Пневмоторакс, гемоторакс при травме грудной клетки. Клиника, неотложная помощь на догоспитальном этапе

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висцеральную или париетальную плевру с повреждением легкого, бронхов или трахеи. Накопившийся в плевральной полости воздух сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограниченном, среднем или тотальном пневмотораксе. При этом оценивается степень спадения легкого. При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3, при среднем пневмотораксе — от 1/3 до ½ объема. При тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или вообще коллабировано. В зависимости от причины пневмоторакса различают спонтанный, травматический и искусственный пневмотораксы.

Спонтанный пневмоторакс развивается самопроизвольно, он не связан с повреждением париетальной или висцеральной плевры в результате травмы, лечебных и диагностических манипуляций. Условно различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс.

Первичным (идиопатическим) называют пневмоторакс, причину которого установить не удалось, чаще он обусловлен разрывом мелких субплевральных воздушных булл, образующихся при нарушении внутриутробного развития легких. Вторичный спонтанный пневмоторакс является осложнением различных заболеваний легких. Причиной его могут быть воздушные кисты, буллезная эмфизема, деструктивный туберкулез легких, хронические обструктивные заболевания легких, абсцесс, гангрена, рак, эхинококковая киста легкого. К вторичному спонтанному пневмотораксу приводит также разрыв плевры в зоне плевральных сращений при сильном кашле и форсированном дыхании. Возникает обычно после физического или психического напряжения, кашля, резкого движения, реже в состоянии полного покоя или во время сна.

Травматический пневмоторакс возникает чаще вследствие открытого проникающего ранения грудной клетки или тупой травмы груди с разрывом легкого. Причинами его также могут быть осложнения различных врачебных манипуляций (плевральной пункции, бронхо и эзофагоскопии с биопсией патологически измененной ткани или удалением инородного тела, катетеризации подключичной вены и др.), операции, сопровождающиеся вскрытием грудной клетки.

Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость с лечебной и диагностической целью. Воздух в плевральную полость вводят при выполнении торакоскопии.

В зависимости от типа сообщения плевральной полости, содержащей воздух, с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмотораксы. Обычно пневмоторакс односторонний, чаще развивается после переломов ребер, разрывов легких и плевры, однако бывает и спонтанного происхождения.

Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки.

Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Больные жалуются на одышку, при объективном исследовании обнаруживается увеличение частоты дыхания, сердечных сокращений.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве через рану грудной стенки или поврежденный бронх. Из-за свободного развивается после переломов ребер, разрывов легких и плевры, однако бывает и спонтанного происхождения.

Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки.

Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Больные жалуются на одышку, при объективном исследовании обнаруживается увеличение частоты дыхания, сердечных сокращений.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве через рану грудной стенки или поврежденный бронх. Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т. е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое,а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в поврежденное — маятникообразное движение воздуха. Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из поврежденного легкого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — флотированию средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца.

Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки, т. е. перевод открытого пневмоторакса в закрытый. Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является «свистящая» рана грудной стенки, т. к. во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.

При клапанном пневмотораксе через отверстие, соединяющее плевральную полость с окружающей средой, во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т. е. клапан расположен в легком), то такой пневмоторакс называется внутренним, если через стенку грудной клетки — наружным.

При дыхании происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости, с каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны. Состояние больных прогрессивно ухудшается.

Появляются одышка, цианоз, учащенный пульс, может присоединиться плевропульмональный шок. Характерно сглаживание межреберных промежутков, бочкообразное расширение грудной клетки и ограничение дыхательных движений на больной стороне.

Первая помощь и лечение. При развитии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса он должен быть временно переведен в закрытый. Для этого применяют герметическую окклюзионную повязку. Прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета помещают непосредственно в рану, поверх накладывают циркулярную повязку, используя подушечки и бинт индивидуального перевязочного пакета. С целью обезболивания вводят наркотические анальгетики.

При развитии внутреннего или напряженного клапанного пневмоторакса он должен быть временно переведен в открытый. Для этого необходимо произвести пункцию грудной клетки иглой с просветом 1–1,5 мм по верхнему краю ребра во II межреберье по среднеключичной линии (пострадавший в положении сидя) или в V–VI межреберье по среднеподмышечной линии (пострадавший лежит на боку с рукой, заведенной за голову).

При закрытом пневмотораксе лечение начинают с пункции, при которой отсасывают воздух из плевральной полости. Пункционный метод применяется и в случае клапанного пневмоторакса. Если пункции неэффективны, необходимо произвести дренаж плевральной полости. Наружный конец дренажа, к которому прикреплен клапан из пальца резиновой перчатки по типу подводного дренажа, помещают в приемник с антисептическим раствором — дренаж Бюлау. При оказании первой помощи не нужно пытаться удалить весь воздух из плевральной полости, так как это может привести к смещению органов средостения, и, как следствие, к плевропульмональному шоку.

Более эффективной является постоянная аспирация с помощью отсосной системы. В самых тяжелых случаях прибегают к торакотомии и ушиванию раны легкого. В некоторых случаях необходимо даже произвести резекцию части поврежденного легкого.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сердца.

Гемоторакс встречается в 60 % случаев проникающих и в 8 % случаев непроникающих повреждений груди. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой.

Различают инфицированный и неинфицированный гемоторакс. По локализации различают пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой осумкованный гемоторакс.

Наиболее частыми причинами являются закрытые травмы и проникающие ранения груди, при которых кровотечение в плевральную полость происходит из поврежденных межреберных сосудов и сосудов легкого. Гемоторакс может быть также осложнением плевральной пункции и любой операции на органах грудной полости.

По количеству излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс.

При малом гемотораксе количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным. Больные могут быть бледны, жаловаться на небольшую одышку, боль в грудной клетке и незначительный кашель.

При среднем гемотораксе в плевральной полости скапливается 500–1000 мл крови. Состояние больного средней тяжести. Перкуторно над легкими определяется уровень жидкости, доходящий до угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания. Большой, или тотальный, гемоторакс характеризуется истечением более 1 л крови в плевральную полость, поэтому тяжесть состояния этих пострадавших определяется не только нарушениями функции внешнего дыхания и болевым синдромом, но и острой кровопотерей. Состояние пострадавших тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются бледность, цианоз кожных покровов, одышка. Больные принимают полусидячее положение, жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Перкуторно определяется скопление жидкости выше нижнего угла лопатки. Средостение смещается в здоровую сторону.

Первая доврачебная помощь. Кровь из плевральной полости необходимо срочно удалить (пункция или дренаж плевральной полости), иначе со временем происходит свертывание и инфицирование крови. Если кровопотеря через сифонный плевральный дренаж превышает 1 л/сут и продолжается кровотечение (об этом свидетельствует моментальное свертывание эвакуированной крови), для его остановки показана экстренная торакотомия.