Травматичні ушкодження судин

Найчастішою причиною смерті травмованих є кровотеча з пошкоджених магістральних кровоносних судин.

Травми судин виникають під дією різних механічних факторів. Вони бувають відкритими і закритими, з частковим або повним пошкодженням стінки артерії або вени.

Клінічні ознаки. Травма судин характеризується розвитком ознак гост­рої артеріальної або венозної кровотечі. Інтенсивність і тривалість крово­течі залежить від калібру пошкодженої судини, величини кров'яного тиску та розміщення судини. У випадках відкритих травм, коли спостерігають масивне виділення крові з рани, діагностика є не ускладненою. При закритих ушкодженнях або глибоку між м’язовому пораненої судини і наявності вузького ранового каналу кров може надходити в м'які тканини між м'язами і утворювати внутрішньотканинний крововилив - гематому. Якщо рановий отвір у стінці артерії вільно сполучається з гематомою, то пульсація артерії передається гематомі і виникає так звана "пульсуюча гема­тома". При вислуховуванні над нею можна відчути специфічний шум. До­сить часто такі внутрішньотканинні гематоми можуть стискати нерви, суди­ни і викликати ішемічні розлади, парастезії і парези.

Слід зазаначити, що при травмі магістральних вен кінцівок пульсація артерій зберігається вище і нижче місця травми, тоді як при ушкодженні артерій пульсація їх вище рани зберігається, а нижче - відсутня.

Лікування. При наданні першої медичної допомоги хворим з пораненням артерій насамперед проводять тимчасову зупинку кровотечі, яка почи­нається з пальцевого притискування артерії вище місця поранення з наступ­ним накладанням джгута. При пораненні магістральних вен накладають стис­кальну пов'язку на місце травми або джгут нижче і вище рани.

Потім цих хворих госпіталізують у судинне відділення, де їм надають спеціалізовану допомогу - зашивання судин, протезування та ін.

Флебіт і тромбофлебіт. Запалення стінки вен називають флебітом. За­палення стінки вени, що супровод­жується утворенням тромбів, які мо­жуть переноситися течією крові, нази­вають тромбофлебітом. Причиною флебіту може бути запальний процес у тканинах, що оточують вену, а також введення у неї різних медикаментів (гіпертонічні розчини, антибіотики та ін.). На фоні запалення вени в її про­світі може відбуватися згортання крові, що призводить до розвитку тромбо­флебіту.

Клінічні ознаки. При запаленні вен над ними виникає почервоніння шкіри, набряклість навколишніх тканин, болючість при пальпації. При тромбофлебіті на окремих ділянках вен пальпується ущільнення. При ураженні глибоких вен кінцівок виникає їх набряк.

Лікування. Хворі на флебіт і тромбофлебіт повинні лікуватися стаціонарно. При лікуванні цих захворювань необхідно використовувати місцеві і загальні засоби лікування. У гострий період призначають суворий ліжковий режим, для покращення венозного відтоку і зменшення болю кінцівці надають підвищеного положення, кладуть на шину Белера. На кінцівку накладають пов'язку з троксовазиновою або гепариновою маззю. Поряд із цим, признача­ють антикоагулянти (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмін, пелентан, неодикумарин і ін.) під обов'язковим контролем стану згортання крові (три­валість кровотечі, час згортання, протромбіновий індекс і ін дослідження).

Слід пам'ятати, що раптове або передчасне припинення приймання антикоагулянтів прямої дії може призвести до розвитку нового, масивнішо­го тромбоутворення. Дозу антикоагулянтів непрямої дії необхідно знижу­вати поступово, контролюючи протромбіновий індекс, який повинен бути не менше 55-60 %.

Поняття про гостру артеріальну та венозну недостатність

(тромбоз і емболія)

Закупорення судин тромбом називається тромбозом. Він, як прави­ло виникає: внаслідок порушення цілості внутрішньої поверхні судинної стінки, сповільнення кровообігу та зміни у згортальній системі крові в бік її підвищення. Найчастіше тромбоз виникає при атеросклеротичному ура­женні судин і варикозній хворобі.

Емболією називається перенесення течією крові тромбів, пухирців газу, жиру і ін., із судин меншого калібру у більші, або в зворотньому напрямку з наступним закупорюванням їх просвіту, виникненням різних ускладнень або навіть смерті хворого. Основними причинами емболії є вади серця, інфаркт міокарда, аневризми серця і аорти, тромбози глибоких вен.

Розрізняють артеріальні і венозні тромбози і емболії, котрі є причинами розвитку гострої артеріальної або венозної недостатності.

Клінічні ознаки. Основними ознаками артеріальних тромбозів і емболій є різкий, сильний біль в ураженій кінцівці, похолодання, блідість шкіри, зниження, а потім і повна втрата усіх видів чутливості, відсутність пульсації судин нижче місця обтурації, розвиток гангрени. Слід зазначити, що при емболії, на відміну від тромбозу, всі вищевказані симптоми виникають і роз­виваються раптово і швидко.

Гострий тромбоз глибоких (магістральних) вен нижніх кінцівок характеризується різної інтенсивності розпираючим болем в ураженій кінцівці, її набряком, тобто збільшенням об'єму, зміною кольору шкіри від нормаль­ного до ціанотичного, підвищенням температури тіла, залежно від рівня тром­бозу, до 38-39°С. При цьому пульсація артерій зберігається, при різко вира­женому набряку її часто не вдається визначити на артеріях ступні.

Лікування. Перша допомога при тромбозах і емболіях має на меті: а) зняття спазму судин (введення но-шпи, баралгіну, папаверину, платифіліну та інших спазмолітиків); б) боротьба з болем (введення аналгетиків, наркотиків); в) зниження обмінних процесів у кінцівці (обкладання кінцівки хо­лодними гумовими міхурами або обгортання її простирадлом, змоченим у холодній воді). В стаціонарі хворим призначають антикоагулянти (гепарин, кальципарин, фраксипарин), фібринолітики (фібринолізин, стрептаза та ін.) та проводять за допомогою зонда Фогарті ембол- або тромбектомію.

Види змертвінь

Некрозом називається змертвіння клітин, тканин або органів (“місцева смерть”).

Він може виникати внаслідок:

а) дії механічних, фізико-хімічних, електричних і токсичних факторів; б) нерво­во-судинних захворювань;

в) різних видів розладів кровообігу (облітерую­чий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз, тромбоз, емболія та ін.).

Розвиток некротичного процесу залежить від:

а) наявності анастомозів у судинній мережі судин;

б) швидкості припинення кровообігу;

в) патологічних змін в артеріях.

Клінічні ознаки. Некроз може бути коагуляційним, або сухим, як це спостерігають при опіках кислотами, сухій гангрені, і колікваційним, або вологим, як це буває при опіках лугами, вологій гангрені. Основні ознаки некрозу виникають через 4-6 год після змертвіння тканин і залежать від характеру основного захворювання, локалізації і виду некрозу. Некрози, що виникли внаслідок травмуючого фактора, як правило, поверхневі і діагностуються при огляді. Шкіра на місці травматизації набрякає, чутливість її зни­жується, з'являються ділянки темно-синього або чорного кольору, на яких утворюються пухирі з геморагічним вмістом. Останні, як правило, відпадають і на поверхні тіла (кінцівки) утворюється виразка. При великих некрозах всмоктування токсичних продуктів розпаду тканин призводить до розвитку вираженої інтоксикації.

Гангрена є різновидністю некрозу. Основними причинами розвитку гангрени є глибокі порушення кровопостачання тканин, які виникають при облітеруючих захворюваннях судин (облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз), тромбозах та емболіях артерій, цукровому діабеті, травмах магістральних судин, стискування судин пухлинами. Тканини при гангрені мають темні забарвлення - від сіро-бурого до чорного.

За клінічним перебігом розрізняють суху і вологу гангрену.

Суха гангрена розвивається при повільно прогресуючій недостатності

кровопостачання певних ділянок кінцівки без розвитку супровідної інфекції.

Як правило, вона відмежовуєть­ся і утворюється демаркаційна лінія між здоровою і некротизованою ділянками тканин. Некротизовані тканини поступово висихають, ущільнюються, набу­вають чорного кольору. Іноді при невеликих розмірах і гли­бині процесу настає самостійне відшарування некротичних тка­нин із наступним загоєнням рани вторинним натягом. Найчастішою причиною сухої гангрени є облітеруючий атеросклероз.

Волога гангрена переважно розвивається при швидкому порушенні кровопостачання з одночасним інфікуванням уражених тканин (при емболіях, пораненнях крупних судин, особливо при наявності розчавлених м'я­ких тканин, цукровому діабеті), що супроводжується гнильним розпадом тка­нин, всмоктуванням продуктів їх розпаду в організм і досить часто розвит­ком анаеробної інфекції Все це прискорює розповсюдження гангрени і наростаючої тяжкої інтоксикації організму. Загальний стан цих хворих тяж­кий, вони в'ялі, загальмовані, у них загострені риси обличчя, язик сухий, підви­щується температура тіла, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск низький. Місцеве спостерігають значний наростаючий набряк, шкіра кінцівки бліда з мармуровим відтінком, холодна на дотик, відсутні всі види чутливості, пульс на периферійних артеріях не визначається, активні зухи відсутні Обмеження (демаркація) процесу не настає.

Лікування повинно бути спрямоване на відновлення і поліпшення кровопостачання ураженої ділянки за допомогою медикаментозних середників (спазмолітики, антиагреганти, антикоагулянти і фібринолітики при тромбозах), або оперативного втручання. Загальне лікування, перш за все, передбачає боротьбу з інтоксикацією, поліпшення функцій усіх життєво важливих органів, а також цілеспрямовану масивну антибактеріальну терапію

Місцеве лікування полягає у видаленні некротичних тканин (некректомія) і накладанні пов'язок з антисептиками, що попереджує розвиток інфекції.

При вологій гангрені можлива спроба перевести її в суху за умови відсутності прогресування. З цією метою знімають пухирі, проводять часткову некректомію, оксигенацію тканин перекису водню, перманганатом калію, накладають пов'язки з підсушувальними розчинами антисептиків (спир­ту і фурациліну в співвідношенні 1:1, 25-30% димексиду), антибіотиків. Ам­путацію роблять після появи демаркаційної лінії в межах здорових тканин.

Виразкою називається дефект шкіри, слизової ї глибше розта­шованих тканин у зв'язку з відсутністю або слабо вираженими процесами регенерації. Виразка характеризується хронічним ї рецидивним перебігом.

Причинами розвитку виразок можуть бути:

а) розлади лімфо- та кровообігу (артеріального, венозного);

б) травматичні ушкодження;

в) розвиток неспецифічної та специфічної інфекції (гнійна, туберкульоз, сифіліс);

г) роз­лади обміну речовин (діабет, цинга);

д) трофічні розлади при ураженнях нервової системи (спинні сухоти, сирингомієлія, травми нервів, спинного моз­ку);

е) виразкування пухлин.

Лікування виразок базується на усуненні причин, які викликали їх розвиток, тобто лікування повинно бути етіопатогенетичним. Наприклад, при варикозних виразках виконують операцію видалення варикозне розшире­них вен, при нейротрофічних - відновлення неперервності нервових сто­вбурів або лікування відповідної хвороби.

Норицею, або фістулою, називають вузький канал зі стінками, які покриті епітелієм або грануляційною тканиною, що з'єднує патологічне, глибше розташоване вогнище зі шкірою або слизо­вою (зовнішні нориці), або порожнисті орга­ни між собою (внутрішні фістули).

Розрізняють уроджені нориці внаслідок вад розвитку (фістули шиї, пупка, сечового міхура) та набуті в результаті розвитку некрозу в тканинах при хронічному остеомієліті, кістковому туберкульозі, сторонніх тілах (лігатури, осколки), при наявності гнійників у черевній порожнині, нагноєннях кіст. Крім того, фістули бувають прості (прямий хід) і складні, трубчасті та губоподібні. В останньому випадку слизова оболонка зрощена зі шкірою.

Діагностика нориць базується на наявності на шкірі або слизовій оболонці отворів різного діаметра, з яких виділяється гнійний або серозний вміст. Для уточнення характеру нориці, окрім її зондування, проводять рентгенівське контрастне дослідження (фістулографія). В деяких випадках штучні фістули накладають хірурги (колостома, еюностома, цистостома) при гострій кишковій непрохідності, аденомі простатичної залози.

Лікування нориць, як правило, оперативне і полягає в ліквідації джерела нориці та повному висіченні фістули в межах здорових тканин. У деяких випадках при неможливості видалити джерело нориці проводять лікування шляхом введення в норицю сильних антисептиків, антибактеріальних препаратів і склерозувальних речовин, що в багатьох випадках сприяє ліквідації запального процесу і загоєнню нориці.