Захворювання артеріальних судин

Захворювання артеріальних судин призводять до виникнення хронічної артеріальної недостатності. Найрозповсюдженішими серед них є облітеруючий ендартеріїт та облітеруючий атеросклероз. Досить часто ці два захво­рювання ускладнюються тромбозами магістральних судин, внаслідок чого виникає гостра ішемія кінцівки, тобто гостра артеріальна недостатність, кот­ра вимагає невідкладної допомоги.

Облітеруючий ендартеріїт - це захворювання, що супроводжується повільною облітерацією артеріальних судин нижніх кінцівок, уражує лю­дей молодого віку від 20 до 40 років, але може траплятися і в молодшому та старшому віці. Незважаючи на більш ніж 100-річну історію вивчення цьо­го захворювання, дотепер причини виникнення облітеруючого ендартеріїту не встановлено. Порушення нейроендокринної системи, шкідливі звички, інтоксикації, обмороження та інше лише сприяють розвиткові цього тяж­кого захворювання.

Клінічні ознаки. У розвитку хвороби розрізняють чотири стадії. На початку захворювання патологічним процесом уражаються дрібні судини, у яких періодично виникає сегментарний спазм. Оскільки процес локалізується переважно в нижніх кінцівках, то в результаті спазму судин, який з'являється під час ходьби, виникає різкий біль у гомілці (симптом "переміжної кульга­вості"), що змушує хворого зупинитися. Через 1-2 хв біль минає. Це так звана спастична стадія облітеруючого ендартеріїт. В подальшому спазм судин стає постійним і в цьому місці утворюються тромби (тромботична стадія), внаслідок чого біль стає постійним і різко підсилюється при ходьбі. Об'єктив­но: шкіра кінцівки стає блідою, холодною на дотик, з'являються трофічні зміни шкіри і нігтів (вона тонка, суха, волосся відсутнє, нігті потовщені, крихкі). Поряд із цим, зникає пульсація на артеріях ступні. З часом вищеописані зміни стають ще вираженішими, що призводить до виникнення некрозів і гангрени (некротична і гангренозна стадії).

Гангрена кінцівки, як правило, розвивається при поширенні процесу на магістральні артерії (підколінну, стегнову). Іноді облітеруючий ендартеріїт супроводжується мігруючим тромбофлебітом поверхневих вен, виникає так званий облітеруючий тромбангіїт, або хвороба Бюргера.

Лікування спрямоване на покращення кровопостачання. Воно повин­но бути індивідуальним і залежить від стадії і перебігу хвороби.

Консервативне лікування має на меті зняття або зменшення спазму судин, поліпшення реологічних властивостей крові, підвищення рівня засвоєння кисню клітинами. З цією метою призначають спазмолітики (но-шпи, галідор, баралгін, спазмоверин), гангліоблокатори (гексоній, бензогексоній), антиагреганти (аспірин, тиклід), вітаміни, внутрішньовенні і внутрішньоартеріальні вливання вітаміно-новокаїнової суміші. Крім цього, призначають препа­рати, що підвищують здатність клітин засвоювати кисень (солкосеріл, актовегіл, продектин, депопадутин і ін.). Останнім часом у лікуванні ендартеріїту все більше місце займає гіпербарична оксигенація. Доцільно також призначати УВЧ-терапію на ділянку поперекових симпатичних нервових вузлів, струми Бернара на гомілку. В період ремісії по­зитивно впливають на перебіг хвороби радонові і сірководневі ванни (Хмельник, П'ятигорськ, Сочі, Микулинці) Са­наторно-курортне лікування дозволяє закріпити результати медикаментозної терапії.

Оперативне лікування має на меті припинити дію одного із факторів захво­рювання - підвищеного тонусу симпа­тичної нервової системи. З цією метою - виконують симпатектомію: операцію Огнева - видалення третього грудного симпатичного ганглія зліва і операцію Дієца – видалення ІІІ-ІV поперекових симпатичних гангліїв з одного або двох боків. При обмежених оклюзіях або тромбозах судин проводять відповідні операції - інтимтромбектомію, резекцію ділянки артерії з венозною пластикою, синтетичним протезом і ін.

Облітеруючий атеросклероз ура­жає чоловіків після 40 років і має спри­ятливіший перебіг, ніж облітеруючий ен­дартеріїт. Атеросклеротичний процес розвивається спочатку у великих (магістральних) судинах і поступово роз­повсюджується на дрібніші артерії.

Клінічні ознаки. Клінічна картина об­літеруючого атеросклерозу мало чим відрізняється від такої ж при облітерую­чому ендартеріїті Слід зазначити, що кла­сичної ознаки "переміжної” “кульгавості" при облітеруючому атеросклерозі не спо­стерігають - біль у литкових м'язах вини­кає і наростає поступово, а не раптово Діагноз не викликає труднощів і встанов­люється на основі анамнезу і об'єктивних даних, з яких найбільшу цінність має ослаблення або відсутність пульсації на магістральних артеріях. Застосування артеріо- і доплерографії дає можливість встанови­ти рівень і протяжність оклюзії артерії.

Лікування. Консервативне ліку­вання таке ж саме, як і при облітеруючому ендартеріїті Оперативне лікування полягає у виконанні реконструктивних операцій на артері­ях, що дає змогу відновити в тій чи іншій мірі кровообіг по ураженій ділянці артерії.

Хворобою Рейно (ангіотрофоневроз) страждають частіше жінки молодого і середнього віку. При­чини виникнення невідомі.

Клінічні ознаки.

Хвороба проявляється напада­ми симетричного збліднення шкіри пальців рук або ступні під дією хо­лоду.

Слід зазначити, що пульсація су­дин кінцівки при цьому зберігаєть­ся. Під час нападів спазмів виникає різкий біль При подальшому роз­витку захворювання блідість шкіри змінюється на ціаноз, вона стає гру­бою, малочутливою, потім з'являють­ся виразки, некрози пальців.

Лікування передбачає введення спазмолітиків, гангліоблокаторів, новокаїнові блокади третіх грудних сим­патичних гангліїв або їх видалення оперативним шляхом.

Захворювання вен

Найчастішим захворюванням венозної системи є варикозна хво­роба (варикозне розширення вен) Вона характеризується розширен­ням сітки поверхневих вен нижніх кінцівок і уражає жінок у два рази частіше, ніж чоловіків.

Серед численних причин варикозної хвороби перше місце займає спадковий фактор. Сприятливими для її розвитку є часті вагітності, тяжка фізичний праця, пов'язана з підняттям вантажів, довготривале вертикальне статичного положення тіла, травми та запалення глибоких вен (тромбофлебіт). Усі вищевказані причини сповільнюють відтік крові з вен нижніх кінцівок, що призводить до їх розширення і таким чином до недостатності клапанного апарату спочатку поверхневих, а потім і комунікантних вен, котрі з'єднують поверхневу і глибоку венозні системи.

Клінічні ознаки.

За формою розширення розрізняють такі типи варикозного розширення вен:

а) циліндричний; б) мішкоподібний;

в) змієподібні; г) розсипний; д) змішаний.

Застій крові у венозній системі нижніх кінцівок спричиняє розвиток нічної венозної недостатності.

Перша стадія хронічної венозної недостатності проявляється набряком дистальних відділів кінцівки під кінець, який зникає після нічного відпочинку, судомами литкових м'язів уночі.

При другій стадії довищевказаних симптомів приєднується індурація (затвердіння) та гіперпігментація шкіри (колір її стає бурим, темно-коричневим) внаслідок виходу в підшкірну клітковину формених елементів крові, в першу чергу еритроцитів.

У третій стадії в ділянці гомілки з'являються різної вели­чини виразки, перебіг їх часто ускладнюєть­ся бешихою, тромбофлебітами, мікробною екземою.

Для уточнення діагнозу необхідно проводити проби для визначення стану кла­панів підшкірних та комунікантних вен і проби на прохідність глибоких вен.

Пробу Броді-Троянова-Тренделенбурга проводять для визначення стану кла­панів поверхневих вен. Хворий знаходить­ся у горизонтальному положенні з підня­тою кінцівкою, з поверхневих вен якої погладжуванням видаляють кров. У ділянці верхньої третини стегна підшкірні вени перетискують джгутом. Хворий встає з джгу­том і, якщо після його зняття вени повільно заповнюються знизу, то пробу вважають не­гативною, тобто клапанний апарат функціо­нує задовільно При швидкому ж наповненні вен, після зняття джгута зверху пробу вва­жають позитивною, що свідчить про недо­статність клапанів поверхневих вен.

Проба Пратта (визначення ло­калізації недостатності комунікантних вен). У хворого в горизонтальному по­ложенні на спині за допомогою маса­жу виштовхують кров із підшкірних вен ноги. Після цього на кінцівку від пальців до паху накладають еластич­ний бинт. У верхній третині підшкірні вени перетискають джгутом. Хворого просять встати. Накладений бинт зверху поступово розмотують, а одночасно від пахової ділянки накла­дають другий так, щоб між ними зали­шався проміжок 5-6 см. При цьому в місцях недостатності комунікантних клапанів, якщо вона є, виникає випи­нання підшкірних вен.

Проба Дельбе-Пертеса (маршо­ва). Проводять для визначення прохідності глибоких вен. У хворого, який стоїть, для припинення кровообігу в підшкірних венах у верхній третині стег­на накладають гумовий джгут. Після цього йому рекомендують енергійну ходьбу протягом 3-5 хв. Якщо підшкірні вени спадаються, то це вказує на задо­вільну прохідність глибоких вен і, на­впаки, якщо вени набухають, шкіра на­буває ціанотичного відтінку, з'являєть­ся біль у гомілці, то це свідчить про непрохідність глибоких вен і є проти­показанням до видалення поверхневих вен.

Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять у випадках, коли стан хворого не дозволяє виконати опе­ративне втручання, або коли варикозне розширення поверхневих вен е вторин­ним, тобто коли є блокада глибоких вен, яка не підлягає хірургічній корекції.

Оперативне лікування має на меті видалення варикозне розширених вен і якомога повніше роз'єднання поверхне­вої і глибокої венозних систем. Найпо­ширенішим оперативним втручанням є видалення великої підшкірної вени за Трояновим-Тренделенбургом, Бебкоком, Наратом, Кокетом. Велику підшкірну вену біля її вічка перев'язують і перерізають. У дистальний кінець великої підшкірної вени вводять спеціальний зонд (венекстрактор), за допомогою якого видаля­ють вену зверху донизу.

Операцію за Наратом (висікання варикозних вен з окремих розрізів) ви­конують як доповнення до операції Бебкока при розсипному та змішаному типі варикозної хвороби. Операція Кокета -надфасціальна перев'язка і перерізання комунікантних вен. Операція Лінтона -субфасціальна перев'язка і перерізання комунікантних вен.

Досить часто при розсипному типі варикозно розширених вен виконують їх склерозування за допомогою введен­ня в їх просвіт варикоциду, варикосану, 70° спирту, 60% глюкози та ін.

 

При догляді за хворими з варикозною хворобою у стадії компенсації і субкомпенсації слід проводити заходи щодо покращення венозного відтоку з нижніх кінцівок. Пропонують менше ходити, періодично необхідно лягати і надавати кінцівкам підвищеного положення, бинтувати еластичним бинтом або носити спеціальніх еластичні панчохи.

У хворих з третім ступенем венозної недостатності часто виникають трофічні виразки, часом досить великих розмірів, які потребують тривалого лікування. Слід пам'ятати, що такі рани повинні лікуватись під контролем лікаря з урахуванням стану ранового процесу і доцільності використання тих чи інших медикаментозних засобів. Особливої уваги потребують хворі з тромбофлебітами. У разі висхідного тромбофлебіту для профілактики ем­болії легеневої артерії таких хворих слід оперувати за невідкладними пока­заннями.

У післяопераційний період усі зусилля медичного персоналу повинні бути спрямовані на відновлення функції кінцівки, нормальне загоювання рани, попередження ускладнень (нагноєння, кровотечі та ін.).

Після закінчення операції хворого переводять у післяопераційну палату. Його вкладають на функціональне ліжко з тим розрахунком, щоб можна було підійти з будь-якого боку. Ліжкову білизну необхідно зігріти, розпра­вити. Залежно від характеру операції і знеболювання хворому забезпечу­ють відповідне положення в ліжку.

Слід пам'ятати, що у хворих, особливо після реконструктивних операцій на артеріях, травм і пошкоджень артерій кінцівок, у післяопераційний період може виникати синдром "включення" ("реперфузійний синдром”) ішемізованої кінцівки в кровообіг, який проявляється порушення­ми з боку серцево-судинної (артеріальна гіпертензія, тахікардія, гіпоксія міокарда) і дихальної систем, а також ознаками гострої печінкової і нир­кової недостатності (олігурія, анурія, гематурія, гіперазотемія й щ.). Слід зазначити що у період закінчений наркозу і виходу хворого з цього стану на фоні зниженого артеріального тиску і підвищення загального перифе­ричного опору в місці судинного шва може розвинутись тромбоз. У цьо­му плані важливе значення мають профілактичні заходи, спрямовані на відновлення ОЦК, забезпечення нормальної гемодилюції і покращення мікроциркуляції в тканинах. З цією метою проводять внутрішньовенне вливання реополіглюкіну, або гемовінілу, подівшілу, призначають антикоагулянти (гепарин, факсипарин ї ін.).

При нормальному перебізі післяопераційного періоду і загоюванні рани після операції на артеріях хворих піднімають і дозволяють ходити в кожно­му конкретному випадку індивідуально, залежно від об'єму, характеру опера­тивного втручання. Хворих після сафенектомії можна піднімати і дозволяти ходити з другого дня після операції, наклавши еластичний бинт.

Слід зазначити, що хворі з оклюзійними захворюваннями артерій (облітеруючий ендартеріїт, атеросклероз і ін.) і захворюваннями вен підлягають дис­пансерному нагляду.