораторних даних, але й реакції хворого на розширення режиму.

В результаті заходів з фізичної реабілітації до кінця перебування в стаціонарі хворий, що переніс ІМ, досягає рівня фізичної активності, що допускає переведення його в санаторій – він може повністю себе обслуговувати, підійматись на 1-2 прольоти сходів, здійснювати прогулянки на вулиці в оптимальному для нього темпі до 1-3 км в 2-3 прийоми за день, що дозволяє виписати його з лікарні і направити для подальшої реабілітації в місцевий кардіологічний санаторій. Це відбувається на 21-23-й день після 3-тижневої програми фізичної реабілітації, 30-32-й - після 4-тижневої, 35-37-й - після 5-тижневої, а після індивідуальної програми - індивідуально.

Працетерапія може використовуватись як загальнозміцнююча у напівпостільному режимі. Її мета - відволікання хворого від думок про тяжку хворобу, своє майбутнє, підняття нервово-психічного тонусу. Використовують трудові процеси по самообслуговуванню, плетіння, в’язання, деякі картонажні роботи.

Протягом усього періоду лікування в стаціонарі під час занять лікувальною гімнастикою, й також при опануванні елементів рухового режиму поворот на правий бік, перехід у положення сидячи та стоячи, ходьба по палаті і сходах необхідно постійно контролювати стан хворого. Реабілітолог має враховувати суб’єктивні відчуття пацієнта, аналізувати зміни пульсу, артеріального тиску, дихання під час виконання вправ, на піку навантаження, безпосередньо після закінчення заняття і через 3-10 хв після нього.

Позитивною реакцією на фізичне навантаження є: добре самопочуття, відсутність ознак зовнішньої утоми; прискорення пульсу і зміни максимального і мінімального артеріального тиску зі збільшенням пульсової амплітуди та почастішання дихання на піку навантаження у допустимих для конкретного руховою режиму межах: зниження цих показників наприкінці заняття і відновлення до вихідних через 3-10 хв після його закінчення у постільних рухових режимах або наближення до вихідних величин у наступних режимах під час лікарняного етапу реабілітації. Поява скарг та інші реакції об’єктивних показників на фізичне навантаження і після заняття вказує на його неадекватність.

Ознаками невідповідності фізичного навантаження є скарги хворого на біль у ділянці серця і за грудниною, головний біль і запаморочення, різка слабкість і сильна втома, сильне серцебиття і задишка, сухість у роті, дискомфорт; поява різкої блідості або сильної гіперемії шкірного покриву, холодний піт або сильна пітливість, порушення координації при виконанні вправ, нудота, блювання; порушення ритму серця, екстрасистолія, напад миготливої чи параксизмальної тахікардії; прискорення ЧСС вище дозволеної та значне підвищення артеріальною тиску або зниження їх у відповідь на збільшення навантаження; негативні електрокардіографічні зміни. При появі цих ознак подальше навантаження слід припини або полегшити умови виконання вправ, зменшити кількість їх повторень, ввести додатково дихальні вправи, а інколи - застосувати медикаментозні і реанімаційні засоби.

Повсякденний контроль за фізичним навантаженням і його дозуванням у заняттях з ЛФК, особливо під час самосійних занять, здійснюють з вимірюванням ЧСС - одного з основних інформативних показників реакції організму на м’язову діяльність. Вона встановлюється індивідуально і кожному хворому повідомляють про максимально допустиму робочу ЧСС. Її визначають інструментальними методами, а також простим підрахунком пульсу, оцінюючи його частоту, ритм, наповнення і напруження. Подальші навантаження під контролем ЧСС проводяться відповідно до рекомендацій, що розроблені для кожного рухового режиму на етапах реабілітації. У суворо постільному режимі прискорення пульсу не повинно перевищувати 8 – 10 за 1 хв., постільному – 10 - 15, а у наступних рухових режимах лікарняного етапу реабілітації не можна допускати ЧСС більше ніж 100.

У післялікарняних етапах реабілітації при програмуванні поступового збільшення фізичних навантажень продовжують визначати його індивідуально в кожному руховому режимі, розраховуючи залежно від ЧСС у відсотках від резерву серця (ВООЗ, Європейське бюро). Він визначається шляхом вирахування від вікового максимуму ЧСС (190 у реконвалесцентів), віку хворого у роках і ЧСС у спокої. Отримана величина показує резерв серця у даного хворого, яку приймають за 100 %. Так, у 50-літнього хворою при ЧСС у спокої 60 за 1 хв 100 % резерв буде складати 80 [190-(50+60)=80]. Якщо йому дозволяється навантаження в 50 % резерву серця, то допустимий ступінь збільшення ЧСС 40 за 1 хв (50 % від 80 складає 40), тобто ЧСС на високі навантаження може бути не більше ніж 100 за 1 хв. У щадному режимі фізичне навантаження допускається до ЧСС 50-60 % резерву серця, щадно-тренувальному до 70 % і тренувальному - до 80 %.

 

 

Санаторний етап

Санаторний етап реабілітації проводиться у фазі видужання у місцевому кардіологічному санаторії, куди направляють хворого п<