Лікувальна фізична культура при розладах рухової функції

При ушкодженнях чи захворюваннях нервової системи в людини виникають різні порушення в діяльності організму, що виявляються руховими, чуттєвими і координаційними розладами, порушеннями трофічних функцій, мовними і психічними розладами, порушеннями функції тазових органів.

Розлади рухів проявляються повною відсутністю м'язового скорочення (параліч або плегія) і частковим випадінням рухової функції (парез). Параліч (парез) однієї кінцівки має назву відповідно моноплегії (монопарезу), обох кінцівок з одного боку тіла — геміплегії (геміпарезу), симетричних кінцівок — параплегії (парапарезу), трьох кінцівок — триплегії (трипарезу), чотирьох — тетраплегії (тетрапарезу). Паралічі і парези можуть бути двох видів: спастичні і в'ялі.

 

Спастичний геміпарез

Лікування положенням. За допомогою лонгет спастично скорочені кінцівки (рука і нога) фіксують у коригуючому положенні.

Тривалість лікування положенням - 1-2,5 год. в залежності від суб'єктивних відчуттів хворого і контролю за спастичністю м'язів (біль і підвищення спастичності - сигнал до припинення лікування положенням).

Варіанти для руки в положенні хворого лежачи: рука за голову, рука відведена вбік під прямим кутом, рука вздовж тулуба. В усіх випадках передпліччя супіноване, кисть випрямлена, пальці випрямлені чи злегка зігнуті в середньому фізіологічному положенні, великий палець у положенні протиставлення.

При лікуванні положенням для ноги стегно випрямлене, ротація його (назовні чи усередину) усунута; коліно зігнуте під кутом 5-10° (невеликий валик під коліном), стопа обов'язково в упорі під кутом не більш 90° (краще 80°), опора під пальці. Варіанти: деяка ротація назовні, якщо є зайва внутрішня ротація, і, навпаки. Використовують також так звану пляжну позу: здорова нога зігнута в коліні і спирається на п'яту, хвора нога ротована назовні, коліно зігнуте під прямим кутом, стопа своєю зовнішньою частиною лежить на коліні здорової ноги. Це положення призводить до поступового зниження тонусу привідних м'язів стегна.

При вертикальному положенні хворого рука укладається на спеціальну підтримуючу косинку. Передпліччя не цілком супіноване (знаходиться в середньому фізіологічному положенні). Кисті, пальці розташовані так само, як при горизонтальному положенні хворого. Для ноги використовують ортопедичні пристосування (лонгети, пов'язки, взуття).

Лікувальна гімнастика. Спеціальні фізичні вправи при геміпарезах спрямовані на зниження патологічного тонусу, зменшення ступеня парезу (тобто збільшення м'язової сили), усунення порочних співдружніх рухів, відтворення і формування найважливіших рухових навичок.

Для зниження підвищеного тонусу використовують наступні вправи.

1. Пасивні рухи в окремих і суміжних суглобах. Основним правилом є швидкість, що оптимально підбирається (досить швидка, але така, що не викликає спастики) і одноманітність напрямків рухів (рух не тільки в одному напрямку, але і суворо в одній площині). У деяких випадках варто прагнути до суворо рівномірного руху (на самому початку сеансу руху), в інших випадках - до прискорень чи уповільнень, контролюючи ці рухи спастичністю тренуємих м'язів.

Дотримання цих правил необхідне для поступового відтворення в хворого адекватної пропріоцептивної інформації в паретичних кінцівках з метою подальшого забезпечення активних рухових актів.

Особливо неприпустимі різкі пасивні рухи в перший момент розтягнення спастично скорочених м'язів, тому що вони можуть викликати відповідне рефлекторне скорочення м'язів. Перед виконанням пасивного руху проводиться «розучування» на здоровій стороні, а потім активні рухи здоровою кінцівкою відбуваються одночасно чи поперемінно з пасивними рухами в паретичних кінцівках.

При спастичних геміпарезах особлива увага приділяється наступним пасивним рухам: згинанню і зовнішній ротації плеча, розгинанню і супінації передпліччя, розгинанню кисті і пальців, відведенню і протиставленню великого пальця руки, згинанню і ротації стегна, згинанню гомілки (при розігнутому стегні); тильному згинанню і пронації стопи).

Усі ці вправи виконують у вихідному положенні на спині, животі (особливо згинання гомілки при фіксації таза), на боці (розгинання стегна, ротація плеча і т.д.). Пізніше, коли хворому дозволяють сидіти, можна виконувати пасивні рухи для плечового пояса: піднімання лопаток і надпліч, повне їх опускання, відведення і приведення лопаток до хребта.

При виконанні пасивних рухів у двох і більше суглобах паретичної кінцівки по можливості попереджають небажані синкінезії, що при подальшій активізації хворого можуть перешкоджати відновленню нормальних рухів. Наприклад, синкінезія так званого потрійного укорочення (що утруднює згодом навчання ходьбі) може попереджуватись протиспівдружніми пасивними рухами - згинанням стегна з одночасним розгинанням гомілки і тильним згинанням стопи чи розгинанням стегна зі згинанням гомілки і підошовним згинанням стопи. Ця ж методична умова застосовується й проти розвитку і закріплення патологічних шийно-тонічних рефлексів. Усі ці пасивні рухи чергують зі спеціальним вибірковим масажем розслаблюючого характеру в області спастичних груп м'язів і тонізуючого, зміцнювального характеру для м'язів з низьким тонусом і ослаблених.

Проведення пасивних рухів закінчують лікуванням положенням, а надалі переходять до напівпасивних і активних рухів.

2. Спрямоване напруження м'язів-антагоністів, тобто тих м'язів, що протилежні по функціях і розташуванню спастично скороченим м'язам. Так, при спастичності двоголового м'яза плеча виникають напруження в триголовому, при спастичності згиначів пальців і в розгиначах. Необхідний вибір такого вихідного положення, при якому спастично скорочені м'язи були б максимально розслаблені, точки їхнього прикріплення зближені, а антагоністи, що тренуються, мали б початково віддалені точки прикріплення.

У прикладі для двоголових м'язів це вихідне положення полягає в піднятті плеча максимально догори (до вуха) при зігнутому ліктьовому суглобі, а передпліччя заведене за голову. З цього вихідного положення і відбувається напруження триглавого м'яза плеча, тобто рухом передпліччя вверх-назовні.

3. Одержання мінімальних, суворо дозованих напружень у спастично скорочених м'язах. Ці мінімальні напруження з наступним їх східчастим зменшенням і збільшенням, як рівномірно, так і окремо дозволяють хворим навчитися керувати станом своїх спастично скорочених м'язів.

Вправи для зменшення ступеня парезу і підвищення м'язової сили. Паретичні м'язи можуть бути одночасно спазмованими, а їхнє зміцнення за допомогою вправ не тільки не підсилює цю спастику, але, навпаки, сприяє її зниженню. Багаторазові повторення рухів, рухи з подоланням опору, рухи в різних площинах і напрямках, ізольовані рухи в двох і більше суглобах - основні складові кінезотерапії при цій патології.

Особливості лікувальної гімнастики для збільшення сили м'язів при спастичному геміпарезі:

1. Припинення заняття при підвищенні тонусу вище вихідного.

2. Використання узгоджених рухів у двох і більше суглобах не повинне супроводжуватись порочними співдружніми рухами, тому узгодженні рухи застосовують тільки після того, як отримані чіткі і досить якісні рухи в окремо взятих суглобах - спочатку в одному напрямку та площині, а потім у різних площинах і напрямках.

3. Спочатку тренування м'язів проводиться в діапазоні малих («часткових») амплітуд, а потім збільшується аж до повної, фізіологічної. Дотримання правила «часткових» обсягів дуже важливе, тому що при грубих формах парезу рухи можливі лише з дуже малою амплітудою. Досягнувши відносно повноцінного руху в малому обсязі (що дуже важливо в психологічному плані для самого хворого і повинне підкреслюватися), можна обережно і неухильно розширювати цей обсяг, відмічаючи найменші поліпшення.

4. Обов'язкове поєднання методів зміцнення паретичних м'язів з наступним їх розтяганням, збільшенням їх фізіологічної довжини (що також зменшує їх спастичність).

5. Необхідність раннього переходу від ізольованих, «абстрактних» силових вправ до найпростіших необхідних побутових рухових навичок (для ніг і тулуба - присідання, для рук - робота на побутовому стенді). При цьому також використовуються основні принципи зміцнення м'язів: багаторазовість повторення, зростання амплітуди й об’єму дій, збільшення долаючого опору. Останнє досягається зміною ваги предмета, з яким хворий маніпулює (замість пластмасового посуду - керамічний, металевий, замість домашнього взуття - важке і т.д.).

6. Застосування так званих силових вправ відноситься не тільки до розряду спеціальних, але і загальнозміцнюючих вправ. Паралельно зі спрямованим посиленням ослаблених м'язових груп ці вправи тренують серцево-судинну і легеневу системи, а також весь опорно-руховий апарат, Функції яких порушуються майже завжди після перенесеної “мозкової катастрофи» - інсульту, черепно-мозкової травми, наслідків нейрохірургічного захворювання.

7. При проведенні занять, спрямованих на посилення м'язів, необхідне суворе дотримання рівномірного дихання навіть у момент найбільшого напруження. Повинні бути цілком усунуті затримки на вдиху, натужування а також досить виражена задишка (частота дихання не більш 24-26 у хвилину).

Попередження й усунення порочних синергій і синкінезій.

При спастичних парезах спостерігається велике число порочних співдружніх рухів. Симптом “потрійного укорочення» (одночасне згинання стегна, гомілки і стопи), згинання ліктя і приведення плеча - при згинанні кисті чи пальців, ротація стегна назовні, випрямлення коліна і підошовне згинання стопи при ходьбі («ходьба косаря») - далеко не повний перелік основних патологічних співдружніх рухів, що заважають ефективному і швидкому відновленню функцій у хворих зі спастичним геміпарезом.

Попередження цих порочних співдружніх рухів полягає:

а) в правильному попереджувальному лікуванні положенням;

б) навчанні хворого принципам і навичкам дозованого і диференційованого напруження окремих м'язів чи м'язових груп, починаючи з мінімальних напружень, що перешкоджає появі синергій;

в) у навчанні хворого контролю за можливою появою співдружніх напружень і рухів у певних м'язах (з обов'язковою вказівкою хворим на ці конкретні м'язи).

Боротьба з уже наявними співдружніми рухами і напруженнями ведеться за тими ж напрямкам, що і попереджувальна. Однак додатково використовують наступні методичні прийоми:

1. Свідоме придушення імпульсів у м'язових синкінетичних групах. Хворим по можливості повинне бути роз'яснено, у яких м'язових групах виникнуть співдружні напруження у відповідь на певні рухи чи дії в основних м'язах. Саме в цих групах і рекомендується свідомо «придушити», загальмувати виникаючий співдружній рух, не дати йому реалізуватися. При цьому можливе погіршення ряду якостей основного руху чи дії - зменшення його амплітуди, швидкості виконання, плавності, але ці погіршення тимчасові і доцільно піти на ці «втрати» заради того, щоб позбутися порочних співдружніх рухів.

2. Ортопедична фіксація одного чи двох суглобів, у яких найбільш виражені співдружні рухи. Фіксацію проводять лонгетою і еластичними бинтами. Наприклад, для повноцінного руху в плечовому суглобі (піднімання, відведення, приведення руки) можна фіксувати ліктьовий суглоб в одному з двох основних положень - при повному випрямленні (180°) чи невеликому фізіологічному згинанні (120-140°). Ще більш важливо фіксувати передпліччя в положенні максимальної супінації (тоді як при будь-яких довільних діях в інших сегментах передпліччя буде прагнути до пронації). Фіксація буде лише тоді ефективна, коли вся рука (до плеча включно) буде фіксована єдиною лонгетою.

Аналогічні фіксації необхідні і для суглобів ноги. З цієї лікувальної дії слідує призначення для більшості хворих із грубим геміпарезом спеціального ортопедичного взуття-черевика з високим задником і укріпленими внутрішніми і зовнішніми зводами.

3. Активне розслаблення синергічних м'язів. Це складний методичний прийом, тому що він повинний враховувати одночасно велике число «вхідних даних». Наприклад, при згинанні ноги в кульшовому суглобі (під час ходьби) колінний суглоб прагне синергічно зігнутися за рахунок напруження згиначів гомілки (задня група м'язів стегна). Щоб їх розслабити і вивести з синергічного напруження необхідно напружити їх м'язи-антагоністи, тобто чотириголовий м'яз гомілки.

4. Протиспівдружні вправи і рухи. Для їхнього застосування необхідна побудова всього ланцюга рухового акта по антисинергічній схемі. Так, якщо згинання ліктя поєднується з пронацією передпліччя і згинанням кисті; то спеціальний протиспівдружній рух повинний будуватися по такій схемі – згинання ліктя, супінація передпліччя, розгинання кисті. Симптом «потрійного укорочення» (згинання стегна, гомілки і тильне згинання стопи) перетвориться в згинання стегна, розгинання гомілки і тильне згинання стопи.

Важлива методична вимога - дотримання принципу малих амплітуд усіх складових рухового акта.

Схема будь-якої протиспівдружньої вправи вибирається довільно інструктором ЛФК і складається винятково з розрахунком звичного стереотипу порочної синергії. Бажано при цьому, щоб вона була наближена до виконання корисної рухової навички - ходьби, пересаджування, маніпуляції з побутовими предметами й одягом.

Відтворення і формування найважливіших рухових навиків найбільш наочно для хворого і його оточуючих наближає пацієнта до відновлення його колишнього, до хвороби, рухового статусу, сприяє соціально-побутовій, а потім і соціально-трудовій реабілітації і реадаптації.

При побудові вправ, спрямованих на виконання цього розділу ЛФК, орієнтуються на рухову активність хворого (див. вище).

В якості прикладу можна використовувати такий простий, але важливий руховий навик, як перехід з положення сидячи в положення стоячи, тобто вставання. Втрата цієї навички відбувається дуже швидко після розвитку геміпарезу, навіть якщо цей геміпарез виявляється в не грубій формі. Схема цього руху виглядає наступним чином: до того, як почнеться розгинання в колінних і кульшових суглобах і підйом таза, повинний бути зроблений нахил корпуса вперед таким чином, щоб плечі були в «проекції» над лінією колін, а стопи були підсунуті назад, за цю лінію. Тоді підйом усього тіла відбудеться без особливих затрат сили та енергії і стане легко доступним для хворого. Якщо ж паретична нога недостатньо сильна чи тонус у ній занадто високий, то інструктору досить зробити протидію на рівні коліна хворої ноги (своїм коліном, рукою чи будь-яким іншим пасивним упором). Зворотний перехід з положення стоячи в положення сидячи здійснюється точно по такій же схемі: спочатку згинаються колінні і кульшові суглоби, а потім корпус і плечі нахиляються вперед. Це дозволяє здійснювати присідання м'яко, без струсів («плюхання») усього корпуса (що так характерно для ненавчених хворих).

Всі інші варіанти вставання (із захопленням поручня чи бруса, за допомогою інструктора і т.д.) відбуваються по такій же схемі і повинні бути міцно засвоєні хворим в перші ж години занять.

Більш складним, але не менш важливим прикладом правильного і своєчасного навчання руховим навичкам є оволодіння ходьбою і її важливим елементом - кроком.

Більшість хворих при спонтанному самонавчанні прагнуть використовувати прості компенсаторні механізми і здійснюють крок хворою ногою одним із двох способів: 1) по малюнку «потрійного укорочення» - піднімаючи стегно, згинаючи коліно і піднімаючи догори стопу (тоді корпус «завалюється» назад, довжина кроку різко відстає від кроку здорової ноги); 2) по малюнку «ходьби косаря»- роблячи прямою ногою напівкруглий рух збоку від тулуба, що при цьому нахиляється в протилежну сторону.

Подібні найпростіші, але не раціональні способи спонтанної компенсації дуже швидко закріплюються хворими, а наступна їхня перебудова складна і малоефективна. Тому доцільно відразу після того, як хворий може стояти, приступити до навчання (відтворенню) правильного малюнка ходьби. Для цього його навчають згинати гомілку при вертикальному положенні стегна. На перших заняттях, щоб виконати цю вправу, необхідно фіксувати стегно, створити для нього упор. Лише після оволодіння цим відносно ізольованим згинанням гомілки можна навчати згинанню - винесенню стегна вперед з одночасним вільним розгинанням гомілки при тильному згинанні стопи.

Навіть недосконале виконання цієї вправи за умови дотримання правильного малюнка кроку (згинання коліна - згинання стегна + розгинання гомілки - тильне згинання стопи) істотно полегшує сам акт ходьби, робить його раціональним і при подальшому закріпленні і розвитку підвищує основні рухові можливості хворого.

На перших етапах усі перераховані дії виконують тільки за допомогою інструктора, що сидячи на маленькій лавочці, притримує стегно і розгинає гомілку, а потім супроводжує хворого при ходьбі, притримуючи і піднімаючи гомілку за допомогою бинта чи іншої тяги.

Ходьба з тростиною не перешкоджає подібному навчанню і навіть полегшує його.