Распределение жидкости в организме.

Общий объем воды у новорожденного составляет 80% массы тела, у взрослого человека — 50—60%, колебания зависят от типа телосложения, пола и возраста. Из этой величины 40% приходится на внутриклеточный (интрацеллюлярный) и 20% на внеклеточный (экстрацеллюлярный) объемы.

Внутриклеточная жидкость является составной органической частью протоплазмы. По сравнению с внеклеточным сектором, внут­ри клетки отмечаются более высокий уровень белка и калия и менее низкий уровень натрия. Такая разность концентрации ионов созда­ется функционированием калиево-натриевого насоса, обеспечиваю­щего биоэлектрический потенциал, необходимый для возбудимости нервно-мышечных структур. Вода, поступившая из плазмы внутрь клетки, включается во все биохимические процессы и выделяется из нее в виде обменной воды; на весь этот цикл уходит 9—10 суток. У детей грудного возраста данный цикл, в силу более интенсивных окислительно-восстановительных процессов, составляет 5 суток.

Вода внеклеточного объема распределяется по трем водным сек­торам: внутрисосудистый, интерстициальный и трансцеллюлярный.

1. Внутрисосудистый сектор состоит из плазменного объема и воды, связанной в эритроцитах. Кроме обычного обмена вновь по­ступающей в эритроциты воды на обменную воду, часть воды из эритроцитов может выделяться при дегидратации, а при гипергидратации происходит обратный процесс. Если учесть, что масса эритроцитов составляет до 30 мг/кг массы тела, то объем воды, связанной в эритроцитах будет примерно равным 2100 мл. Прини­мая во внимание длительность обменных процессов водой между эритроцитами и плазмой, объем воды, связанный в эритроцитах, следует учитывать как необменный.

Объем плазмы у взрослого человека составляет 3,5—5% массы тела. Данный сектор отличается высоким содержанием белка, что определя­ет соответствующее онкотическое давление и является наиболее мо­бильным в обменных процессах. При лечении шоковых состояний любой этиологии этот сектор требует самого пристального внимания.

2. Интерстициальный сектор содержит до 15% воды от массы тела. Жидкость данного сектора состоит из воды межклеточного пространства и лимфы, циркулирующей между двумя полупрони­цаемыми мембранами: клеточной и капиллярной. Данные мембра ны легко проницаемы для воды и электролитов и менее проницае­мы для белков плазмы. Интерстициальная жидкость является свя­зующим звеном между внутриклеточным и внутрисосудистым сек­тором, участвует в поддержании гомеостаза, через нее в клетки по­ступают электролиты, кислород, питательные вещества и происхо­дит обратное движение отработанных продуктов обмена к выдели­тельным органам. От плазмы крови интерстициальная жидкость от­личается значительно меньшим содержанием белка. Острую крово-потерю организм компенсирует, прежде всего, за счет привлечения в сосудистое русло интерстициальной жидкости. Данный сектор может выполнять роль своеобразного буфера. После восполнения ОЦК переливанием больших количеств кристаллоидных растворов, последние уходят в интерстициальное пространство.

3. Трансцеллюлярный сектор представляет собой жидкость, со­держащуюся внутри желудочно-кишечного тракта и других замкну­тых полостей (например, плевральная полость). Объем данного сек­тора периодически меняется в зависимости от количества пищева­рительных соков, количества и качества пищи, состояния выдели­тельных функций организма и т.д.

Нарушение функции регуляторных систем может вызвать тяжелые нарушения водно-солевого баланса, например, отеки при диабетах, нефритах и др.

Водный обмен в организме неотделим от солевого, поэтому всегда рассматривается как водно-солевой обмен, т.е. совокупность процессов всасывания, распределения, потребления и выделения воды и солей в организме человека. В основном вода с растворенными в ней солями поступает в организм человека при питье и с пищей (примерно 2,5 л в сутки). Некоторое количество воды образуется в самом организме при окислении ряда веществ (жиров, белков, углеводов) - это эндогенная вода.

Вода разносится кровью и лимфой по телу и задерживается в различных органах. 2/3 воды в организме находится внутри клеток - клеточная вода, около 1/3 - вне их - это внеклеточная вода. Внеклеточная вода, в свою очередь, распределяется между кровью, лимфой, кишечными соками, спинномозговой жидкостью, жидкой средой глаз и ушей, суставной и околосуставной жидкостью и, так называемой, интерстициальной (промежуточной) жидкостью, которая тонкой пленкой обволакивает все клетки, заходит в малейшие промежутки между ними. Если концентрация растворенных солей в крови, интерстициальной жидкости внутри клеток растет (т.е. падает содержание воды), то через полупроницаемые биологические мембраны вода переходит туда, где ее не хватает. Другими словами, между двумя «вместилищами» воды в нашем теле существует равновесие. Организм постоянно теряет внеклеточную воду, выводя с ней ненужные и вредные продукты обмена в виде раствора и охлаждая тело через пот, мочу, влагу выдыхаемого воздуха и т.д. При нормальном потреблении вся вода нашего организма обновляется каждые 16 - 20 дней.

Содержание воды в тканях организма зависит и от положения тела. При перемене лежачего положения на вертикальное 10% крови отходит к ногам. Но, т.к. система регуляции, дающая сигнал о нехватке жидкостей в верхней половине тела, дает в зону мозга сигнал о жажде с задержкой в несколько часов, нам не хочется пить сразу при изменении горизонтального положения на вертикальное.

 

 

18. Методы определения и клиника обезвоживания организма.

ОБЕЗВОЖИВАНИЕ ОРГАНИЗМА - патологическое состояние, обусловленное уменьшением содержания воды в организме. Потеря воды, соответствующая снижению массы тела на 10-20%, опасна для жизни; лишение воды исходно здорового взрослого человека приводит к смерти через 7-10 дней, а в условиях жаркой сухой атмосферы - через 3-5 дней.

В зависимости от дефицита жидкости, выделяют легкую, сред­нюю и тяжелую степень дегидратации. Легкая степень дегидратации возникает при потере 5—6% жидкости организма (1—2 л), средняя — 5—10% (2—4 л) и тяжелая — более 10% (свыше 4—5 л). Острая потеря организмом 20 и более процентов жидкости смертельна.

33.1. Методы определения степени дегидратации

Дегидратация легкой степени клинически проявляется появле­нием жажды и сухости ротовой полости, однако при дыхании через рот (например, больному введен зонд в желудок через нос) сухость слизистой ротовой полости будет наблюдаться и при отсутствии де­фицита жидкости. В данной ситуации нужно проверить состояние кожных покровов в подмышечных или паховых областях. В нор­мальных условиях кожные покровы там всегда влажные. Появление сухости указывает, как минимум, на дегидратацию легкой степени. Для уточнения степени дегидратации можно использовать довольно простое исследование: в область передней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,25 мл физиологического раствора натрия хло­рида и отмечают время от момента инъекции до полного рассасыва­ния и исчезновения волдыря (норма — 45—60 мин.). При первой степени дегидратации время рассасывания составляет 30—40 мин. для ее коррекции требуется жидкости из расчета 50—80 мл/кг/24 ч; при второй степени — 15—20 мин. и 80—120 мл/кг/24 ч, и при треть­ей степени — 5-15 мин. и 120-169 мл/кг/24 ч.

К клиническим симптомам, позволяющим определить вид на­рушения баланса жидкости в организме, относятся жажда, состоя­ние кожных покровов и видимых слизистых, температура тела, об­щее состояние больного и его неврологический и психический ста­тус, наличие отеков, показатели центральной гемодинамики: АД, ЦВД, ЧСС, состояние дыхания, диуреза, лабораторные данные.

Существует тесная взаимосвязь между нарушениями обмена воды, электролитов и КЩС. При патологических потерях или не­достаточном поступлении и выделении воды из организма, в пер­вую очередь страдает интерстициальный сектор. Организм го­раздо тяжелее переносит состояние дегидратации, чем гипергид­ратации. Примером данного положения может быть кетоацидо-тическая кома — смерть при ней наступает не столько в резуль­тате интоксикации организма, сколько в результате дегидрата­ции клеток головного мозга.

В эксперименте доказано, что быстрая потеря 20—30% объема интерстициального пространства смертельна, в то же время, его увеличение даже в два раза переносится вполне удовлетворитель­но. Осмотическая концентрация интерстициальной жидкости оп­ределяется содержанием в ней ионов натрия. В зависимости от его уровня, выделяют изотоническую (натрий в норме), гипотоническую (натрий ниже нормы) и гипертоническую (натрий выше нормы) де­гидратации и гипергидратации. при потере 5—6% жидкости организма (1—2 л), средняя — 5—10% (2—4 л) и тяжелая — более 10% (свыше 4—5 л). Острая потеря организмом 20 и более процентов жидкости смертельна.

Виды дегидратаций

Дегидратация изотоническая

Дегидратация изотоническая (натрий плазмы в пределах нор­мы: 135—145 ммоль/л) возникает вследствие потери жидкости ин-терстициального пространства, по электролитному составу близ­кой к плазме крови, т. е., при данном виде патологии идет равно­мерная потеря жидкости и натрия. Наиболее часто данное патоло­гическое состояние возникает при длительной рвоте и диарее, ост­рых и хронических заболеваниях ЖКТ, кишечной непроходимо­сти, перитоните, панкреатите, обширных ожогах, при полиурии, неконтролируемом назначении диуретиков, политравме и т. д. Де­гидратация сопровождается потерей электролитов без значитель­ного изменения осмолярности плазмы, поэтому существенного пе­рераспределения воды между секторами не происходит, но форми­руется гиповолемия.

Клинически отмечаются нарушения со стороны центральной гемодинамики: снижается АД, ЦВД, МОС. Тургор кожи уменьшает­ся, язык становится сухой, развивается олигурия или даже анурия.

Лечение заключается в целенаправленном воздействии на па­тогенетический фактор и проведении заместительной терапии изо­тоническим раствором хлорида натрия (35—70 мл/кг/сутки). Ин-фузионную терапию следует проводить под контролем ЦВД и по­часового диуреза.

3.3.3. Дегидратация гипотоническая

Дегидратация гипотоническая (натрий плазмы менее 130 ммоль/ л) развивается в тех случаях, когда потеря натрия превышает поте­рю воды. Данный синдром возникает при массивных потерях жид­костей, содержащих большое количество электролитов: многократ­ная рвота, профузный понос, обильное потоотделение, полиурия. Уменьшение содержания натрия в плазме крови сопровождается снижением ее осмолярности, в результате этого вода из плазмы начинает перераспределяться в клетки, вызывая возникновение их отека (внутриклеточная гипергидратация) и углубляя явления де­фицита жидкости в интерстициальном пространстве.

Клинически данное состояние проявляется снижением турго-ра кожи и глазных яблок, появляются циркуляторные нарушения, азотемия, нарушения функции почек, мозга, сгущение крови. Те­рапия заключается в целенаправленном воздействии на патогене­тический фактор и проведении активной регидратации организма препаратами, содержащими катионы натрия. Последний рассчи­тывают по формуле: