Средства раннего (догоспитального) лечения острой лучевой болезни.

Раннее догоспитальное лечение ОЛБ проводится по двум направлениям: купирование проявлений первичной реакции на облучение (симптоматическая терапия) и активация процессов пострадиационной репарации и восстановления костномозгового кроветворения (ранняя патогенетическая терапия). Купирование проявлений первичной реакции на облучение обеспечивается применением препаратов, направленных против рвоты, астении и диареи. Из средств противорвотной терапии в период ПРО могут применяться метоклопрамид, диметпрамид, латран, диксафен и некоторые нейролептики. Для купирования постлучевой диареи используют метацин, обладающий периферическим М-холинолитическим действием. Средства ранней патогенетической терапии назначаются в первые часы—сутки после облучения. Их действие направлено на активацию процессов постлучевой репарации в системе костномозгового кровообращения и стимуляцию пролиферативной активности стволовых кроветворных клеток, в результате чего происходит более быстрое восстановление костномозгового кровообращения и, как следствие, повышается выживаемость облученных организмов. К средствам ранней патогенетической терапии относятся дезинтоксикационные средства и методы, препараты с преимущественным действием на иммунную систему (иммуно-модуляторы), адаптогены и стимуляторы регенерации. Наиболее эффективным патогенетически обоснованным подходом к ранней терапии ОЛБ является ранняя детоксикация. Процедура предусматривает иммобилизацию радиотоксинов, их разбавление и ускоренную элиминацию. С этой целью в условиях клиники рекомендуют применять плазмозамещающие препараты (гемодез, аминодез, полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида и др.) и методы экстракорпоральной сорбционной детоксикации (гемосорбция, плазмафорез, лимфосорбция). В качестве средств медицинской защиты в первые часы после облучения весьма перспективно использование средств детоксикации перорального применения — неселективных энтеросорбентов- угольный сорбент, полиметилсилоксан. Активация процессов пострадиационной репарации и восстановления костномозгового кроветворения обеспечивается также ранним применением стимуляторов регенерации (дезоксинат, рибоксин), иммуномодуляторов (вакцина протейная из антигенов сухая, продигиозан, гепарин) и адаптогенов

8.Вещества, к которым порог чувствительности органов дыхания существенно ниже, чем других органов и систем, а клиническая картина поражения характеризуется, прежде всего, структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания, условно можно отнести к группе пульмонотоксикантов.

1. Галогены (хлор, фтор).

2. Ангидриды кислот (оксиды азота, оксиды серы).

3. Аммиак.

4. Галогенпроизводные угольной кислоты (фосген, дифосген).

5. Галогенированные нитроалканы (хлорпикрин, тетрахлординитроэтан).

6. Галогенфториды (трехфтористый хлор).

7. Галогенсульфиды (пятифтористая сера).

8. Галогенпроизводные непредельных углеводородов (перфторизобутилен).

9. Изоцианаты (метилизоцианат).

ФОСГЕН -Представляет собой бесцветный газ с запахом гнилых яблок или прелого сена, при 0⁰С - жидкость. Температура кипения +8,2⁰С, температура замерзания -118⁰С, удельный вес 1,432; пары в 3,5 раза тяжелее воздуха. Вещество нестойкое: летом сохраняется на местности 15-20 мин, в лесу 2-З часа. В воде растворяется плохо, хорошо в органических растворителях, жирах, липидах. Гидролизуется водой с образованием соляной кислоты и углекислого газа. Обезвреживается щелочами и аммиаком. Смертельная токсическая доза (CL100) - 5 мг/мин/л, условносмертельная концентрация (СL50) - 3,2 мг/мин/л.

ДИФОСГЕН - бесцветная или слегка буроватая жидкость с таким же запахом как у фосгена. Удельный вес 1,7. Температура кипения 128⁰С, поэтому стойкость его летом до 2-3 ч. в лесу - до 10 ч, зимой - до суток. Температура плавления - 57⁰С. Пары его в 7 раз тяжелее воздуха. Является липидотропным веществом. Химические свойства аналогичны свойствам фосгена.

в основе механизма действия ТХВ пульмонотоксического типа лежит развитие отека легкого, обусловленного повышением проницаемости капиллярно-альвеолярной стенки. В развитии отека легких выделяют две стадии. В начале становятся проницаемыми капиллярные мембраны и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций и временно накапливается - это интерстициальная фаза развития отека, жидкость переполнив интерстиций прорывается в полость альвеол через их деструктивно измененные стенки. Развивается альвеолярная фаза отека легкого, характеризующаяся внезапностью развития и клиническими признаками отека легкого. Проницаемость капиллярно-альвеолярной мембраны может нарушаться вследствие многих причин, но для токсического отека легких наибольшее значение имеют:

1. Увеличение внутрисосудистого давления в малом круге кровообращения;

2. Местное повреждающее действие токсичных веществ на мембраны;

3. Нервно- рефлекторное влияние.

 

В клинике поражения фосгеном и дифосгеном выделяют три степени тяжести:

Легкая степень поражения: характеризуется явлениями трахеобронхита, которые держатся в течение 3-5 дней.

Средняя степень поражения: характеризуется явлениями бронхопневмонии или умеренно выраженным отеком легких.

Тяжелая степень поражения: характеризуется выраженным отеком легких, течение которого можно разделить на 4 периода:

1. РЕФЛЕКТОРНЫЙ ПЕРИОД (воздействия): возникает сразу же при попадании человека в зараженную атмосферу без противогаза. Появляются ощущения характерного запаха, неприятный вкус во рту, резь в глазах, першение в зеве, стеснение в груди, слабость, головокружение, кашель, тошнота, иногда рвота. Появляется одышка, пульс урежается.

2. СКРЫТЫЙ ПЕРИОД ("мнимого благополучия"): характеризуется ощущением субъективного благополучия. Продолжительность его 4-6 часов, но может быть 1-24 часа. Короткий скрытый период и быстрое развитие отека указывает на более тяжелое поражение и является плохим диагностическим признаком.Пораженным в этот период создаются максимальные условия физического и нервно-психического покоя и тепла.

3. ПЕРИОД РАЗВИТИЯ ОТЕКА ЛЕГКОГО: появляется когда сосудистая жидкость выходит в альвеолы. В начале отмечаются общая слабость, головная боль, разбитость, стеснение и тяжесть в груди, легкая одышка, сухой кашель, учащение дыхания и пульса. Отмечается опущение границ, перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок, выслушивается ослабленное дыхание, в нижних отделах мелкопузырчатые или влажные хрипы. Отмечается расширение границ сердца вправо, акцент второго тона на легочной артерии, появляется легкий цианоз губ, носа, ногтевых фаланг.При нарастании отека легких состояние больного резко ухудшается развивается так называемая СИНЯЯ ФОРМА ГИПОКСИИ. При этом общее состояние больного тяжелое. Появляются боль в груди, затрудненное дыхание, кашель, частое, поверхностное дыхание (30-60 дыханий в мин), участвует вспомогательная мускулатура. Слизистые оболочки и кожа становятся синюшного цвета. Мучительный кашель с выделением серозной пенистой мокроты до 1-1,5 л в сутки. Тахикардия до 100 уд/мин. Отмечаются боли в подложечной области, тошнота, рвота. Повышается температура тела до 38-39⁰С. При перкуссии звук притуплен с тимпаническим оттенком, выслушиваются над всей поверхностью влажные разнокалиберные хрипы, а иногда и клокочущее дыхание. Границы сердца расширяются вправо и влево, тоны сердца приглушены. АД понижено, диурез резко понижен, нередко анурия. В крови отмечается ее сгущение - гемоглобин увеличивается до 200-230 г/л, эритроциты до 7-8 х 10¹² л. Гипоксемия (снижение содержания кислорода в крови), гиперкапния (повышение содержания углекислого газа в крови).

В тяжелых случаях синяя форма гипоксии может перейти в состояние так называемой СЕРОЙ ФОРМЫ ГИПОКСИИ. Кожа и слизистые приобретают серо-пепельный землистый цвет, кожа покрывается холодным липким потом. Дыхание редкое, аритмичное (типа Куссмауля или Чейн-Стокса). Пульс частый, нитевидный. АД резко снижено. Поверхностные сосуды запустевают, кровь накапливается во внутренних органах или брыжжеечных венах. В крови гипоксемия, гипокапния.

4. ПЕРИОД РАЗРЕШЕНИЯ: при благоприятном течении наступает на 3-4-й дни и заканчивается на 6-7 день. Однако возможно присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии, что может быть причиной смерти и в более поздние сроки (8-15-е сутки). Кроме того, часто возникают тромбоэмболические осложнения в результате сгущения крови.Ввиду отсутствия специфических антидотов применяется патогенетическая и симптоматическая терапия, которая направлена на уменьшение отека легких, борьбу с гипоксией и купирование других симптомов, а также на борьбу с осложнениями.

Предоставление максимального покоя и согревание пораженного являются абсолютно необходимым требованием, без которого все другие лечебные мероприятия могут оказаться неэффектиными. Абсолютный покой, теплое укутывание, грелки уменьшают потребность организма. В патогенетической и симптоматической терапии токсического отека легких применяют:

- Средства, уменьшающие проницаемость легочных капилляров;

С этой целью применяют глюкокортикоиды (преднизолон), антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол), аскорбиновую кислоту (5% р-р 3-5 мл), хлорид или глюконат кальция

- Дегидратационные средства, уменьшают отек и способствуют обратному всасыванию отечной жидкости.

Вводят обычно в/в капельно 30% р-р мочевины из расчета 1 г вещества на 1 кг массы больного. Дегидратационный эффект наблюдается также при введении фуросемида (лазикса) и глюкозы (10 мл 40% р-ра).

- Сердечно-сосудистые средства по показаниям (при появлении тахикардии, гипотензии): кордиамин или строфантин, для уменьшения застоя в малом круге кровообращения, при снижении АД - мезатон 1% р-р 1 мл. При явлениях сгущения крови в целях предупреждения тромбоэмболических осложнений рекомендуется вводить гепарин (5000 ЕД), можно применять трентал.

- Оксигенотерапию начинают при первых симптомах кислородной недостаточности и продолжают до улучшения легочного дыхания. Достаточно эффективны ингаляции кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 30-40% по 15-30 мин с перерывами 10-15 мин, в зависимости от состояния больного. Ингаляции проводят с пеногасителями. Спирт, как, пеногаситель применяется либо в виде паров, либо аэрозольной взвеси. В первом случае в увлажнитель вместо воды наливают спирт и через него пропускают кислород. Если вдыхание смеси происходит с помощью маски, то следует применять 20-30%, если с помощью носового катетера, то 70-96%, для аэрозольной терапии применяется 10-20% р-р спирта. Можно использовать также и 10% спиртовый р-р антифомсилана.

При отравлениях паракватом абсолютно противопоказана оксигенотерапии. При серой форме гипоксии лечебные мероприятия направлены на выведение из коллалтоидного состояния, возбуждение дыхательного центра, и обеспечение проходимости дыхательных путей. Показано введение коргликона, строфантина, мезатона, лобелина, цититона, вдыхание карбогена. Для разжижения крови вводят изотонический 5% р-р глюкозы с добавлением мезатона и аскорбиновой кислоты 300-500 мл в/в капельно.

Содержание и организация оказания медицинской помощи пораженным в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Первая медицинская помощь (очаг поражения):

- надеть противогаз;

- вынос, вывоз пораженных в зависимости от состояния;

- не допускать переохлаждения пораженных;

- при першении в горле и нарушениях дыхания использовать противодымную смесь или другие летучие анестетики;

- при рефлекторном апноэ - искусственное дыхание;

- промывание глаз водой;

- пораженных с сильным раздражением глаз и дыхательных путей эвакуировать в первую очередь.

Доврачебная помощь (МВБ):

- физический покой и согревание пораженных;

- введение сердечно-сосудистых средств;

- введение противокашлевых средств;

- ингаляция кислорода с пеногасителем;

- обработка пораженных участков кожи водно-мыльным раствором (при поражении хлором, трехлористым фосфором, азотной кислотой и окислами);

- вдыхание противодымной смеси (при поражении азотной кислотой);

- при сильных болях в глазах - глазные капли новокаина, дикаина (при поражении изоцианатами, азотной кислотой и ее окислами, аммиаком, гидразинами).

Первая врачебная помощь (МРП):

- продолжить мероприятия доврачебной помощи;

- введение хлорида кальция и глюкозы в/в;

- введение сердечно-сосудистых и дыхательных аналептиков (по показаниям);

- до развития отека легких или при начальных явлениях кровопускание 200-300 мл;

- оксигенотерапия с пеногасителем при начальном отеке;

- введение витаминов В₆, В₂ при поражениях гидразином.

Квалифицированная медицинская помощь (Омедб, Омедо);

- продолжить мероприятия первой врачебной помощи;

- мочегонные средства (300 мл 15% р-ра маннита в/в);

- ганглиоблокаторы (пентамин 5% р-р 1 мл в/в);

- сердечные гликозиды (строфантин 0,05% р-р по 1,0 мл 2 раза в сутки) с глюкозой и аскорбиновой кислотой;

- глюкокортикоиды(преднизолон 60-120 мг,гидрокортизон 200-300мг);

- гидрокарбонат натрия 5% р-р 200-300 мл в/в;

- антигистаминные препараты (димедрол 1% р-р 1-2 мл в/м).

9. Классификация ТХВ цитотоксического действия. Цитотоксическим называется повреждающее действие веществ на организм путем формирования глубоких структурных и функциональных изменений в клетках, приводящих к их гибели.

1. Металлы:

· мышьяк;

· ртуть и др.

2. Элементорганические соединения:

· сероорганические соединения (сернистый иприт;

· азоторганические соединения (азотистый иприт);

· мышьякорганические соединения (люизит);

· органические окиси и перекиси (этиленоксид) и др.

3. Галогенированные полициклические ароматические углеводороды:

· галогенированные диоксины;

· галогенированные бензофураны;

· галогенированные бифенилы и др.

4. Сложные гетероциклические соединения:

· афлатоксины;

· трихотеценовые микотоксины;

· аманитин и др.

5. Белковые токсины:

· рицин и др.

Общим в действии ТХВ этой группы на организм являются:

· медленное, постепенное развития острой интоксикации (продолжительный скрытый период, постепенное развитие токсического процесса);

· изменения со стороны всех органов и тканей (как на месте аппликации, так и после резорбции), с которыми токсикант или продукты его метаболизма в силу особенностей токсикокинетики способны непосредственно взаимодействовать;

· основные формы нарушений со стороны органов и систем, вовлеченных в токсический процесс: воспалительно-некротические изменения, угнетение процессов клеточного деления, глубокие функциональные расстройства внутренних органов.

Основные ТХВ рассматриваемого класса в соответствии с особенностями механизма действия можно отнести к одной из следующих групп:

1. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления.

· сернистый иприт, азотистый иприт, рицин.

2. Тиоловые яды:

· мышьяк, люизит.

3. Токсичные модификаторы пластического обмена:

· галогенированные диоксины, бифенилы.

Диоксины.

Тетрахлордибензо-парадиоксин (ТХДД) — самый токсичный представитель группы. 2,3,7,8-ТХДД представляет собой кристаллическое вещество с температурой кипения: 305° С. Хорошо растворяется в органических растворителях, жирах, липидах. В воде не растворим. Отличается высокой липофильностью. Способность к испарению крайне низка. Вещество отличается необычайной стойкостью, накапливается в объектах внешней среды, организмах животных, передается по пищевым цепям. По существующим оценкам, токсичность ТХДД для человека сопоставима с таковой для приматов (LD₅₀ - менее 70 мкг/кг). Токсическое действие полигалогенированных ароматических углеводородов в настоящее время во многом связывают с их чрезвычайно высокой активностью как индукторов ферментов гладкого эндоплазматического ретикулума печени, почек, легких, кожи и других органов (микросомальных ферментов), участвующих в метаболизме чужеродных соединений и некоторых эндогенных веществ. ТХДД является самым сильным из известных индукторов, в частности, монооксигеназ. Характерна большая отсроченность в развитии токсических эффектов диоксина. В клинической картине смертельного поражения вначале преобладают симптомы общей интоксикации (истощение, анорексия, общее угнетение, адинамия, эозинопения, лимфопения, лейкоцитоз с нейтрофилезом). Позднее присоединяются симптомы органоспецифической патологии (поражения печени, тканей иммунокомпетентных систем), проявления панцитопенического синдрома и др. Характерным признаком интоксикации являются отеки. При несмертельных острых поражениях людей диоксином болезнь растягивается на многие месяцы, а иногда и годы.

Проявления интоксикации характеризуются нарушением обмена веществ, патологическими изменениями эпителия желудочно-кишечного тракта и печени; кожи и придатков кожи, атрофией лимфоидной ткани, нарушениями функций нервной системы и эндокринных желез (щитовидной, поджелудочной, половых желез).

За период диоксиновой болезни отравленные теряют в весе до 1/3 массы тела. При отравлениях легкой степени у людей наиболее ранним и наиболее частым признаком поражения является изменение клеток сальных желез с формированием «хлоракне». Помимо хлоракне развиваются гиперкератоз кожи стоп и ладоней, гипоплазия и деформация ногтей (разрушаются ногти на пальцах рук и ног), выпадают волосы и ресницы, стойкий блефарит. Важным проявлением интоксикации является поражение печени: жировое перерождение, очаговый некроз, пролиферация эпителия желчных путей и желчного пузыря. Нарушения со стороны центральной нервной системы проявляются выраженной депрессией. Диоксин обладает эмбриотоксическим, концерогенным и тератогенным действием.

Полихлорированные бифенилы (ПХБ). Средняя смертельная доза колеблется в интервале от 0,5 до 11,3 г/кг. Проявления интоксикации ПХБ чрезвычайно напоминают эффекты, развивающиеся при отравлении диоксинами.

Токсический процесс, вызываемый ПХБ у человека, изучен недостаточно. Наиболее достоверным эффектом является патология кожных покровов, и в частности, хлоракне. Профилактика и лечение.

1. использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты кожи; средства защиты органов дыхания) в зоне химического заражения;

2. участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск, экспертиза воды и продовольствия на зараженность ТХВ;

3. запрет на использование воды и продовольствия из непроверенных источников;

4. обучение правилам поведения на зараженной местности.

5. проведение санитарной обработки пораженных на этапах медицинской эвакуации.

6. своевременное выявление пораженных;

7. Специфические антидоты отсутствуют.

8. Симптоматическая терапия (прекращение поступления и введения яда из организма, коррекция нарушений дыхания и кровообращения, гормонального и витаминного балансов, восстановление водно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза, введение кортикостероидов).