Вопрос 7. Основные методологические проблемы клинической психологии.

Специфические методологические проблемы клинической психологии:

· Понимание нормы – патологии

· Определение «болезни» и «здоровья»

· Классификация расстройств

Методология — это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предполагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно клинической психологии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследователя (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание личности, поведения, психопатологии).

Понимание нормы – патологии

Ввиду неоднозначности нашей любимой науки никто до сих пор не может понять, что же такое эта загадочная «норма», соответственно, одной ногой она стоит в определенной теоретической школе, а другой касается других вариантов нормы (которые стоят ногами в других школах). Таким образом, мы не можем провести четкую грань между нормой и патологий (вариантов нормы ведь несколько в зав-ти от определенной теоретической школы). Классификации расстройств, как правило, опираются на несколько критериев нормы.

Для того, чтобы как-то это все решить, придумывают разнообразные определения нормы:

Психопатологическое, негативное определение нормы (норма определяется через отсутствие патологии т.е. отсутствие каких-либо выраженных патологических симптомов). При этом 80% людей обнаруживают симптомы психических заболеваний.

Статистическое – определяется посредством опытных среднеарифметических данных (среднестатистическое – норма, аномальное – патология). 2 проблемы: отчего брать среднеарифметическое и не есть ли среднестатистическое = посредственное?

Функциональное – где норма этонекий диапазон значений, позволяющий адекватнореализовываться функции для обеспечения другихпроцессов (таким образом, то, что вредит другим процессам – есть патология).

Функциональные нормы оцениваются с точки зрения их последствий или целей, гораздо больше применимы для соматических заболеваний.

Адаптационное – где норма это свозможность человека быть приспособленным, адаптированным (индивидуально) (т.е. дезадаптация – патология).

Адаптация – динамическое равновесие между организмом и средой, а также между психическими процессами и деятельностью человека.

Главная проблема здесь: что брать за критерий адаптации? Как понять, может человек адаптироваться или нет?

Социальное – где норма есть соблюдение предписанных обществом стандартов поведения (отклоняющееся поведение есть патология).

Проблема данного понимания в том, что в раздел патология попадает большое количество людей, не страдающих какими-либо заболеваниями (диссидентство, маргинальность, гомосексуализм). Более того, гомосексуализм исключен из списка психиатрических заболеваний частично в 1974 и окончательно только в 1986 – может ли общество ошибаться? Существует множественность социальных отношений и их требования подчас абсолютно разнородны.

Норма как идеал – имеет философское и мировоззренческое обоснование как «состояние совершенства» (несоответствующее идеалу – патологическое). Логично, что возникающие сложности связаны с тем, что неясно кто дает экспертную оценку, какие ценностные суждения лежат в основе.

Субъективное - масштабом для оценки служат индивидуальные данные (аномальное – неподходящее для индивида), т.е. отклонение от состояния, в котором он пребывал прежде, и которое соответствовало его целевым установкам, возможностям и жизненным обстоятельствам. Сложности – откуда считать прежде? Что делать с детской патологией?

Текущая классификация психиатрических заболеваний (DSM и МКБ) опирается на понятия психопатологической, статистической, функциональной и социальной нормы.

Определение «болезни» и «здоровья»

Важно понимать, что болезнь и здоровье это не два полюса одного качества и ни одно из них нельзя определять через другое. Т.е., для определения понятия здоровья необходимо выделить то положительное, что несет в себе здоровая нормальная личность и создать положительное определение здоровья, например «состояние полного благополучия – физического, душевного, социального» (ВОЗ).

Болезнь и здоровье – две независимые величины (можно чувствовать себя здоровым,

несмотря на наличие болезни и наоборот).

Шесть критериев психологического здоровья (Ягода, 1958)

· Позитивная установка по отношению к собственной личности

· Духовный рост и самореализация

· Интегрированная личность

· Автономия, самодостаточность

· Адекватность восприятия реальности

· Компетентность в преодолении требований окружающего мира

(культурно обусловленное выделение!)

Классификация расстройств

Цель любой классификации – упорядочить явления и выявить закономерности.

Две классификации, которые нам нужно знать: международная классификация болезней, глава 5 (F) (МКБ), Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM).

Особенности этих классификаций:

· Категориальная классификация

Диагноз – это тип; при этом четких границ между типами не существует

· Операциональная диагностика

ü Диагноз ставится по каталогу критериев

ü Симптомы, которые должны быть в наличие

ü Симптомы, которые не могут быть в наличие

ü Из симптомов должны быть в наличии по меньшей мере х

· Многоосевая диагностика – описание индвида по нескольким осям

ü Каждая ось характеризуется своим специфическим содержанием

ü Позволяет более дифференцировано и комплексно описать индивида

ü Учитывать одновременно несколько аспектов, а не только основной диагноз

ü Имеет значение для прогноза

Оси DSM-IV (в DSM-III первоначально была введена многоосевая система). Только оси I-III содержат официальные диагнозы.

Ось I. Клинические расстройства (основные психиатрические расстройства)

Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития

Ось III. Соматические болезни.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой

Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования

Оси МКБ-10

Ось I: психические расстройства (включая расстройства личности) и соматические

расстройства/заболевания.

Ось II: ограничения социальных функций

Ось III: влияния, зависящие от окружения и ситуаций, жизненные проблемы и их преодоление

За что критикуют МКБ и DSM? Во-первых, у них нет никакого теоретического обоснования, все основано на коллегиальном и экспертном мнении (голосование за симптомы), во-вторых нет связи с этиологией (воедино не сведены различные аспекты заболевания: этиология, течение, синдромология, степень тяжести...), кроме того, подход сплошь описательный, низкая надежность классификационных категорий, и на закуску: при применение диагностического ярлыка теряется уникальность индвида (принципам гуманизма).

Еще в программе курса написано о проблеме дефекта и компенсации:

Выготский:

Компенсация - возмещение нарушенных или недоразвитых функций за счет использования сохранных функций или перестрой­ки частично нарушенных функций, т. е. в процессе ком­пенсации утраченных или поврежденных функций впол­не возможно вовлечение в работу новых структур, которые раньше выполняли другую функцию или участ­вовали в осуществлении других функций.

2 типа компенсации дефекта.

1. Компенсация дефекта происходит на внутри­системном уровне и осуществляется за счет привлече­ния сохранных элементов пострадавших структур.

2. Компенсация происходит на межсистемном уровне и осуществляется за счет перестройки систем и включения в работу совершенно других структур.

Чаще всего наблюдаются сразу два типа компенса­ции дефекта.

Теория компенсации дефекта по А. Адлеру: В основе принцип единства психологической жизни личности, отведение ведущего I места социальному фактору в психическом развитии человека. Формирование личности индивидуума происходит в первые 5-6 лет жизни.. Человек биологически не приспособленное существо. (Исходя из этого у него возникает ощущение своей неполноценности, которое усугубляется наличием у ребенка какого-либо психического или физического дефекта. В то же время осознание собственной не­полноценности становится в будущем для человека постоянным стимулом к развитию. Человек, стремясь преодолеть свой дефект и самоутвердиться в социу­ме, актуализирует все свои прочие возможности.)

Л. С. Внготежий: компенсаторные возможно­сти полностью реализуются в том случае, если дефект является осознанным. При выпадении какой-либо функции другие органы начинают выполнять такие функции, которые не выполняются ими обычно при нормальной деятельности органа.

Основной ком­пенсаторный путь людей во включении их в актив­ную деятельность.