Травматичні пошкодження органів сечовидільної системи

Травматичні пошкодження органів сечовидільної системи

Розрізняють ушкодження та поранення нирок, сечоводів, сечового міху­ра та уретри. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватися з пошкод­женнями різних органів черевної порожнини.

Травми сечостатевої системи поділяють на закриті (забій, падіння з висоти, здавлювання та ін.) і відкриті (вогнепальні, колоті, різані).

Пошкодження нирок. Усі травми нирок можна поділити на п'ять груп: 1) пошкодження капсули нирки; 2) розрив ниркової паренхіми, що не доходить до чашечок і мисок; 3) розрив паренхіми і чашечок; 4) повне розчавлення нирки, розрив на дрібні фрагменти; 5) пошкодження воріт нирки, відрив її від сечовода.

Клінічні ознаки. У хворих виникає біль у поперековій ділянці з іррадіацією в сечоводи. Поряд з цим, залежно від характеру травми і ступеня пошкодження нирки, розвивається різної інтенсивності гематурія (кров у сечі). Сеча набуває кольору "м'ясних помиїв". Однак слід пам'ятати, що при повних розривах ниркових мисок або сечоводів гематурії може не бути. При огляді в ділянці попереку виявляють гематому (крововилив). У разі розривів великих судин приниркова гематома може досягати великих розмірів, поширитись на заочеревинний простір, пахвинні ділянки, промежину і супроводжуватися колапсом і шоком.

При просочуванні крові та сечі в черевну порожнину розвивається перитоніт. Важливе значення у встановленні діагнозу мають: загальний аналіз сечі, хромоцистоскопія, екскреторна урографія, в разі потреби - ретроградна пієлографія.

Хромоцистоскопію проводять так. У сечовий міхур вводять цистоскоп, а потім внутрішньовенно - індигокармін (4 мл 0,4% розчину). При нормальній функції нирок забарвлена в синій колір сеча виділяється з устя сечовода через 3-5 хв після введення індигокарміну. При пошкодженні нирки, сечоводів виділення індигокарміну і сечі не буде.

Екскреторна урографія. Хворому внутрішньовенне вводять 40% розчину уротрасту (50 мл) або сергозину, діодону, після чого настає контрастування ниркових мисок, сечоводів і сечового міхура. Рентгенівські знімки проводять через 10, 20 і 30 хв.

Ретроградна пієлографія. За допомогою маніпуляційного цистоскопа через вічка сечоводів проводять катетеризацію одного або двох сечоводів тонкими катетерами, через них вводять водорозчинні контрастні препарати (уротраст, діодон), які виповнюють сечоводи і ниркові миски. Після цього проводять оглядовий рентгенівський знімок, на якому зображені ниркові миски і сечоводи.

Лікування. При невеликих трав­мах нирок проводять консервативне лікування. Потерпілим призначають спокій, холод на поперекову ділянку, для профілактики інфекції дають антибіотики, уросептики. При наяв­ності гематурії застосовують хлори­стий кальцій, вікасол, амінокапро­нову кислоту та ін.

При профузній гематурії і нарос­танні ознак крововтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску, зни­ження показників гемограми (ерит­роцитів, гемоглобіну, гематокриту) показана термінова операція - люмботомія і ревізія нирки. Розчавлення нирки і глибокі розриви її парен­хіми з пошкодженнями чашечок, мис­ки, відрив сечовода вимагають термінової пластики відповідної ділянки нирки або нефректомії (ви­далення нирки). Опера­ція закінчується дренуванням попе­рекової ділянки і ложа нирки.

У післяопераційний період та­ким хворим необхідно поповнити крововтрату, призначити антибіоти­ки, сульфаніламідні препарати, уросептики. Видалення нирки (нефректомія), септики.

Пошкодження сечоводів. Розрізняють частковий і повний розрив сечоводів.

Клінічні ознаки. У хворого виникає біль у ділянці пошкодженого сечовода. Біль пов'язаний із затіканням сечі в заочеревинний простір, формуван­ням сечових запливів і флегмони. Поряд із цим, порушується сечовипускан­ня. При часткових розривах сечоводів сеча може виділятися з домішками крові. При повних розривах сечоводів настає анурія. Важливе значення у встановленні діагнозу мають хромоцистоскопія, екскреторна і ретроградна урографія. При пошкодженнях сечоводів контрастна речовина розповсюд­жується в паранефральній клітковині або заочеревинному просторі.

Лікування. В окремих випадках при часткових розривах сечоводів мож­ливе самостійне його загоєння. При значних пошкодженнях або повних розривах проводять пластичні операції. Методом вибору є зшивання і віднов­лення просвіту пошкодженого сечовода. При розчавленнях, множинних по­шкодженнях сечоводів проводять їх пластику за допомогою стінки сечово­го міхура або з виключеної петлі тонкої кишки.

Пошкодження сечового міхура. Найчастішими пошкодженнями є розриви сечового міхура. Вони поділяються на внутрішньочеревинні, позаочеревинні і змішані. Розриви сечового міхура можуть бути часткови­ми і повними.

Клінічні ознаки. Основні клінічні ознаки залежать від форми і тяж­кості пошкодження сечового міхура. При внутрішньочеревному розриві сеча потрапляє в черевну порожнину, що клінічно проявляється болем у животі і симптомами подразнення очеревини. М'язи живота напружуються, перкуторно в бокових заглибинах черевної порожнини визначають притуплення перкуторного звуку. При позаочеревинному розриві сечового міхура сеча потрапляє в навколоміхурову клітковину. Хворий скаржиться на вираже­ний біль внизу живота. Перкуторно над симфізом і по боках визначають притуплення перкуторного звуку ("симптом метелика"). При катетеризації в обох випадках сечі мало, вона затримується в черевній порожнині і навколоміхуровій клітковині.

Важливе значення в діагностиці, особливо внутрішньочеревних розривів сечового міхура має проба з наповненням його розчином антисептика через катетер (проба Зельдовича). Для уточнення діагнозу краще проводити цистографію. В сечовий міхур через гумовий катетер вводять від 10 до 150 мл 20% розчину уротрасту, сергозину, кардіотрасту або діодону і виконують рентгенівський знімок. При внурішньочеревному розриві сечового міхура контрастна речовина виходить за його межі і попадає у вільну черевну порожнину; при позаочеревинному розриві - у параміхурову клітковину.

Лікування. У разі пошкодження сечового міхура показане оперативне лікування. Особливо терміновою є операція при внутрішньочеревному розриві. Кожна втрачена година погіршує її результати, оскільки розвивається сечовий перитоніт з тяжким перебігом. Після проведеної нижньої лапаро­томії сечовий міхур зшивають дворядним кетгутовим швом, виконують дренування навколоміхурової клітковини і накладають цистостому (норицю сечового міхура) для профілактики недостатності швів.

При позаочеревинному розриві зашивається дефект, проводять дрену­вання навколоміхурової клітковини і катетеризацію сечового міхура. При відкритих пошкодженнях сечового міхура об'єм операції залежить від ха­рактеру пошкодження, але після зашивання дефекту у кожному випадку необхідно накладати цистостому.

Пошкодження сечівника. Найчастішим пошкодженням є розриви сечівника (уретри). Вони бувають частковими і повними.

Клінічні ознаки. У хворих виникає різкий біль у промежині, виділення крапель крові з уретри, з'являється гематома в ділянці промежини, мошонки, затримка сечі. При спробі катетеризації сечівника (проводиться лікарем тільки перед операцією) катетер не проходить в сечовий міхур. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має уретрографія. Введена контрастна речовина (уротраст, верографін, кардіотраст, діодон і ін.) на рентгенівських знімках виходить за межі сечівника.

Лікування. При пошкодженні сечівника вибором методу лікування є операція. Однак відновлення його просвіту і цілості безпосередньо після трав­ми (накладання первинного шва) проводять рідко. Гематоми і сечові запливи дренують, накладають цистостому, а відновлення просвіту сечівника проводять через 2-3 місяці, після розсмоктування гематоми і сечових запливів.

Сечокам'яна хвороба

Сечокам'яна хвороба - одне з частих захворювань сечовидільної системи. Утворення каменів (конкрементів) трапляється в основному у людей середнього віку, з однаковою частотою у чоловіків і жінок.

Причини виникнення сечокам'яної хвороби вивчені недостатньо. Важливе значення має вплив окремих факторів. Так, зазначено, що сечокам'яна хвороба частіше виникає у населення сухих і жарких країн, що пов'язано, мабуть, з підвищенням концентрації сечі і випаданням солей в осад. Часто камені бувають у людей, які вживають воду з великим вмістом солей кальцію, при пошкодженнях кісток, порушеннях функції щитоподібної залози та ін.

З місцевих факторів має значення Інфікування сечі, наявність сторонніх тіл (згустків крові, накладання швів, що не розсмоктуються, та ін.).

Камені, що виникли внаслідок порушення обміну речовин в організмі, можуть складатись з солей сечової кислоти (урати), щавлевокислого каль­цію (оксалати), фосфату кальцію (фосфати), з карбонату кальцію (карбо­нати), при запальних процесах - з фосфатів або уратів.

Кількість і розміри конкрементів можуть бути різними, їх форма інколи зумовлюється місцем утворення, відбитками якого вони є. Камені можуть розташовуватись у ниркових мисках, чашечках, сечовому міхурі. Камінь, що виповнює миску і чашечки нирки, називають коралоподібними. При проходженні конкрементів по сечоводах і закупоренні останніх виникає нирко­ва каліка з наступним можливим розвитком гідронефрозу. При інфікуванні застійної сечі можуть виникати пієліт, пієлонефрит, піонефроз. При інфікуванні навколишньої клітковини - паранефрит, флегмона заочеревинного простору.

Клінічні ознаки. Сечокам'яна хвороба, як правило, проявляється нападами ниркової коліки: сильний біль, гематурія, часто виділення конкрементів з сечею. Біль виникає раптово в поперековій ділянці, іноді серед ночі, як правило, після приймання великої кількості рідини, фізичного перевантажен­ня. Досить часто біль іррадіює по ходу сечоводів у пахову ділянку, а у чоловіків - у голівку статевого члена, яєчко. Хворі збуджені, не знаходять собі місця від болю. Після проходження конкремента по сечоводу в міхур біль, як правило, припиняється. Застряглі (фіксовані) камені в сечоводах викликають тупий біль у попереку, який підсилюється при ходьбі, фізичному навантаженні. На висоті нападу у хворих може рефлекторно виникати зат­римка газів, стільця. Тривалість нападу може бути від 2 хв до декількох діб.

При обстеженні хворих на висоті нападу визначають болючість у ділянці блокованої нирки, напруження м'язів, позитивний симптом Пастернацького на боці фіксованого конкременту. В тому ж місці можуть виникати симпто­ми подразнення очеревини.

Для встановлення діагнозу мають значення новокаїнова блокада сім'яного канатика або круглої зв'язки матки на боці ураження (за Лорин-Епштейном). При введенні 20 мл 1% розчину новокаїну у хворих з нирковою колікою напад припиняється. Функцію і ступінь запальних змін у нирках визначають за загальним аналізом сечі, крові та за допомогою проб Зимницького, Каковського-Аддіса.

Важливе значення у встановленні діагнозу має оглядова урографія, хро­моцистоскопія, в окремих випадках - внутрішньовенна урографія або ретроградна пієлографія.

Лікування може бути консервативним і оперативним. У початкових стадіях захворювання з метою попередження росту і утворення нових кон­крементів призначають дієту. При щавлевокислих камінцях забороняють приймання продуктів, що містять щавлеву кислоту (щавель, помідори, ци­корій, шпинат, какао та ін.). При сечокислих камінцях необхідно зменшити приймання м'ясних продуктів, сирів; при фосфатних - молока, овочів, яблук, груш. Важливе значення має санаторно-курортне лікування (Трускавець, Гусятин, Сатанів, Залізноводськ).

На висоті нападу ниркової коліки необхідно ліквідувати спазм сечоводів і біль. Найпоширенішим методом є-застосування теплих грілок (запов­нити грілку і покласти її на ділянку попереку). Можна використати й елек­тричну грілку. Користуватися грілкою треба обережно, щоб не виникли опіки. Тепло забезпечує розслаблення стінок сечовода біля каменя, що розташовуються в ньому. Якщо протягом 20-30 хв. Після цього біль не затихне слід зробити гарячу загальну ванну. Початкова температура води повинна бути близько 40°С, потім її поступово підвищують до 45-50°С. Перебування пацієнта у ванні не повинно перевищувати 15-20 хв. Рівень води повинен досягати лопаток пацієнта.

Під час приймання ванни не слід залишати хворого без нагляду, тому що можуть виникнути задишка, серцебиття, загальна слабкість, запаморочен­ня. Для запобігання цих ускладнень на голову і ділянку серця пацієнта необхідно покласти холодний компрес.

Слід пам'ятати, що гаряча ванна протипоказана пацієнтам старечого і похилого віку, а також хворим із захворюваннями серцево-судинної системи.

При відсутності ефекту від вищевказаних заходів необхідно ввести медикаментозні засоби: баралгін або спазмоверин, спазфон, бускопан, папаве­рин, платифілін, промедол (1мл 1% розчину) з атропіном (1мл 0,1% розчи­ну). При невеликих конкрементах для їх відходження застосовують препа­рати групи терпенів (авісан, оліметин, цистенал й ін.), які мають спазмолітичну, седативну та бактеріостатичну дію. Хороший ефект має новокаїнова блока­да сім'яного канатика у чоловіків, круглої зв'язки матки у жінок або прове­дення паранефральної блокади на боці блокованої нирки (проводить лікар).

Якщо напад ниркової коліки не припиняється, хворого госпіталізують в урологічне або хірургічне відділення.

Для звільнення організму від конкрементів (каміння) або піску хворі повинні пити багато рідини (не менше 2 л на добу): мінеральні води, соки, чай, молоко, їсти кавуни. Часто застосовують відвари трави споришу, вівсяної соломи, шипшини, петрушки як засоби, що стимулюють виведення солей.

Незалежно від виду каменів, усім пацієнтам із сечокам'яною хворобою забороняють вживати алкогольні напої, прянощі, маринади, їжа повинна місти­ти достатньо вітамінів, особливо вітаміну А (його багато в моркві, солодкому перці, риб'ячому жирі, салаті). Медична сестра слідкує за дотриманням цих правил.

При відсутності ефекту від вищевказаної терапії, наявності фіксованих конкрементів показана катетеризація сечовода. Катетер, введений через сечовий міхур у сечовід, відсуваючи камінь або проходячи біля нього, ліквідує застій сечі і припиняє коліку.

В останні роки запропоновано ряд медикаментозних середників для роз­чинення ниркових конкрементів: гіалуронідаза (ензим з екстракту тестикулів бика), етилендіамінтетраоцтова кислота для розчинення фосфатів, оксалатів та ін. Однак лікувальна цінність цих препаратів є малоефективною і недостат­ньою. Для подрібнення каміння в нирках останнім часом використовують спеціальні апарати - літотриптори, які руйнують камінці в нирках, сечово­му міхурі. Однак підхід до цієї методики лікування повинен бути індивідуаль­ним в кожного конкретного хворого і залежить від хімічного складу конкре­ментів, їх розташування, стану сечовидільної системи, віку хворого та ін.

Хірургічне лікування проводять у хворих з частими рецидивами ниркової коліки, наявністю обтуруючих та інфікованих конкрементів, що призво­дить до гідронефрозу та інших ускладнень. Таким хворим проводять пієлотомію (розкриття мисок), нефротомію (розкриття нирки) і видалення кон­крементів. При значних змінах у нирці і втраті її функції проводять нефректомію (видалення нирки). Слід зазначити, що видалення конкре­ментів з сечовидільної системи не гарантує того, що вони не з'являться знову. Для попередження нового утворення камінців застосовують проф­ілактичні заходи (дієта, санаторно-курортне лікування). Слід також пам'ята­ти, що санаторно-курортне лікування і дієта лише покращують стан хворих, але не призводять до повного розчинення існуючих конкрементів.

Паранефрит

Паранефрит - запальний процес навколониркової жирової кліткови­ни. В основному розвивається вторинно після переходу запалення з нирок або з сусідніх органів і тканин (панкреатит, апендицит, й ін.). Запальний процес може також виникати внаслідок гематогенного або лімфогенного потрапляння інфекції з інших ділянок тіла при остеомієліті, гнійних ранах, карбункулах тощо.

Клінічні ознаки. Захворювання розпочинається з підвищення температури тіла, лихоманки і гострого болю в поперековій ділянці. При прогресу­ванні запального процесу і формуванні гнійника він може розкритись у черевну або плевральну порожнину і викликати розлади з боку легень, плев­ри та спричинити розвиток перитоніту. При огляді цих хворих виявляють набряклість, гіперемію, згладженість складок поперекової ділянки. При паль­пації виникає різка болючість. Визначають позитивний симптом Пастернацького. При дослідженні загального аналізу крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, зниження кількості еритроцитів. При дослідженні сечі в ній виявляють лейкоцити, еритроцити. При втягненні в патологічний процес нирок виникає порушення їх функції.

Лікування. На початку захворювання хворим призначають ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, антибіотики, сульфаніламідні, протиза­пальні препарати. При неефективності консервативної терапії і наявності гнійника проводять його розкриття і дренування.

Методична розробка лекції

Тема:

Письменна В.О.

 

 

 

М.Свердловськ

Тема:

Види змертвінь

Некрозом називається змертвіння клітин, тканин або органів (“місцева смерть”).

Він може виникати внаслідок:

а) дії механічних, фізико-хімічних, електричних і токсичних факторів; б) нерво­во-судинних захворювань;

в) різних видів розладів кровообігу (облітерую­чий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз, тромбоз, емболія та ін.).

Розвиток некротичного процесу залежить від:

а) наявності анастомозів у судинній мережі судин;

б) швидкості припинення кровообігу;

в) патологічних змін в артеріях.

Клінічні ознаки. Некроз може бути коагуляційним, або сухим, як це спостерігають при опіках кислотами, сухій гангрені, і колікваційним, або вологим, як це буває при опіках лугами, вологій гангрені. Основні ознаки некрозу виникають через 4-6 год після змертвіння тканин і залежать від характеру основного захворювання, локалізації і виду некрозу. Некрози, що виникли внаслідок травмуючого фактора, як правило, поверхневі і діагностуються при огляді. Шкіра на місці травматизації набрякає, чутливість її зни­жується, з'являються ділянки темно-синього або чорного кольору, на яких утворюються пухирі з геморагічним вмістом. Останні, як правило, відпадають і на поверхні тіла (кінцівки) утворюється виразка. При великих некрозах всмоктування токсичних продуктів розпаду тканин призводить до розвитку вираженої інтоксикації.

Гангрена є різновидністю некрозу. Основними причинами розвитку гангрени є глибокі порушення кровопостачання тканин, які виникають при облітеруючих захворюваннях судин (облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз), тромбозах та емболіях артерій, цукровому діабеті, травмах магістральних судин, стискування судин пухлинами. Тканини при гангрені мають темні забарвлення - від сіро-бурого до чорного.

За клінічним перебігом розрізняють суху і вологу гангрену.

Суха гангрена розвивається при повільно прогресуючій недостатності

кровопостачання певних ділянок кінцівки без розвитку супровідної інфекції.

Як правило, вона відмежовуєть­ся і утворюється демаркаційна лінія між здоровою і некротизованою ділянками тканин. Некротизовані тканини поступово висихають, ущільнюються, набу­вають чорного кольору. Іноді при невеликих розмірах і гли­бині процесу настає самостійне відшарування некротичних тка­нин із наступним загоєнням рани вторинним натягом. Найчастішою причиною сухої гангрени є облітеруючий атеросклероз.

Волога гангрена переважно розвивається при швидкому порушенні кровопостачання з одночасним інфікуванням уражених тканин (при емболіях, пораненнях крупних судин, особливо при наявності розчавлених м'я­ких тканин, цукровому діабеті), що супроводжується гнильним розпадом тка­нин, всмоктуванням продуктів їх розпаду в організм і досить часто розвит­ком анаеробної інфекції Все це прискорює розповсюдження гангрени і наростаючої тяжкої інтоксикації організму. Загальний стан цих хворих тяж­кий, вони в'ялі, загальмовані, у них загострені риси обличчя, язик сухий, підви­щується температура тіла, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск низький. Місцеве спостерігають значний наростаючий набряк, шкіра кінцівки бліда з мармуровим відтінком, холодна на дотик, відсутні всі види чутливості, пульс на периферійних артеріях не визначається, активні зухи відсутні Обмеження (демаркація) процесу не настає.

Лікування повинно бути спрямоване на відновлення і поліпшення кровопостачання ураженої ділянки за допомогою медикаментозних середників (спазмолітики, антиагреганти, антикоагулянти і фібринолітики при тромбозах), або оперативного втручання. Загальне лікування, перш за все, передбачає боротьбу з інтоксикацією, поліпшення функцій усіх життєво важливих органів, а також цілеспрямовану масивну антибактеріальну терапію

Місцеве лікування полягає у видаленні некротичних тканин (некректомія) і накладанні пов'язок з антисептиками, що попереджує розвиток інфекції.

При вологій гангрені можлива спроба перевести її в суху за умови відсутності прогресування. З цією метою знімають пухирі, проводять часткову некректомію, оксигенацію тканин перекису водню, перманганатом калію, накладають пов'язки з підсушувальними розчинами антисептиків (спир­ту і фурациліну в співвідношенні 1:1, 25-30% димексиду), антибіотиків. Ам­путацію роблять після появи демаркаційної лінії в межах здорових тканин.

Виразкою називається дефект шкіри, слизової ї глибше розта­шованих тканин у зв'язку з відсутністю або слабо вираженими процесами регенерації. Виразка характеризується хронічним ї рецидивним перебігом.

Причинами розвитку виразок можуть бути:

а) розлади лімфо- та кровообігу (артеріального, венозного);

б) травматичні ушкодження;

в) розвиток неспецифічної та специфічної інфекції (гнійна, туберкульоз, сифіліс);

г) роз­лади обміну речовин (діабет, цинга);

д) трофічні розлади при ураженнях нервової системи (спинні сухоти, сирингомієлія, травми нервів, спинного моз­ку);

е) виразкування пухлин.

Лікування виразок базується на усуненні причин, які викликали їх розвиток, тобто лікування повинно бути етіопатогенетичним. Наприклад, при варикозних виразках виконують операцію видалення варикозне розшире­них вен, при нейротрофічних - відновлення неперервності нервових сто­вбурів або лікування відповідної хвороби.

Норицею, або фістулою, називають вузький канал зі стінками, які покриті епітелієм або грануляційною тканиною, що з'єднує патологічне, глибше розташоване вогнище зі шкірою або слизо­вою (зовнішні нориці), або порожнисті орга­ни між собою (внутрішні фістули).

Розрізняють уроджені нориці внаслідок вад розвитку (фістули шиї, пупка, сечового міхура) та набуті в результаті розвитку некрозу в тканинах при хронічному остеомієліті, кістковому туберкульозі, сторонніх тілах (лігатури, осколки), при наявності гнійників у черевній порожнині, нагноєннях кіст. Крім того, фістули бувають прості (прямий хід) і складні, трубчасті та губоподібні. В останньому випадку слизова оболонка зрощена зі шкірою.

Діагностика нориць базується на наявності на шкірі або слизовій оболонці отворів різного діаметра, з яких виділяється гнійний або серозний вміст. Для уточнення характеру нориці, окрім її зондування, проводять рентгенівське контрастне дослідження (фістулографія). В деяких випадках штучні фістули накладають хірурги (колостома, еюностома, цистостома) при гострій кишковій непрохідності, аденомі простатичної залози.

Лікування нориць, як правило, оперативне і полягає в ліквідації джерела нориці та повному висіченні фістули в межах здорових тканин. У деяких випадках при неможливості видалити джерело нориці проводять лікування шляхом введення в норицю сильних антисептиків, антибактеріальних препаратів і склерозувальних речовин, що в багатьох випадках сприяє ліквідації запального процесу і загоєнню нориці.

Клінічні ознаки.

Хвороба проявляється напада­ми симетричного збліднення шкіри пальців рук або ступні під дією хо­лоду.

Слід зазначити, що пульсація су­дин кінцівки при цьому зберігаєть­ся. Під час нападів спазмів виникає різкий біль При подальшому роз­витку захворювання блідість шкіри змінюється на ціаноз, вона стає гру­бою, малочутливою, потім з'являють­ся виразки, некрози пальців.

Лікування передбачає введення спазмолітиків, гангліоблокаторів, новокаїнові блокади третіх грудних сим­патичних гангліїв або їх видалення оперативним шляхом.

Захворювання вен

Найчастішим захворюванням венозної системи є варикозна хво­роба (варикозне розширення вен) Вона характеризується розширен­ням сітки поверхневих вен нижніх кінцівок і уражає жінок у два рази частіше, ніж чоловіків.

Серед численних причин варикозної хвороби перше місце займає спадковий фактор. Сприятливими для її розвитку є часті вагітності, тяжка фізичний праця, пов'язана з підняттям вантажів, довготривале вертикальне статичного положення тіла, травми та запалення глибоких вен (тромбофлебіт). Усі вищевказані причини сповільнюють відтік крові з вен нижніх кінцівок, що призводить до їх розширення і таким чином до недостатності клапанного апарату спочатку поверхневих, а потім і комунікантних вен, котрі з'єднують поверхневу і глибоку венозні системи.

Клінічні ознаки.

За формою розширення розрізняють такі типи варикозного розширення вен:

а) циліндричний; б) мішкоподібний;

в) змієподібні; г) розсипний; д) змішаний.

Застій крові у венозній системі нижніх кінцівок спричиняє розвиток нічної венозної недостатності.

Перша стадія хронічної венозної недостатності проявляється набряком дистальних відділів кінцівки під кінець, який зникає після нічного відпочинку, судомами литкових м'язів уночі.

При другій стадії довищевказаних симптомів приєднується індурація (затвердіння) та гіперпігментація шкіри (колір її стає бурим, темно-коричневим) внаслідок виходу в підшкірну клітковину формених елементів крові, в першу чергу еритроцитів.

У третій стадії в ділянці гомілки з'являються різної вели­чини виразки, перебіг їх часто ускладнюєть­ся бешихою, тромбофлебітами, мікробною екземою.

Для уточнення діагнозу необхідно проводити проби для визначення стану кла­панів підшкірних та комунікантних вен і проби на прохідність глибоких вен.

Пробу Броді-Троянова-Тренделенбурга проводять для визначення стану кла­панів поверхневих вен. Хворий знаходить­ся у горизонтальному положенні з підня­тою кінцівкою, з поверхневих вен якої погладжуванням видаляють кров. У ділянці верхньої третини стегна підшкірні вени перетискують джгутом. Хворий встає з джгу­том і, якщо після його зняття вени повільно заповнюються знизу, то пробу вважають не­гативною, тобто клапанний апарат функціо­нує задовільно При швидкому ж наповненні вен, після зняття джгута зверху пробу вва­жають позитивною, що свідчить про недо­статність клапанів поверхневих вен.

Проба Пратта (визначення ло­калізації недостатності комунікантних вен). У хворого в горизонтальному по­ложенні на спині за допомогою маса­жу виштовхують кров із підшкірних вен ноги. Після цього на кінцівку від пальців до паху накладають еластич­ний бинт. У верхній третині підшкірні вени перетискають джгутом. Хворого просять встати. Накладений бинт зверху поступово розмотують, а одночасно від пахової ділянки накла­дають другий так, щоб між ними зали­шався проміжок 5-6 см. При цьому в місцях недостатності комунікантних клапанів, якщо вона є, виникає випи­нання підшкірних вен.

Проба Дельбе-Пертеса (маршо­ва). Проводять для визначення прохідності глибоких вен. У хворого, який стоїть, для припинення кровообігу в підшкірних венах у верхній третині стег­на накладають гумовий джгут. Після цього йому рекомендують енергійну ходьбу протягом 3-5 хв. Якщо підшкірні вени спадаються, то це вказує на задо­вільну прохідність глибоких вен і, на­впаки, якщо вени набухають, шкіра на­буває ціанотичного відтінку, з'являєть­ся біль у гомілці, то це свідчить про непрохідність глибоких вен і є проти­показанням до видалення поверхневих вен.

Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять у випадках, коли стан хворого не дозволяє виконати опе­ративне втручання, або коли варикозне розширення поверхневих вен е вторин­ним, тобто коли є блокада глибоких вен, яка не підлягає хірургічній корекції.

Оперативне лікування має на меті видалення варикозне розширених вен і якомога повніше роз'єднання поверхне­вої і глибокої венозних систем. Найпо­ширенішим оперативним втручанням є видалення великої підшкірної вени за Трояновим-Тренделенбургом, Бебкоком, Наратом, Кокетом. Велику підшкірну вену біля її вічка перев'язують і перерізають. У дистальний кінець великої підшкірної вени вводять спеціальний зонд (венекстрактор), за допомогою якого видаля­ють вену зверху донизу.

Операцію за Наратом (висікання варикозних вен з окремих розрізів) ви­конують як доповнення до операції Бебкока при розсипному та змішаному типі варикозної хвороби. Операція Кокета -надфасціальна перев'язка і перерізання комунікантних вен. Операція Лінтона -субфасціальна перев'язка і перерізання комунікантних вен.

Досить часто при розсипному типі варикозно розширених вен виконують їх склерозування за допомогою введен­ня в їх просвіт варикоциду, варикосану, 70° спирту, 60% глюкози та ін.

 

При догляді за хворими з варикозною хворобою у стадії компенсації і субкомпенсації слід проводити заходи щодо покращення венозного відтоку з нижніх кінцівок. Пропонують менше ходити, періодично необхідно лягати і надавати кінцівкам підвищеного положення, бинтувати еластичним бинтом або носити спеціальніх еластичні панчохи.

У хворих з третім ступенем венозної недостатності часто виникають трофічні виразки, часом досить великих розмірів, які потребують тривалого лікування. Слід пам'ятати, що такі рани повинні лікуватись під контролем лікаря з урахуванням стану ранового процесу і доцільності використання тих чи інших медикаментозних засобів. Особливої уваги потребують хворі з тромбофлебітами. У разі висхідного тромбофлебіту для профілактики ем­болії легеневої артерії таких хворих слід оперувати за невідкладними пока­заннями.

У післяопераційний період усі зусилля медичного персоналу повинні бути спрямовані на відновлення функції кінцівки, нормальне загоювання рани, попередження ускладнень (нагноєння, кровотечі та ін.).

Після закінчення операції хворого переводять у післяопераційну палату. Його вкладають на функціональне ліжко з тим розрахунком, щоб можна було підійти з будь-якого боку. Ліжкову білизну необхідно зігріти, розпра­вити. Залежно від характеру операції і знеболювання хворому забезпечу­ють відповідне положення в ліжку.

Слід пам'ятати, що у хворих, особливо після реконструктивних операцій на артеріях, травм і пошкоджень артерій кінцівок, у післяопераційний період може виникати синдром "включення" ("реперфузійний синдром”) ішемізованої кінцівки в кровообіг, який проявляється порушення­ми з боку серцево-судинної (артеріальна гіпертензія, тахікардія, гіпоксія міокарда) і дихальної систем, а також ознаками гострої печінкової і нир­кової недостатності (олігурія, анурія, гематурія, гіперазотемія й щ.). Слід зазначити що у період закінчений наркозу і виходу хворого з цього стану на фоні зниженого артеріального тиску і підвищення загального перифе­ричного опору в місці судинного шва може розвинутись тромбоз. У цьо­му плані важливе значення мають профілактичні заходи, спрямовані на відновлення ОЦК, забезпечення нормальної гемодилюції і покращення мікроциркуляції в тканинах. З цією метою проводять внутрішньовенне вливання реополіглюкіну, або гемовінілу, подівшілу, призначають антикоагулянти (гепарин, факсипарин ї ін.).

При нормальному перебізі післяопераційного періоду і загоюванні рани після операції на артеріях хворих піднімають і дозволяють ходити в кожно­му конкретному випадку індивідуально, залежно від об'єму, характеру опера­тивного втручання. Хворих після сафенектомії можна піднімати і дозволяти ходити з другого дня після операції, наклавши еластичний бинт.

Слід зазначити, що хворі з оклюзійними захворюваннями артерій (облітеруючий ендартеріїт, атеросклероз і ін.) і захворюваннями вен підлягають дис­пансерному нагляду.

 

 

Травматичні пошкодження органів сечовидільної системи

Розрізняють ушкодження та поранення нирок, сечоводів, сечового міху­ра та уретри. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватися з пошкод­женнями різних органів черевної порожнини.

Травми сечостатевої системи поділяють на закриті (забій, падіння з висоти, здавлювання та ін.) і відкриті (вогнепальні, колоті, різані).

Пошкодження нирок. Усі травми нирок можна поділити на п'ять груп: 1) пошкодження капсули нирки; 2) розрив ниркової паренхіми, що не доходить до чашечок і мисок; 3) розрив паренхіми і чашечок; 4) повне розчавлення нирки, розрив на дрібні фрагменти; 5) пошкодження воріт нирки, відрив її від сечовода.

Клінічні ознаки. У хворих виникає біль у поперековій ділянці з іррадіацією в сечоводи. Поряд з цим, залежно від характеру травми і ступеня пошкодження нирки, розвивається різної інтенсивності гематурія (кров у сечі). Сеча набуває кольору "м'ясних помиїв". Однак слід пам'ятати, що при повних розривах ниркових мисок або сечоводів гематурії може не бути. При огляді в ділянці попереку виявляють гематому (крововилив). У разі розривів великих судин приниркова гематома може досягати великих розмірів, поширитись на заочеревинний простір, пахвинні ділянки, промежину і супроводжуватися колапсом і шоком.

При просочуванні крові та сечі в черевну порожнину розвивається перитоніт. Важливе значення у встановленні діагнозу мають: загальний аналіз сечі, хромоцистоскопія, екскреторна урографія, в разі потреби - ретроградна пієлографія.

Хромоцистоскопію проводять так. У сечовий міхур вводять цистоскоп, а потім внутрішньовенно - індигокармін (4 мл 0,4% розчину). При нормальній функції нирок забарвлена в синій колір сеча виділяється з устя сечовода через 3-5 хв після введення індигокарміну. При пошкодженні нирки, сечоводів виділення індигокарміну і сечі не буде.

Екскреторна урографія. Хворому внутрішньовенне вводять 40% розчину уротрасту (50 мл) або сергозину, діодону, після чого настає контрастування ниркових мисок, сечоводів і сечового міхура. Рентгенівські знімки проводять через 10, 20 і 30 хв.

Ретроградна пієлографія. За допомогою маніпуляційного цистоскопа через вічка сечоводів проводя