Кафедра стоматологии детского возраста,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра стоматологии детского возраста,

детской челюстно лицевой хирургии и имплантологии

"Утверждено"

На методическом совещании

Кафедры СДВДЧЛХ и И

Зав. кафедрой

Д.мед.н.,проф. Р.С.Назарян

протокол №_ _от 2014г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для преподавателей 5 курс Х- семестр т.№ 1 стомат.ф-т

Учебная дисциплина	Детская челюстно-лицевая хирургия
Модуль № 2	Опухоли и опухолеподобные новообразования ЧЛО, врожденные пороки развития, приобретенные дефекты и деформации ЧЛО у детей.
Содержательный модуль № 3	Закономерности клинического течения, алгоритм диагностических, лечебных и профилактических мероприятий при воспалительных, травматических, опухолевых заболеваниях, врожденных и приобретенных пороках развития тканей челюстно-лицевого области у детей.
Тема занятия № 1	Закономерности клинического течения, алгоритм диагностично - лечебных и профилактических мероприятий, выбор метода обезболивания у детей с воспалительными заболеваниями ЧЛО и сопутствующими соматическими заболеваниями в условиях поликлиники и стационара.
Курс
Факультет	Стоматологический
Количество часов

Составила: доц. Гречко Н.Б.

Доц. Ярославская Ю.Ю.

ХАРЬКОВ 2014

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3.

ТЕМА № 1 Закономерности клинического течения, алгоритм диагностично - лечебных и профилактических мероприятий, выбор метода обезболивания у детей с воспалительными заболеваниями ЧЛО и сопутствующими соматическими заболеваниями в условиях поликлиники и стационара.

Цель занятия:

Углубить знания о воспалительных заболеваниях ЧЛО, изучить алгоритм диагностично - лечебных и профилактических мероприятий, выбор метода обезболивания у детей с воспалительными заболеваниями ЧЛО и сопутствующими соматическими заболеваниями в условиях поликлиники и стационара.

Конкретные цели: Знания о принципах выбора метода обезболивания воспалительных заболеваний (ВЗЧЛО) ЧЛО у детей, диагностики, лечения и профилактики ВЗЧЛО, основных этиологических факторах, и особенностях детского организма, влияющих на течение ВЗ, методах диагностики ВЗ ЧЛО являются фундаментальными в формировании систематических знаний для планирования диагностических мероприятий и лечения у пациентов.

Дифференцированный подход, основанный на понимании влияния физиологических осбенностей строения ЧЛО на течение и исходы воспаления позволит формировать лечебно-профилактические мероприятия, направленные на устранение последствий заболевания на организм ребенка.

2. Учебные цели занятия: Проанализировать со студентами принципы классификации видов обезболивания. Научить студентов диагностировать различные клинические проявления, обучить принципам планирования лечебно – профилактических мероприятий, направленных на профилактику, лечение ВЗЧЛО и их последствий

3. Цели развития личности. Научить студентов корректному и бережному отношению к детям с различными видами ВЗЧЛО во время обследования и лечения. Знание о возможных ближайших и отдаленных последствиях воспалительного процесса позволит хирургу- стоматологу провести мероприятия по их профилактике.

4. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплины	Знать	Уметь
Предыдущие (обеспечивающие) дисциплины: анатомия.	Нормальная анатомия строения зубочелюстного аппарата, костей и мягких тканей в физиологическом аспекте.	Рассказать ключевые моменты.
Последующие дис-циплины: хирургическая стоматология взрослых	Методы диагностики ВЗЧЛО, выбор метода обезболивания при вмешательствах при ВЗ	Применить клинические, лабораторные, рентгенологические методы для диагностики ВЗ.
Рентгенология:	Принципы и методы рентгенологического исследования.	Перечислить Rő-гические особенности строения зубов и челюстных костей в возрастном аспекте.

Контрольные вопросы

для проверки исходного уровня знаний суббординаторов

1. Дайте краткую характеристику иммунологических особенностей детского организма.

2. Перечислите возрастные анатомо-топографические особенности детского организма, влияющие на клиническое течение острых и хронических гнойных воспалительных заболеваний (состояние иммунологической защиты, водно-солевого обмена и других обменных процессов, эндокринной системы, паренхиматозных органов, ЦНС и др.)

3. Назовите возрастные анатомо-топографические особенности ЧЛО, влияющие на клиническое течение острых и хронических воспалительных процессов.

4. Назовите возрастные особенности гемограммы здоровых детей.

5. По каким показаниям подбирают метод обезболивания для хирургического вмешательства у детей при острых гнойных воспалительных процессах?

6. Понятие антимикробной химиотерапии и основные термины, представление о рациональной противомикробной терапии

7. Основные возбудители инфекционных воспалительных заболеваний челюстно - лицевой области (ИВЗЧЛО), основные характеристики этиозависимого воспалительного процесса.

8. Основные группы противомикробных лекарственных средств и принципы эмпирической антибактериальной терапии.

9. Современное представление о повышении эффективности антимикробной химиотерапии.

10. Алгоритмы противомикробной химиотерапии, принципы дифференцированного подхода к планированию антимикробной химиотерапии.

Задание для домашней подготовки:

1. Написать рецепты 3-х антибиотиков широкого спектра действия в инъекциях и таблетках; их дозировку для детей 3, 6, 12 лет для лечения ВЗ ЧЛО.

2. Написать рецепты 3-х сульфаниламидных препаратов и их дозировку для детей 3, 6, 12 лет для лечения ВЗ ЧЛО.

3. Написать рецепты 3-х антигистаминных средств и их дозировку для детей 3, 6, 12 лет для лечения воспалительных заболеваний ЧЛО.

4. Написать рецепты 3-х противовоспалительных и ненаркотических обезболивающих препаратов в таблетках и их дозировку для детей 3, 6, 12 лет для лечения воспалительных заболеваний ЧЛО.

5. Укажите основные принципы неотложной хирургической и медикаментозной помощи при флегмонах ЧЛО у детей.

Cокращения:

ИВЗЧЛО - возбудители инфекционных воспалительных заболеваний ЧЛО

ЧЛО - челюстно - лицевая область

А/б – антибиотики

МПК - минимальная подавляющая концентрация

МРЛАТ - метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии

План расчеты времени и организационная структура занятия.

Этапы занятия	Материальное обеспечение	Время в мин.
Оборудование	Учебные пособия и средства контроля	Место проведения
1. Вступительное слово преподавателя		План содержания занятия	Учебная комната	5 мин.
2. Определение исходного уровня знаний		1. Контрольные вопросы. 2. Ситуационные задачи. для проверки исходных знаний суббординатора	Учебная комната	50 мин.
1. Организация занятия. 2. Постановка учебной цели. 3. Контроль исходного уровня знаний.	Набор хирургических инструментов. Диагностическая аппаратура, диапроектор, экран, негатоскоп, компьютер, видеоматериалы.	1. Учебник Харькова Л.В. и соавт.. „Хирургическая стоматология детского возраста”, А.А. Колесов «Стоматология детского возраста». 2. Метод. рекомендации для студентов 4 и 5 курсов. 3. Записи лекций. 4. Истории болезни и др. документация относительно клинического разбора больного. 5. Рентгенограммы 6. Перечень рецептов.	Поликлиника, стационар, учебная комната	45 мин.
4. Основной этап.	Набор инструментов, медикаменты, бланки рецептуных направлений в диагностические и лечебные отделения	Истории болезни и другая медицинская документация больных. А.А. Колесов «Стоматология детского возраста», учебник Харькова Л.В. и пел. „Хирургическая стоматология детского возраста”. Метод. рекомендации для студентов 4 и 5 курсов.	Поликлиника, стационар	205 мин.
5. Формирование профессиональных знаний и практических навыков.Демонстрация пре- зентаций. Самостояте- льная работа студентов.	Презентация темы Закономерности клинического течения, алгоритм диагностично - лечебных и профилактических мероприятий, выбор метода обезболивания у детей с воспалительными заболеваниями ЧЛО и сопутствующими соматическими заболеваниями в условиях поликлиники и стационара.	Истории болезни. Отчетные листки студентов	Поликлиника, стационар	Во время приема б-ных
6. Определение степени усвоения, контроль усвоения темы		Карты с контрольными ситуационными задачами	Поликлиника, стационар	45 мин.
7. Подведение итогов занятия, задача на следующее занятие		Учебник. Дополнительная литература. Метод. Рекомендации для студентов 4, 5 курсов, записи лекций	Поликлиника, стационар	10 мин.
Всего	360 мин.

4. Содержание учебного материала.

Актуальность. Проблеме гнойной инфекции посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов. Успехи, достигнутые в лечении гнойных воспалений более 30 лет назад, были настолько велики, что многие врачи считали проблему профилактики и лечения хирургической инфекции решенной.

Широкое применение антибиотиков привело к изменению видового состава микробной флоры, ее постоянной мутации, появлению устойчивых к антибиотикам штаммов, что снизило эффективность применения антибиотиков.

В последнее десятилетие чаще наблюдается агрессивное течение разлитых флегмон, остеомиелита, появились такие тяжелейшие осложнения как медиастенит, тромбофлебит лицевых вен и тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит, менингоэнцефалит и др. Довольна высока летальность при осложнениях воспалительных заболеваний. В связи с этим особую актуальность имеют вопросы профилактики, совершенствования методов диагностики и лечения воспалений для стоматологии детского возраста. Только заболеваемость острой одонтогенной инфекцией за год составляет 43 – 52 случаев на 1000 детей.

При этом допускаются диагностические ошибки в связи с особенностями проявления и течения воспалительных заболеваний у детей в различные возрастные периоды. Поэтому часто дети поздно госпитализируются, а запоздалая хирургическая помощь приводит к тяжелым осложнениям.

1. ПОНЯТИЕ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ И ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ, ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О РАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ. Инфекционные процессы встречаются в практике стоматолога любой специальности. Наиболее часто проблема лечения инфекции встает перед стоматологами-хирургами, челюстно-лицевыми хирургами, стоматологами-терапевтами. Основным этиотропным действием является противомикробная терапия, включающая в себя многофакторное воздействие на микроорганизм, приводящее к гибели микроорганизма, ослаблению патогенности или к элиминации из очага воспаления. Противоинфекционные препараты отличаются от других групп лекарственных средств прямым воздействием на возбудителя, подавляя их существование и размножение. Для обозначения избирательного воздействия лекарственных средств на возбудителей инфекции в современной медицине применяется термин "антимикробная химиотерапия", а все вещества, вызывающие угнетение их роста и размножения без вреда для макроорганизма, называют антибиотиками(а/б).

Поскольку бактерии являются наиболее частой причиной ИВЗЧЛО, то антибактериальная терапия является важной составляющей частью антимикробной химиотерапии. Основные термины и понятия, применяющиеся в клинической фармакологии, микробиологии, стоматологии, используемые в данном методическом руководстве:

1. Бактерии- одноклеточные организмы, которые относятся к разным семействам. Они имеют разнообразную форму и довольно сложную структуру, определяющую многообразие их функциональной деятельности. Для бактерий характерны три основные формы: сферическая, цилиндрическая, извитая.

n Кокки - бактерии, имеющие сферическую (шаровидную) форму. Подразделяют в зависимости от плоскости деления и расположения отдельных особей на:

1. Микрококки

2. Диплококки

3. Стрептококки

4. Тетракокки

5. Сарцины

6. Стафилококки

7. Палочки(бациллы) - бактерии образующие споры.

n Грамположительные - это бактерии характеризующиеся более выраженным муреиновым слоем в клеточной стенке, менее проницаемой клеточной стенкой (по сравнению с грамотрицательными бактериями), соотношением РНК:ДНК в их цитоплазме 8:1 и pH 2,0-3,0.

n Грамотрицательные - это бактерии характеризующиеся менее выраженным муреиновым слоем в клеточной стенке, более проницаемой клеточной стенкой (по сравнению с грамотрицательными бактериями), соотношением РНК:ДНК в их цитоплазме 1:1 и pH около 5,0

2. Патогенность - это потенциальная, генетически детерминированная способность микроорганизмов вызывать инфекционный процесс в организме хозяина.

3. Вирулентность - это количественная характеристика степени патогенности данного штамма микроорганизма в отношении животных определенного вида при стандартных условиях заражения.

4. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) - наименьшая концентрация противомикробного вещества, которая через определенный период времени приостанавливает рост специфических микроорганизмов in vitro в стандартных условиях исследования.

5. Обострение хронического периодонтита (острый периодонтит) - острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, ограниченный границами периодонта одного зуба

6. Периостит-острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, ограниченнный условной границей пародонта одного зуба с образованием поднадкостничного абсцесса.

7. Острый одонтогенный остеомиелит челюстных костей - острый одонтогенный инфекционно-аллергический воспалительный процесс кости, распространяющийся за пределы условной границы пародонта одного зуба.

8. Одонтогенный абсцесс - острый гнойный инфекционно-воспалительный процесс, локализующийся в клетчаточном пространстве, ограниченный пиогенной мембраной.

9. Одонтогенная флегмона - распространенный острый инфекционно-аллергический процесс, развивающийся в оклочелюстных клетчаточных пространствах.

Противомикробная химиотерапия - раздел клинической фармакологии, рассматривающий сложное и динамическое взаимодействие трех основных компонентов:

n возбудителя инфекции,

n макроорганизма и

n лекарственного средства.

Планирование рациональной антибиотикотерапии осуществляется

исходя из определенных принципов:

• Антибиотик должен избирательно подавлять жизнедеятельность патогенного микроорганизма, не оказывая существенного воздействия на гомеостаз организма больного.

• Для воздействия на инфекционно-воспалительный процесс антибиотик должен поступать в ткани очага в достаточной (минимальной подавляющей) концентрации.

• Назначение терапии должно осуществляться с учетом чувствительности возбудителя.

• Начальная (эмпирическая) противомикробная терапия проводится с учетом органолептических свойств возбудителя, основывается на знаниях о наиболее вероятном микробном пейзаже гнойной раны.

• Исходя из полиэтиологической теории ИВЗЧЛО целесообразно проведение полиантибактериальной терапии препаратами с перекрывающими полями противомикробного спектра.

• Дозы, путь введения, кратность введения противомикробного препарата должны основываться на необходимости создания в очаге воспаления минимальной подавляющей концентрации (МПК).

• Назначение антибактериального препарата должно сопровождаться комплексной "терапией сопровождения" направленной на регуляцию тех звеньев гомеостаза, которые наиболее подвергаются агрессии данным препаратом (группой).

• При проведении противомикробной терапии необходимо учитывать химиорезистентность микроорганизмов и включать в комплекс мероприятия, направленные на ее преодоление.

• Антимикробная терапия должна состоять не только из собственного антибактериального средства, но и из мероприятий, направленных на создание условий неблагоприятных для жизнедеятельности микроорганизмов и на уменьшение количества патогенов в ране.

АЛГОРИТМЫ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ, ПРИНЦИПЫ ДИФ-ФЕРЕНЦИРОВАНОГО ПОДХОДА К ПЛАНИРОВАНИЮ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ИВЗЧЛО.

1 Оценка тяжести течения заболевания и вычисление прогноза течения основывается на оценке распространенности ИВЗ и соответствии воспалительной реакции организма. Для планирования лечения больных ограниченными формами на амбулаторном этапе лечения доступны к оценке следующие показатели:

n Температура тела

n Пульс

n Соотношение пульса к температуре тела (при повышении температуры на 1 градус пульс учащается на 10 ударов в минуту)

n Частота дыхания.

На амбулаторном этапе допустимо лечение больных со следующими нозологическими формами:

• острые и обострения хронических периодонтитов,

• острые периоститы,

• обострение хронических субмандибулитов после удаления конкрементов,

• профилактическое использование а/б после оперативных вмешательств (удаление ретинированных и дистопированных зубов, цистэктомия, гранулемэктомия, имплантация опорно-удерживающих конструкций и т.д.).

Оценка тяжести больных распространенными воспалительными процессами основывается на топической диагностике гнойно-воспалительного процесса и анализе показателей гомеостаза (картина периферической крови, основные биохимические показатели).

В. Характер прогноза

До 90 баллов	благоприятный
От 91 до 160 баллов	Сомнительный
Свыше 160 баллов	неблагоприятный

Табл.1 Шкала прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний

Местное лечение

в острой фазе проводится для создания оттока гноя и экссудата из гнойного очага в челюстях и околочелюстных тканях, ускорения некролиза, ограничения зоны распространения воспаления, уменьшения внутритканевого давления, резорбции продуктов распада, а также для нормализации микроциркуляции, улучшения регенерации и создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности микроорганизмов.

в подострой фазе проводится для устранения воспалительного очага, ускорения заживления послеоперационной раны мягких тканей лица, предупреждения функциональных нарушений (рубцовая контрактура).

в хронической фазе направлено на устранение некротизированной костной ткани, активизацию ее регенерации, предупреждение рецидивов заболевания, переломов и деформации челюстей (касается одонтогенного остеомиелита челюсти).

Таким образом, комплексная медикаментозная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области включает:

1. Хирургические методы лечения
2. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра, остео- и тканевотропные, сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда)
3. Десенсибилизирующая терапия
4. Иммунотерапия
5. Общеукрепляющая терапия
6. Физиотерапия
7. Симптоматическая терапия

Десенсибилизирующая терапия

Для улучшения микроциркуляции в тканях и "вымывания" в кровяное русло бактерий, ток­синов и продуктов распада назначают растворы, содержащие декстран, как средства детоксикации (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс). При введении в ток крови они усиливают процессы перемещения жидкости из ткани в кровяное русло, что способ­ствует процессу детоксикации.

Полиглюкин - 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида Вследствие высокого осмотического дав­ления, превышающего примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, полиглюкин удерживает жидкость в кровяном русле, оказывая таким образом гемодинамическое действие. Препарат вводят внутривенно, обычно используют 400-500 мл на одно вливание. При вливании полиглюкина следует после первых 10 и последующих 30 капель сделать перерыв на 3 минуты. Если отсутствует реакция, то трансфузию продолжают. В случае появления жалоб на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, боли в пояснице, а также при наступлении озноба, цианоза, нарушении кровообращения трансфузию полиглюкина прекращают, внутри­венно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, сердечные средства, а также противогистаминные препараты. Противопоказания для введения полиглюкина: травмы черепа с повышением внут­ричерепного давления, кровоизлияния в мозг, заболевания почек (с анурией), сердечная недо­статочность и другие жидкости, когда нельзя вводить большое количество жидкости.

Реополиглюкин - 10% раствор декстрана. Способствует восстановлению кровотока в ка­пиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови. Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма, в основном, почками. В первые сутки выводится около 70%. При сниженной фильтрационной способности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначают реополиглюкин с глюкозой.

Реоглюман - 10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% натрия хлорида в воде для инъекций. Вводят реоглюман внутривенно капельно. Начинают с введения 5-10 ка­пель в минуту в течение 10-15 минут, после введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 минуты. Если нет нежелательных реакций, переходят на введение препарата со скоростью 40 капель в минуту

Рондекс - 6% раствор декстрана в 0,9% растворе натрия хлорида. По показаниям к при­менению, дозам и противопоказаниям сходен с полиглюкином.

Реомакродекс - зарубежный препарат, близкий к полиглкжину и его аналогам. Пред­ставляет собой раствор, содержащий 10% декстрана в изотоническом растворе натрия хлори­да. Оказывает гемодинамическое, дезинтоксикационное и противоагрегационное действие.

Для дезинтоксикации используют растворы "дисоль”, “трисоль", "ацесоль", "хлосоль". "квартасоль", "квартасол". "санасол" и др.

Кроме реополиглюкина и полиглюкина желательно вводить 5-10% растворы глюкозы в количестве 500-1000 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 граммов глюкозы), которая обладает дезинтоксикационным действием и является дополнительным источником энергии. Ее введе­ние следует сочетать с внутривенным введением изотонических жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида - 500 мл, 5% раствор гидрокарбоната натрия - 200-300 мл и др.). Внут­ривенное введение кровезаменителей необходимо сочетать с назначением ингибиторов протеиназ (контрикал), антибиотиков широкого спектра действия (пентрексил, кефзол, цефаме-зин и др.), аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, гипосенсибилизирующих и жаропони­жающих препаратов.

Проводя дезинтоксикационную терапию, следует учитывать возможность повышения ток­сичности крови при введении полиглюкина и аналогов, так как улучшение микроциркуляции приводит к вымыванию токсических продуктов из тканей и накоплению их в крови. Поэтому по­казано последующее введение гемодеза. В основе механизма дезинтоксицирующего дей­ствия препарата лежит способность связывать токсины только из циркулирующей крови и быстро выводить их через почки. Это возможно благодаря его свойству усиливать почеч­ный кровоток, быстро проходить через почечный барьер, повышать клубочковую фильтрацию и увеличивать диурез. Введение гемодеза осложнений не вызывает. При повышении скорости вливания (более 60 капель в 1 мин) может наблюдаться падение артериального давления. В этих случаях прибегают к введению сосудосуживающих и сердечных средств. Вводят гемодез по 200-400 мл со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Повторное его введение проводят через 10-12 ч. Его однократное введение позволяет снизить токсичность крови в 1,5-2 раза. Подобный эффект удерживается в течение 10-12 ч, после чего рекомендуется повторное введение препа­рата. Гемодез следует вводить после средств, улучшающих микроциркуляцию.

Важным моментом детоксикации при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях ли­ца и шеи является форсированный диурез. Он основан на использовании естественного процесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационно-выделительной функции. Больной получает 3000-4000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мл мочи. Проводится почасовый учет количества введенной жидкости и выделенной мочи. В целях проведения форсированного диуреза вводят маннит - 1-1,5 кг/массы тела больного - или лазикс - 40-80 мг. Действие последнего потенцируется 24% раствором эуфиллина (вводится 10 мл эу-филлина в 20 мл 20% раствора глюкозы).

Больным с выраженной гиповолемией рекомендуется назначение белковых препаратов крови: 10-20% раствор альбумина (200 мл), протеин (250 мл) или плазму (200-300 мл). Они оказывают стимулирующее действие на выделительную, нейроэндокринную и гемопоэтическую функции организма, а также способность выводить из организма токсические продукты.

В по­следние годы находит применение гемосорбция - метод выведения токсинов из организма пу­тем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты. Данный метод был использован у тяжелых больных острыми гнойно-воспалительными процессами лица и шеи. Получен положительный эффект.

В последние годы нашел применение метод квантовой гемотерапии. Сущность его за­ключается в инфузии малых доз собственной крови больного, предварительно подвергшейся ультрафиолетовому облучению. Эффективность его обусловлена тем, что малые дозы УФ- об­лученной крови приобретают бактерицидные свойства и способны инактивировать токсины, они повышают неспецифическую резистентность организма больного (В.И. Карандашов и соавт., 1982). Отмечен положительный эффект данного метода лечения у больных флегмоной челюстно-лицевой области, в профилактике сепсиса и лечении септического шока (В.И. Каран­дашов, Е.Б. Петухов, 1983,1984).

4.Иммунотерапия

В последние годы нам все чаще приходится встречаться с воспалительными заболева­ниями челюстно-лицевой области и шеи у больных с нарушением факторов специфической и неспецифической резистентности организма (Л.М. Цепов, 1981; В.С. Дмитриева и соавт.,1983, М.А. Губин,1984; Я.М. Биберман, 1985; А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1986; А.А. Тимофеев, 1995). В связи с этим целесообразно включать в комплексное лечение такие препараты, кото­рые повышают в организме пассивный или активный иммунитет. Следует отметить, что иммуностимуляторы подразделяют на препараты, повышающие пассивный и активный иммунитет. Они способныповышать резистентность организма в 1-е же часы после инъекции препарата, но она сохраняется лишь непродолжительное время (несколько дней), а затем постепенно снижается. Пассивный иммунитет повышают иммунные сыворотки и другие препараты, изготавливаемые из крови иммунизированных людей. Лечебное действие препаратов основывается на наличии в них готовых антител. Однако из-за быстрого выделения или разрушения введенных антител лечебное действие данных средств весьма ко­роткое, что требует их повторного введения через 2-4 дня. Пассивные иммуностимуляторы применяют только при тяжелом течении острых воспалительных процессов, которые разви­ваются у ослабленных людей.

Гипериммунная антистафилококковая плазма является высокоактивным средством пассивной иммунизации и применяется в комплексном лечении тяжелых гнойно- воспалитель­ных процессов, вызванных стафилококком. Препарат обладает синергизмом с антибиотиками. Титр противостафилококковых антитоксинов в плазме должен быть не менее 5 МЕ в 1 мл. Вво­дят ее внутривенно из расчета 4-6 мл на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки с интервалом 1-2 суток. Курс лечения состоит из 3-6 введений препарата в зависимости от тяжести течения процесса и терапевтического эффекта. Антистафилококковую плазму можно применять в виде тампонов, турунд и повязок, которые накладываются на гнойные раны.

Из антистафилококковой плазмы получают антистафилококковый иммуноглобулин, в котором сконцентрированы (в 3-10 раз больше) антитела исходной плазмы. При этом обеспе­чивается концентрация в основном иммуноглобулина С, который содержит основную массу ан­титоксических антител (противостафилококковых). Препараты вводят детям до 1 года по 1 мл ежесуточно или через сутки (на курс лечения 8-10 введений), а детям старше одного года - по 2-4 мл. Взрослым вводят по 3-5 мл препарата ежедневно или через день до получения клини­ческого эффекта.

Под влиянием специфической антистафилококковой иммунотерапии наступает Дезинтоксикация, инактивируется стафилококковый токсин, который играет роль антигена. Это, в свою очередь, приводит к гипосенсибилизации и восстановлению иммунологической реактивности организма больного (Е.А. Федоровская, 1979)

К веществам, вызывающим активный иммунитет, от­носятся анатоксины, различные вакцины (препараты из убитых бактерий-возбудителей) и аутовакцины. Иммунитет после введения вакцинных препаратов развивается постепенно, а для его усиления необходимы повторные введения. Полностью активный иммунитет образуется только после проведения полного курса вакцинации, но не сразу, а через несколько недель и продолжается длительно (А.Б. Черномордик,1986). Средства активной иммунизации вводятся при остеомиелитах, гнойных лимфаденитах, абсцессах, флегмонах и др.

Стафилококковый анатоксин (адсорбированный) вводится подкожно по схеме: 0,5-0,5-1,0 мл с интервалом между введениями 5-7 суток. Стафилококковую лечебную вакцину (антифагин стафилококковый) вводят подкожно в область плеча или нижнего угла лопатки. Курс лечения для взрослых и детей школьного возраста состоит из ежедневных инъекций по схеме: 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1,0 мл. Детям до 7 лет первую инъекцию делают в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции в дальнейшем препарат вводят по указанной схеме.

Бактериофаг представляет собой фильтрат фаголизата определенных бактерий, обла­дающих способностью специфически лизировать соответствующие виды патогенных микробов. Применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, анаэробный бактериофаги,колифаг

(растворяющий кишечную палочку), пиоцианеус бактериофаг (растворяющий сине-гнойную палочку). Бактериофаги мы применяем, в основном, местно, так как остатки раство­ренных бактерий и белки среды при парентеральном введении могут вызвать нежелательные реакции. Бактериофаги применяют в количестве от 5 до 20 мл в виде орошения ран или на тампонах, в зависимости от размеров гнойной раны. Применение стафилококкового антифагина и бактериофагов при лечении одонтогенных гнойных лимфаденитов, абсцессов и флегмон по­зволило нам значительно ускорить очищение раны (А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1986).

При проведении иммунотерапии с помощью аутовакцины можно использовать инактивированную микробную взвесь с концентрацией 1 млрд. микробных тел в 1 мл, выделенную у больного. Препарат изготавливается в местной бактериологической лаборатории. Первая инъ­екция аутовакцины производится внутрикожно в дозе 0,2 мл (для выяснения степени местной реакции). С каждой последующей инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл. Препарат вводят подкожно через 2-3 дня. Курс лечения состоит из 15-20 введений аутовакцины.

Для повышения неспецифической резистентности организма применяются биостимуля­торы. В последние годы внимание клиницистов привлекает отечественный препарат тималин, который получен из вилочковой железы В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном (1974). Тималин вводят ежедневно внутримышечно по 10-20 мг в 2 мл 0,25% раствора новокаина утром и вече­ром в течение 5-12 суток. Результаты исследований показали, что тималин обладает не только стимулирующим действием, но и нормализует клеточный иммунитет, повышает эффективность проводимого лечения (В.А. Козлов и соавт., 1981; М.М. Соловьев и соавт., 1981, 1984).

Продигиозан - неспецифический стимулятор полисахаридной природы. Применяется в дозе 2 мл (50 мкг) внутримышечно 2 раза в неделю.

Для повышения неспецифической резистентности организма наиболее часто используют производные пиримидина (метилурацил, пентоксил). Препараты способствуют выработке специфических антител, повышают активность системы мононуклеарных фагоцитов и оказы­вают некоторое противовоспалительное действие. Мы назначаем метилурацил взрослым в до­зе 0,5 г 3-4 раза в сутки во время или после еды в течение 2 недель, а пентоксил - по 0,2-0,4 г 3-4 раза в сутки после еды. Пентоксил и метилурацил - ускоряют рост и деление клеток, выра­ботку антител, ускоряют регенераторную способность тканей, повышают фагоцитарную актив­ность макро- и микрофагов. Эти препараты широко используют у лиц пожилого и старческого возраста (Ю.Ф. Григорчук, О.В. Рыбалов, 1976, 1980 гг.).

Как биостимулятор можно применять нуклеинат натрия, который практически нетокси­чен. Назначают его внутримышечно по 5-10 мл 2-5% раствора или внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки. Курс лечения -10-15 суток. По нашему мнению, нуклеинат натрия более эффективен при назначении его в виде внутримышечных инъекций и в сочетании с лизоцимом (А.А. Тимофеев, 1986,1988).

В качестве биостимулятора используется левамизол (декарис). Препарат повышает фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, вызывает восстановление в крови содер­жания Т- лимфоцитов. Если их содержание в крови близко к норме, то левамизол не оказывает на них никакого влияния. На содержание иммуноглобулинов (В- лимфоцитов) декарис не влияет (В.П. Зуев, 1983; Т.Г. Робустова и соавт., 1984). Препарат вводят внутрь по 150 мг. При его применении, особенно повторном, могут наблюдаться изменения вкусовых ощущений, обо­нятельные галлюцинации и аллергические реакции (А.Б. Черномордик, 1986). Оптимальные дозы левамизола и методы его применения, включая интервалы между приемами, до настоя­щего времени окончательно не установлены.
Биологически активным препаратом является лизоцим (фермент белковой природы), ко­торый вводится в виде внутримышечных инъекций по 100-150 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Местно препарат применяется в виде 0,5% раствора. Оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки. Препарат нетоксичен, не раздражает тканей и применяется при плохой переносимости других антибакте­риальных препаратов. Острые гной­но- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефи­цита - снижения содержания лизоцима в крови, смешанной слюне и слюне, полученной при ка­тетеризации больших слюнных желез. Поэтому назначение лизоцима применяется как патоге­нетическое лечение. Повышая местный неспецифический иммунитет тканей челюстно-лице­вой области и шеи, сокращаются сроки лечения больных гнойными лимфаденитами, абсцес­сами и флегмон