Повреждения грудных и поясничных позвонков

Травмогенез

Чаще наблюдается при падении на спину, авто - и мототравмах, при падении с высоты, при резком сгибании и разгибании туловища.

Диагностика

Совпадение локализованной боли с локализованной болезненностью при пальпации по линии остистых отростков, отраженная здесь болезненность при осевой нагрузке позвоночника (мягкое надавливание на голову).

Дифференциальный диагноз

Проводят от переломов поперечных отростков поясничных позвонков, острого грудного и поясничного радикулита, выпадении межпозвоночного диска. При переломах поперечных отростков позвонков отмечается боль в паравертебральных точках латеральных на 5-8 см от средней линии; надавливание на остистый отросток безболезненно.

Неотложная помощь:

— иммобилизацию необходимо проводить на щите на месте происшествия;

— если есть раны, то они подлежат закрытию стерильными повязками;

— если имеет место гиповолемия, то в первую очередь увеличивают венозный возврат к сердцу путем возвышенного положения нижних конечностей, затем проводят инфузионную терапию (см. “Кровопотеря”);

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— горизонтальное положение на щите:

— при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения (см. “Внезапная смерть”);

— транспортировка в травматологическое отделение; при множественной и сочетанной травме, а также при спинальном шоке — в реанимационное отделение или в шоковую палату.

РАНЫ

Главными признаками раны являются: боль, зияние и кровотечение. Общие же симптомы, такие как шок, острая анемия, острая дыхательная недостаточность, инфекция и другие характеризуют уже осложнения и не являются обязательными признаками каждой раны.

В зависимости от принципа, лежащего в основе деления, существует несколько классификаций ран. По условиям нанесения и по отношению к инфекции все раны делят на раны преднамеренные (или операционные) и раны случайные. Случайные раны всегда первично инфицированы, при этом степень инфицированности зависит как от условий, в которых была получена рана, так и от характера ранящего оружия.

Вторичная инфекция – это та инфекция, которая дополнительно появляется в ране при отсутствии асептической повязки или повторно заносится при несоблюдении правил асептики и антисептики.

По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны резаные, колотые, колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные, отравленные и огнестрельные.

Неотложная помощь

Основные принципы:

1. Остановка кровотечения.

2. Иммобилизация конечности или участка тела, где имеется рана.

3. Обработка кожных покровов вокруг раны на протяжении не менее 20 см этанолом или йодонатом. При этом движения должны совершаться от раны к периферии.

4. Если рана небольших размеров, при колото-резаных ранах, с ровными краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану подушки индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая повязка.

5. Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожных покровов должны быть многократно (3-4 раза) смыты струей любого имеющегося в наличии антисептика (фурациллин, фурагин (фуразидин), риванол (этакридина лактат), 0,5% раствор диоксидина и т. д.) с имитацией “пульсирующей струи”, для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов. После промывания раны на ее поверхность накладывается влажно-высыхающая повязка с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков. Рекомендованы также сорбционные повязки.

6. При продолжающемся кровотечении используются гемостатическая или желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра действия.

7. Пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологические отделения, с ранами в области полостей — в хирургические.

Раны головы

Травмогенез

Авто-, мототравмы, падение с высоты, удары тяжелым предметом.

Диагностика

В области волосистой части головы чаше других встречаются ушибленно-рваные, реже — рубленые и резаные раны.

При ранениях носа в зависимости от характера раны и площади поражения могут возникать значительные носовые кровотечения.

При обширных повреждениях (падение с высоты, прямые удары в лицо во время автомобильных катастроф и т. д.) могут встречаться значительные открытые повреждения лица, которые сопровождаются обильным кровотечением из полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадавших такое кровотечение может привести к асфиксии.

Неотложная помощь

1. Устранение асфиксии, если она имеет место. В положении пострадавшего на спине его рот широко открывают роторасширителем.

2. Для предотвращения западания языка, помощник за кончик языка держателем вытягивает его вперед и фиксирует.

3. Во время постоянной аспирации из полости рта производится быстрый, но тщательный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щек и губ сначала одной, а затем и другой половины рта, для чего щеки поочередно отводятся в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, введенным в боковые отделы полости рта. При обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани производится тугая тампонада.

4. В ротовую полость вводится воздуховод, вокруг которого при кровотечении из ран языка и неба также могут быть оставлены тампоны.

5. Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетаться с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемостатической вискозы.

6. Остановка носовых кровотечений производится с помощью передней тампонады.

7. При передней тампонаде носовые кровотечения плотно выполняются (с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта. Для этих же целей может быть использована гемостатическая марля. Применение перекиси водорода при бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо.

8. Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирургическое отделение и отделение челюстно-лицевой хирургии.

9. См. также стандарт “Черепно-мозговая травма”.

Раны шеи

Диагностика

Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранением глотки, гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая гематома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивается систолический шум “волчка” — это наиболее достоверные признаки, указывающие на повреждение крупных сосудов.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается при выделении из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии. Основными моментами в диагностике повреждения пищевода являются затруднения при глотании, наличие небольшого количества крови во рту при срыгивании, появление в ране красящих растворов или пищи, введенных через рот.

Неотложная помощь

1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками. Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта или жгута Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности и использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи.

2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к ребру.

3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки.

4. При ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - после удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану.

5. Обезболивание – анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50% раствора или 1 мл 2% раствора промедола (тримеперидина) — внутримышечно.

6. При ранении пищевода - ничего не давать через рот. Наложить повязку на рану.

7. Госпитализация в хирургическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Закрытые повреждения груди

Травмогенез

Основными причинами являются:

— транспортная травма (чаще автодорожная);

— падение с высоты — кататравма;

— удары в грудь ногами;

В понятие закрытая или тупая травма груди входят:

— переломы ребер;

— повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;

— эмфизема средостения;

— ушиб сердца.

Диагностика

Тяжелая травма груди часто сопровождается множественными переломами ребер. Большое значение имеет оценка характера травмогенеза и времени, прошедшего с момента травмы.

Ведущие симптомы:

— боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления симптома “оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия;

— неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки;

— деформация грудной клетки, локализованная боль и болезненность, а также возможная патологическая подвижность и костная крепитация являются признаками множественных переломов ребер;

— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер является признаком повреждения легкого; быстрое нарастание подкожной эмфиземы может говорить об избыточном положительном давлении в полости плевры, что характерно для напряженного пневмоторакса.

Для напряженного пневмоторакса характерно:

— резкое ухудшение общего состояния;

— увеличение одышки;

— нарастание цианоза;

— нарастание тахикардии;

— повышение артериального давления за счет гиперкапнии.

При исследовании голосового дрожания — его снижение или отсутствие на стороне повреждения.

При перкуссии — появление коробчатого звука.

При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или быстрая динамика от дыхания с грубыми шумами, характерными для разрыва легкого вплоть до отсутствия дыхательных шумов.

Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторону также говорит о напряженном пневмотораксе со смещением средостения.

Эмфизема средостения

Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при возникшем повреждении легких и напряженном пневмотораксе имеется повреждение медиастенальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение. Может возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.

Диагностика:

— нарастающее оглушение (осиплость) голоса;

— быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на шее (увеличение объема шеи), голове, лице;

— венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины тела, набухание яремных вен);

— быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и ОДН, вплоть до остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады сердца.

Неотложная помощь

1. Обезболивание:

— применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина (метамизола натрия) или седуксен (диазепам) + кетамин (кеталар) из расчета: седуксен (диазепам) в дозе 0,15—0,20 мг/кг веса и кетамин в дозе 2 мг/кг (внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему), орувель (кетопрофен) 100 мг внутривенно или внутримышечно);

— при множественных переломах ребер — односторонняя (на стороне большего повреждения) паравертебральная блокада делается из 2-х точек на уровне 2—3 и 7—8 межреберий. Отступя от соответствующего остистого отростка латерально в сторону повреждения на расстояние 1 см, игла для внутримышечных введений вводится перпендикулярно к плоскости спины вплоть до упора в поперечный отросток. Слегка отойдя от последнего, вводится 0,5% раствора новокаина (прокаина) — по 40 мл в каждую точку.

2. Транспортировка в полусидячем положении.

3. Грудную клетку не бинтовать!

4. При больших (больше 2-х ребер) окончатых переломах — “западение” грудной клетки должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пеллотом, фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами.

5. При напряженном пневмотораксе — плевральная пункция во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра).

6. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя медиастинотомия — разрез длиной 4—5 см над рукояткой грудины, клетчатка средостения вскрывается введением указательного пальца за грудину на глубину 3—4 см с последующим дренированием.

Открытые повреждения груди

Диагностика

Основывается на оценке общего состояния больного (внешний вид, окраска кожного покрова и слизистых оболочек, характер дыхания, частота пульса, показатели АД), данных исследования грудной клетки и ее органов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и оценке местных феноменов в области раны. Тяжесть состояния раненых зависит от разгерметизации плевральной полости, приводящей к нарушению дыхательного акта, гемотораксу, пневмотораксу, возможности ранения сердца и средостения. Возникающий при этом выраженный болевой синдром усугубляет возможность возникновения шока и тяжелых, порой смертельно опасных, осложнений.

У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохарканья, пенистого кровянистого отделяемого, отсутствует присасывание воздуха во время вдоха, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ, нет выраженной тахикардии.

В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее состояние раненых с проникающими повреждениями значительно ухудшается. Их беспокоят выраженные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, одышка, чувство стеснения в груди. Кожные покровы бледны с цианотичным оттенком, покрыты потом, дистальные отделы конечностей мраморной окраски, цианоз губ, лица, кончиков пальцев. При исследовании пульса отмечается более или менее выраженная тахикардия, возможно прогрессирующее падение АД.

При осмотре грудной клетки отмечается величина раны, ее локализация, уровень, возможная проекция над органами грудной клетки. Обращается внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из ее половин во время дыхания. При осмотре можно отметить присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящуюся с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а при ранении бронха — кровохарканье.

Пальпация дает возможность определить характер припухлости. Нежная, осязательная пальпация дает отчетливое ощущение крепитации, возникающее при подкожной эмфиземе, позволяет определить распространенность ее границ. Голосовое дрожание ослаблено при гемо- и пневмотораксе. Усилено в случаях уменьшения пневматизации ткани легкого. При аускультации грудной клетки выясняют, дышит ли легкое или оно выключено из дыхания полностью или частично, уточняется характер дыхания (ослабленное, жесткое или везикулярное), выслушиваются возможные хрипы.

Неотложная помощь

1. Обезболивание.

2. При открытых проникающих повреждениях — окклюзионная повязка. Полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань и т. д. укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см. Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы. За раненым требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного или напряженного пневмоторакса, (открытый, клапанный, внутренний).

3. Если состояние больного резко ухудшается (распирание груди, увеличение одышки, цианоза и т. д.), то необходимо снять окклюзионную повязку и перевести пневмоторакс в открытый.

4. Транспортировка в полусидячем положении.

5. Ингаляция кислорода.

6. Госпитализация в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение стационаров.

Раны сердца

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.

Клинические особенности кровопотери:

— выраженная бледность;

— аускультативно сердечные тоны четкие, тахикардия;

— аускультативные признаки гемоторакса.

Неотложная помощь:

— срочный венозный доступ; предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

— немедленное начало инфузионной терапии (см. стандарт “Острая кровопотеря”);

— наложение повязки на рану;

— перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.); транспортировка носилок по лестницам зданий — головой вперед;

— немедленная транспортировка в стационар с его оповещением.

Тампонада сердца

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Клинические особенности:

— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;

— набухание вен шеи;

— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не выслушиваются;

— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика одностороннего гемо-, пневмоторакса.

Неотложная помощь:

— срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

— коллоидные, кристаллоидные растворы в/венно (см. о. кровопотеря)

— инфузия раствора дофамина (допамина) (200 мг в 400 мл 0,85% раствора натрия хлорида);

— скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по клиническому эффекту; достаточный клинический эффект — появление пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60—70 мм рт. ст. (повышение АД выше 80 мм рт. ст.— недопустимо);

— немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки; оповещение стационара;

— при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Открытые повреждения живота

Травмогенез

Ранение холодным оружием, реже — огнестрельные раны.

Диагностика

Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости.

При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, артериальная гипотензия, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих местах живота.

На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.

При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком.

Неотложная помощь:

— стерильная повязка на рану;

— противошоковая инфузионная терапия;

— обезболивание 50% раствором анальгина (метамизола натрия)— 2 мл в вену (в мышцу), другие ненаркотические анальгетики;

— транспортировка – лежа на носилках;

— госпитализация в хирургическое отделение.

Закрытая травма живота

Травмогенез

Автодорожная травма, удары по животу. Алкогольное опьянение маскирует симптоматику.

Диагностика

Выделяют две группы пострадавших:

1-я - с клинической картиной острой кровопотери;

2-я - с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.

Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения:

— жалобы на общую слабость, головокружение;

— боли в животе малоинтенсивны;

— бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере;

— нарастает тахикардия; снижение АД (контроль индекса Альговера в динамике).

Местные признаки выявляют при осмотре, перкуссии и пальпации всей брюшной стенки. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно проецировать на орган брюшной полости, расположенный в этой области, имея в виду его возможное повреждении.

Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Имеется умеренная локализованная боль и болезненность, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение мышц, как правило, не выражено, иногда наблюдается притупление в отлогих отделах живота.

При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутствии клиники кровопотери, т. к. при нарастании подкапсульной гематомы паренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.

При повреждениях полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации:

— резко выраженные боли в животе;

— тахикардия при стабильной гемодинамике;

— сухой язык;

— может быть рвота.

Местно -отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшного типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяется тотальная или частичная ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, локализованная болезненность при поколачивании передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия печеночной тупости.

При повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки может определяться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет подкожной эмфиземы.

Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина— Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно помочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1 л) — симптом Зельдовича.

Неотложная помощь

См. раздел “Острая кровопотеря”

Местно — лед на живот.

Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.

Раны конечностей

Травмогенез

Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож, лезвие, топор и т. д.).

Диагностика

При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей.

При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой непроходимости поврежденных артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром, и, кроме того, способствует развитию инфекции, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей.

Неотложная помощь:

— обезболивание;

— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего инструмента на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);

— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более одного часа; уже через 20-30 мин давление жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не начала промокать кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;

— иммобилизация конечности;

— госпитализация в хирургическое отделение.