Современное представление о повышении эффективности антимикробной химиотерапии.

Исходя из анализа результатов многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов можно утверждать, что до 30% антибактериальной терапии является неэффективной, что приводит к ухудшению результатов комплексного лечения больных ИВЗ ЧЛО, увеличивает количество и тяжесть осложнений.

Для представления о путях повышения эффективности противомикробных мероприятий необходимо знать причины неэффективности антибактериальной терапии:

n Антибиотикотерапия при не дренированном очаге гнойного воспаления или при наличии инородного тела в ране.

n Инфекционный процесс вызван не бактериальным возбудителем (вирусы, грибы);

n Неправильный выбор антибиотика (имеется природная устойчивость возбудителя, отсутствие возможности создания МПК в очаге воспаления);

n Изменение чувствительности возбудителя во время курса лечения;

n Занижение терапевтических доз препаратов, нарушение метода приема препарата или техники введения (нарушение инструкции по разведению и хранению);

n Нарушение кратности введения вследствие чего отсутствует МПК в очаге;

n ИВЗ является осложнением основного заболевания (новообразование, врожденные кисты);

n Суперинфекция госпитальной микрофлорой;

Одним из наиболее перспективных путей повышения эффективности противомикробной терапии является преодоление химиорезистентности возбудителей. В настоящее время главным механизмом природной и приобретенной резистентности является выработка ферментов гидролизирующих молекулу препарата на неактивные метаболиты. Ферменты, гидролизирующие β-лактамные антибиотики называются β-лактамазы, которые насчитывают около 400 видов. Способность бактерий к выработке β-лактамаз постоянно возрастает, а это вызывает необходимость создания новых антибиотиков.

Существует несколько путей преодоления β-лактамной резистентности:

n Синтез принципиально новых групп противомикробных препаратов, не подверженных действию β-лактамаз (например хинолоны, имипинемы и карбопинемы);

n Поиск новых β-лактамных антибиотиков, которые не подвержены гидролизу β-лактамазами (цефалоспорины IV поколения);

n Синтез ингибиторов β-лактамаз;

n Применение ударных и сверхударных доз антибиотиков.

Для повышения эффективности противомикробной химиотерапии важно не только обеспечить достаточную резистентость препарата к β-лактамазам, но и создать достаточную (минимально подавляющую) концентрацию антибиотика в области гнойной раны или зоне операции. Для этого необходимо мотивированно выбрать путь введения препарата, который может быть внутриочаговым, внутритканевым, внутрисосудистым, энтеральным. Наименее оптимальным является внутриочаговый путь. Введение кристаллоидного вещества в область очага гнойного воспаления приводит к всасыванию действующего начала в микроциркуляторное русло и оказывает только системный эффект. Однако, как правило, при внутриочаговом введение препаратов врач изменяет дозировку и кратность введения, что приводит к недостижениию МПК и, следовательно, к формированию приобретенной химиорезистентности бактерий. Кроме того, повышение гидростатического давления в очаге гнойного воспаления может привести к распостранению гнойного процесса на смежные области.

Наиболее часто в клинической медицине используется внутритканевой путь введения, который может быть внутримышечный и подкожный. Однако, для достижения МПК в плазме крови и в очаге воспаления необходимо повышение доз вводимых препаратов, кратности введения. В итоге весьма болезненная манипуляция проводиться 3-6 раз в сутки, что делает невозможность амбулаторного применения, приводит к нарушению комплиентарности. Кроме того, для преодоления естественных барьеров (гисто-гематический, гемато-энцефалический, пиогенная мембрана и т.д.) требуется создание в крови и биологических жидкостях высоких концентраций лекарственного средства или использовать антибиотики не по спектру действия, а по фармакокинетическим показаниям.

Внутрисосудистый путь введения является наиболее предпочитительным. Это связано с возможностью управления концентрации препарата в крови, с возможностью контролируемого введения и постоянного введения препарата в сосудистое русло. Однако и этот метод не лишен ряда недостатков: "привязанность" больного к аппарату, наличие катетера и катетер-ассоциированной инфекции, токсичность ряда препаратов при введении в артерии и вены и т.д.

Оптимальным является способ доставки противомикробного препарата непосредственно в зону воспаления без выраженных системных эффектов. Учитывая анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевого региона (в частности, протекание ИВЗ без выраженного системного ответа организма, ограниченность форм, хорошая лимфо- и гемоциркуляция) возможно прицельное воздействие на очаг воспаления. Одним из наиболее перспективных путей регионарного воздействия на очаг воспаления является эндолимфатическое введение противомикробных средств:

n во-первых повышение концентрации антибиотика в лимфе приводит к санации очагов хронической инфекции в лимфатических узлах;

n во-вторых, медленный ток лимфы приводит к насыщению тканей противомикробным препаратом;

n в-третьих, создание МПК в тканях не приводит к выраженному повышению концентрации препарата в крови, так как путь лимфы весьма длителен и концентрация падает пропорционально приближению к месту впадения лимфатического сосуда в кровяное русло;

n в-четвертых, существует выраженный постантибиотический эффект, связанный с доставкой а/б в очаг воспаления нагруженными нейтрофильными лейкоцитами.

В настоящее время известно 2 способа насыщения лимфатической системы противомикробными средствами: прямая и непрямая эндолимфатическая терапия (лимфотропная). При проведении прямой эндолимфатической терапии требуется катетеризация магистрального лимфатического сосуда, что сопровождается значительными техническими сложностями и практически неприменимо в условиях амбулаторно-поликлинической стоматологии.

Наибольший интерес представляет метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии (МРЛАТ). В основе предлагаемого способа лежит закон Старлинга, говорящий о том, что кристалоидные вещества всасываются преимущественно в кровяное русло, а коллоидные вещества - в микролимфатическую сеть. При изменении состояния основного вещества соединительной ткани гиалуронидазой происходит гидратация и всасывание жидкости в микролимфатическое русло. Если при этом сочетать введение гиалуронидазы с противомикробным средством, то возможно добиться поступления а/б в лимфу в достаточном количестве.

При необходимости возможно сочетание путей введение противомикробных препаратов для достижения различных целей (лечение одонтогенного сепсиса, распространенных флегмон, ИВЗЧЛО у иммуносупрессивных пациентов и т.д.)

Таким образом, путями преодоления химиорезистентности возбудителей ИВЗЧЛО являются:

n Разработка и внедрение современных протоколов антибиотикотерапии. Перспективным является появление принципиально новых препаратов с оригинальной химической структурой

n Разработка алгоритмов антибиотикотерапии для различных ИВЗ. Нецелесообразно использование "унифицированных" схем противомикробного лечения групп заболеваний. Алгоритм должен составляться, исходя из конкретной клинико-микробиологической ситуации.

n Применение современных антибиотиков с относительно высокой безопасностью.

n Внедрение щадящих режимов антибиотикотерапии

- отказ от инъекционных форм в амбулаторной практике,

- сокращение кратности инъекций в стационаре,

- применение таблетированных форм препаратов с однократным приемом (для обеспечения комплиментарности и уменьшения вероятности аллергических реакций),

- применение препаратов с выраженным постантибиотическим эффектом.

АЛГОРИТМЫ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ, ПРИНЦИПЫ ДИФ-ФЕРЕНЦИРОВАНОГО ПОДХОДА К ПЛАНИРОВАНИЮ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ИВЗЧЛО.

1 Оценка тяжести течения заболевания и вычисление прогноза течения основывается на оценке распространенности ИВЗ и соответствии воспалительной реакции организма. Для планирования лечения больных ограниченными формами на амбулаторном этапе лечения доступны к оценке следующие показатели:

n Температура тела

n Пульс

n Соотношение пульса к температуре тела (при повышении температуры на 1 градус пульс учащается на 10 ударов в минуту)

n Частота дыхания.

На амбулаторном этапе допустимо лечение больных со следующими нозологическими формами:

• острые и обострения хронических периодонтитов,

• острые периоститы,

• обострение хронических субмандибулитов после удаления конкрементов,

• профилактическое использование а/б после оперативных вмешательств (удаление ретинированных и дистопированных зубов, цистэктомия, гранулемэктомия, имплантация опорно-удерживающих конструкций и т.д.).

Оценка тяжести больных распространенными воспалительными процессами основывается на топической диагностике гнойно-воспалительного процесса и анализе показателей гомеостаза (картина периферической крови, основные биохимические показатели).