Судинно-тромбоцитарний гемостаз

Судинно-тромбоцитарний гемостаз здійснюється в декілька етапів:

1) спазм артеріол;

2) адгезія тромбоцитів;

3) агрегація тромбоцитів;

4) реакція вивільнення;

5) консолідація тромба.

Спазм артеріол - звуження судин при ушкодженні.

Розрізняють 2 види спазму судин:

1) первинний. Має рефлекторне походження. Виникає в перші секунди ушкодження за участю симпатичної нервової системи;

2) вторинний. Пов'язаний з виділенням біологічно активних речовин у місці ушкодження (серотонін, адреналін, тромбоксан). Виникає через декілька секунд після ушкодження.

Спазм судин розвивається досить швидко, але через декілька секунд він зникає, і кровотеча поновлюється.

 

Адгезія тромбоцитів - прилипання тромбоцитів до ушкодженної судинної стінки.

Основна причина адгезії - демаскування колагену.

Розрізняють 2 фази адгезії:

1) доконтактна. Пов'язана зі зміною форми тромбоцитів. Вони набирають кулеподібної форми, в них з'являються від 3 до 10 відростків.

2) контактна. Полягає у прикріпленні тромбоцитів до ендотелію судин. Тромбоцит може безпосередньо взаємодіяти з судинною стінкою, а може за допомогою спеціального білка - фактора Віллебранта.

Адгезію полегшують 2 фактори:

1) реверсія заряду на мембрані при ушкодженні, що забезпечує електростатичну взаємодію тромбоцитів з судинною стінкою;

2) уповільнення руху крові у судинах мікроциркуляторного русла.

 

Агрегація тромбоцитів – скупчення тромбоцитів у місці ушкодження і склеювання їх один з одним.

Причиною агрегації є поява речовин - агрегантів. Агреганти можуть бути тромбоцитарного походження (ті, які вивільнюються тромбоцитами) і нетромбоцитарного (ті, які вивільнюються іншими клітинами або утворюються у плазмі). Найбільше значення мають такі агреганти:

1) АДФ;

2) тромбоксан А₂ і арахідонова кислота;

3) біогенні аміни (адреналін, серотонін);

4) фактор агрегації тромбоцитів;

5) тромбін;

6) тромбоспондин.

 

Етапи агрегації

1 Початкова агрегація. Здійснюється одночасно з адгезією. Її основна причина - АДФ нетромбоцитарного походження, яка вивільнюється з ушкоджених клітин.

2 Зворотна агрегація. Агрегація, яка ще може бути припинена. Її основні причини - тромбоцитарна АДФ, тромбоксан А₂, арахідонова кислота.

3 Незворотна агрегація. Агрегація з ушкодженням тромбоцитів, яка не може бути припинена. Її причиною є тромбін.

 

Механізм агрегації

Агрегація тромбоцитів здійснюється у 2 фази:

І фаза - фаза активації тромбоцитів.

Агреганти збільшують проникність мембрани тромбоцитів до кальцію. За градієнтом концентрації кальцій заходить в тромбоцити. І його концентрація в цих клітинах зростає. Кальцій викликає в тромбоцитах 4 ефекти:

1) скорочення міофібрил, яке призводить до утворення відростків;

2) посилення гідролізу АТФ з утворенням АДФ, яка є агрегатом;

3) вивільнення (секреція) гранул;

4) активація фосфоліпази А₂, що призводить до утворення арахідонової кислоти і тромбоксану А₂.

 

 

Патогенні Біогенні Фактори Інші

фактори аміни ушкодження агреганти

Судин

 

 

 

Скорочення Посилення Вивільнення Активація

Міофібрил гідролізу АТФ гранул фосфоліпази А2

Рисунок 19

 

ІІ фаза - власне склеювання тромбоцитів.

В основі цієї фази лежить 2 механізми:

1) утворення між тромбоцитами містків, що складаються із Ca²⁺ і АДФ.

2) утворення між тромбоцитами містків із білків плазми. Ці білки називають плазмовими кофакторами агрегації. До них належать фібриноген, альбуміни, агрексони А і В.

Реакція вивільнення - це процес секреції гранул тромбоцитів. Розрізняють 2 види реакції вивільнення:

1) реакція раннього вивільнення, яка здійснюється під час адгезії і початкової агрегації. Під час неї вивільнюються гранули 1-го і 2-го типів.

2) реакція пізнього вивільнення, яка здійснюється під час необоротної агрегації. Під час неї вивільнюються гранули 3-го і 4-го типів.

Консолідація тромбу - ущільнення, ретракція тромбу, внаслідок якої він позбавляється зайвої води і набуває міцності. Скорочення тромбу відбувається за рахунок білка тромбостеніна.

 

Схема судинно-тромбоцитарного гемостазу

 

 

Коагуляційний гемостаз

Це каскад біохімічних реакцій, результатом яких є утворення фібрину. У коагуляційному гемостазі беруть участь плазмові фактори згортання крові:

• І - Фібриноген.
• ІІ - Протромбін.
• ІІІ - Тканинний тромбопластин.
• IV - Іони Са²⁺.
• V - Проакцелерин, Ас-глобулін, лабільний фактор.
• VI – активна форма V(акцелерин).
• VII - Проконвертин, стабільний фактор.
• VIII - Антигемофільний глобулін, антигефільний фактор А.
• IX - Фактор Крістмаса, антигемофільний фактор В.
• X - Фактор Стюарта-Прауера, протромбіназа.
• XI - Плазмовий попередник тромбопластину, антигемофільний фактор С.
• XII - Фактор Хагемана, контактний фактор.
• XIII - Фібриностабілізувальний фактор, фібриназа.

Всі фактори згортання можна поділити на декілька груп:

I Субстрат реакції - Ф. І (фібриноген).

II Іони Са²⁺.

III Каталізатори реакцій: Ф. V (проакцелерин), Ф. VIII (антигемофільний глобулін).

IV Протеолітичні ферменти: Ф. ІІ, Ф. ІІІ, Ф. VII, Ф. IX, Ф. X, Ф. XI, Ф. XII.

 

В основі реакцій згортання (коагуляції) лежать реакції гідролізу, які здійснюються протеолітичними ферментами. Реакції відбуваються на матрицях, якими служать фосфоліпіди мембран зруйнованих еритроцитів і тромбоцитів. Фактори згортання фіксовані на мембранах за допомогою Са²⁺.

Основні фази згортання крові були описані ще у 1905 році Моравицем.

Виділяють 3 фази згортання крові:

1 - ша фаза - утворення активної протромбінази;

2 - га фаза - утворення тромбіну;

3 – тя фаза - утворення фібрину.

 

Утворення протромбінази. Активна протромбіназа утворюється двома механізмами:

1) зовнішній, який ініціюється фосфоліпідами, що вивільнюються із клітин ушкоджених судин або сполучної тканини;

2) внутрішній, який ініціюється факторами згортання самої крові.

Зовнішній (тканинний) механізм - це швидкий механізм, триває 5-10 секунд. Реакції відбуваються на мембранах ушкоджених клітин тканин. При ушкодженні з клітин, головним чином із їх лізосом, виходять активні ферменти - тканинний тромбопластин (Ф. ІІІа). Ф. ІІІа активує проконвертин (Ф.VII). Ф.VIIа разом з фосфоліпідами тканин і кальцієм утворюють комплекс, який активує протромбіназу (Ф. X). Ф.Xа разом з фосфоліпідами, кальцієм і Ф.Vа (проакцелерин) утворюють комплекс, який і є тканинною протромбіназою.

 

Ушкодження клітин

 

 

Ф.ІІІ

 

Ф.VІІ Ф. VІІ а

 

Ф.Х Ф.Х а

 

Са ²⁺

Са ²⁺

Са ²⁺

Мембрани

Ушкоджених клітин

Рисунок 20

 

Тканинна протромбіназа активує невелику кількість тромбіну, який:

1) використовується в агрегації тромбоцитів;

2) сприяє формуванню рецепторів на мембрані агрегованих тромбоцитів, які приєднують Ф.Ха, в результаті чого він стає недоступним для антикоагулянтів,головним чином для антитромбіну ІІІ.

Внутрішній (кров'яний) механізм - це тривалий механізм, триває 5-7 хвилин. Реакції відбуваються на мембрані ушкоджених клітин крові (тромбоцитів, еритроцитів). Ініціатором процесу є волокна колагену, які оголюються при ушкодженні судини. Контакт колагену з Ф. ХІІ (фактор Хагемона, контактний) сприяє активації Ф. ХІІ. Ф. ХІІа сприяє активації Ф. ХІ (плазмовий попередник тромбопластину). Ф. ХІІа, Ф. ХІа і фосфоліпіди утворюють комплекс, який активує ф. ІХ (фактор Крістмаса). Ф. ІХа з'єднується з Ф. VIII (антигемофільний глобулін А), іонами Са і фосфоліпідами і вони утворюють комплекс, який активує Ф. Х. Ф. Ха разом з іонами кальцію і Ф.Vа також утворюють комплекс, який і є кров'яною протромбіназою.

 

Контактна або ферментативна активація

Ф. ХІІ Ф.ХІІ а

Ф. ХІ Ф.ХІ а

Ф.ІХа +Ф. VІІІ

Ф. ІХ

 

 

Са ²⁺ Ф. Х Ф.Х а

Са ²⁺

Са ²⁺ Са ²⁺

Са ²⁺

Фактор 3 тромбоцитів

 

Рисунок 21

За умов патології існує ще й третій механізм утворення протромбінази - макрофагальний. Ендотоксини бактерій, імунних комплексів, комплементу, продукти розпаду тканин, діючи на макрофаги, сприяють вивільненню з них вже активної протромбінази (Ф. Ха). Цей механізм має пристосувальне значення, оскільки завдяки згортанню крові обмежується поширення патогенних чинників в організмі.

Зовнішній і внутрішній механізми пов'язані між собою за допомогою калікреїнкінінової системи.

 

Ф.ІІІ, VІІ		Ф.ХІІ,ХІ,ІХ, VІІІ
Фосфоліпіди клітинних мембран	Фактор 3 тромбоцитів

Таким чином, підсумком І фази є утворення тканинної і кров'яної протромбінази.

 

Утворення тромбіну

Це швидка фаза (2-5 с). Кров'яна протромбіназа адсорбує на своїй поверхні протромбін і в присутності кальцію перетворює його на тромбін.

 

Протромбіназа + Ф.V

 

Протромбін (Ф.ІІ) Тромбін

 

Са ²⁺

 

Са ²⁺

Са ²⁺ Са ²⁺

Фосфоліпіди клітинних

Мембран, Ф.3 тромбоцитів

 

Рисунок 22

Таким чином, підсумком ІІ фази є утворення тромбіну.

 

 

Утворення фібрину

 

Фібриноген (А2В2)

 

Тромбін (Ф.ІІ)

Фібрин-мономер +2А+2В

 

 

Фібрин-полімер розчинний (фібрин S)

 

Ф. ХІІІ Ф. ХІІІ _а

 

Фібрин нерозчинний (фібрин i)

Рисунок 23

 

Фібрин утворюється із фібриногену під впливом тромбіну. Фібриноген - це фібрилярний білок, який складається з фібрину-мономера і чотирьох фібринопептидів (2А і 2В). Фібринопептиди заважають полімеризуватися фібрину- мономеру.

Тромбін відщеплює від фібриногену фібринопептиди з утворенням фібрину-мономера. Починається полімеризація фібрину-мономера і утворюється фібрин S, який є розчинним. За участю Ф. ХІІІ (фібриностабілізувальний фактор) і кальцію в молекулі S утворюються ковалентні зв'язки, і фібрин S перетворюється в нерозчинний фібрин І.

Таким чином, підсумком ІІІ фази є утворення фібрину.

У нитках фібрину заплутуються формені елементи. Але цей клубок ниток є пухким. Тому наступним етапом процесу є консолідація тромбу. Ущільнення тромбу відбувається внаслідок скорочення білка тромбостеніну (ПФ-6). При ретракції згусток ущільнюється майже в 2 рази, з нього видаляється сироватка, він стає компактним і не пропускає плазму.

Ретракція відбувається протягом 2-3 год. Через деякий час згусток починає проростати фібробластами. Це відбувається під впливом фактора росту тромбоцитів. Цілісність ушкодженої ділянки судини відновлюється.

Рисунок 24- Червоний тромб: еритроцити і нитки фібрину

Фібриноліз

Фібриноліз - розщеплення фібрину. Розщеплення фібрину починається майже одночасно з ретракцією тромбу. Розщеплення здійснюються системою фібринолізу.