Осложнения крупозной пневмонии

— инфекционно-токсический шок;

— острая артериальная гипотензия, проявляющаяся усилением головной боли, головокружением, резко усиливающимся при изменении положения тела, при попытке сесть или встать возникают тяжелые обмороки, связанные с ортостатическим коллапсом;

— делириозный синдром развивается на высоте интоксикации; проявляется беспокойством, чувством тревоги, двигательным возбуждением, повышенной говорливостью, галлюцинациями.

Неотложная помощь

Основные принципы лечения крупозной пневмонии:

— своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок);

— немедленное их устранение,

— госпитализация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Интенсивная терапия артериальной гипотензии:

— придание больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок;

— срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены;

— внутривенно струйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин (декстран), реополиглюкин (декстран), гемодез (поливидон), 5% раствор глюкозы — общий объем не менее 1000-1500 мл;

— глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон — 60-90 мг внутривенно струйно;

— вазопрессоры: допамин 5 мл на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов до достижения уровня АД не менее 90 мм рт. ст.,

— кислородотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более 30—40%;

— антиоксиданты: унитиол (димеркапрол) — 5% раствор 1 мл/10 кг массы тела внутривенно, аскорбиновая кислота -- 5% раствор 0,3 мл/10 кг массы тела внутривенно, токоферол — 20—40 мг/кг массы тела внутримышечно;

— гепарин 5—10 тыс. ЕД внутривенно капельно или струйно.

Лечение делириозного синдрома:

— надежная фиксация пациента;

— срочная пункция или катетеризация периферической пены;

— внутривенно седуксен, реланиум (диазепам); повторное введение не раньше чем через 15 мин до достижения седатации;

— при недостаточном эффекте от введения седуксена, реланиума (диазепама) - натрия оксибутират (натрия оксибата) 20% раствор — 80—100 мг/кг массы тела (40—50 мл) внутривенно медленно;

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока (см. соответствующий стандарт)

Лечение мелкоочаговой пневмонии осуществляется в стационаре (амбулаторно).

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравления (интоксикации, острые передозировки) — патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм. Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

Врачу догоспитального этапа необходимо:

— соблюдать “токсикологическую настороженность”, (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи);

— выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или окружающих лиц;

— собрать вещественные доказательства (упаковки из под лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического обследования;

— зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем (см. приложение).

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ

1. Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (провести базовую сердечно-легочную и мозговую реанимацию).

2. Провести антидотную терапию.

3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

3.1. При ингаляционных отравлениях — удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.

3.2. При пероральном отравлении — промыть желудок, ввести энтеросорбенты («Белосорб»), дать слабительные, поставить очистительную клизму. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18^оС, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.

3.3. При накожной аппликации — обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.

4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.

5.Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.

 

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ УГНЕТАЮЩЕГО (ДЕПРИМИРУЮЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ

К ним относятся:

— холинолитики — циклодол (тригексифенидил), атропин;

— антигистаминные — димедрол (дифенгидрамин), дипразин, пипольфен (прометазин);

— нейролептики — аминазин, пропазин (промазин), тизерцин (левомепромазин), азалептин (клозапин);

— барбитураты — фенобарбитал, барбитал;

— транквилизаторы — диазепам (реланиум), радедорм;

— опиаты — морфин, метилфентанил, героин, метадон;

— противоэпилептические — тегретол (карбамазепин), дифенин (фенитоин), вальпроат: угнетают сознание и дыхание, снижают артериальное давление.

Отравления холинолитиками, антигистаминными средствами и нейролептиками

Диагностика

При легкой и средней степени тяжести возникает антихолинергический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, гипотензия, мидриаз). При тяжелой степени кома, гипотензия, тахикардия, мидриаз, гиперемия лица, сухость кажных покровов и слизистых.

Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, стойкую длительную гипотензию, из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопрессорам, экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого пояса, протрузию языка, пучеглазие), нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).

Госпитализация больного в горизонтальном положении. Холинолитики вызывают развитие ретроградной амнезии. Отравления антигистаминными препаратами сопровождаются риском развития судорог.

Неотложная помощь:

Антидотная терапия антихолинэстеразными средствами в последовательности:

— препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: галантамина гидробромид (или нивалин)0,5% раствор — 4—8 мл внутривенно;

— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% раствор 1-2 мл внутримышечно;

— при отсутствии антагонистов противосудорожные средства: реланиум, седуксен (диазепам), 20 мг на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или натрия оксибутират (натрия оксибат) 2 г на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, медленно;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма: желудок промывать в горизонтальном положении больного; у коматозных больных промывание желудка проводить только после интубации трахеи.

Инфузионная терапия:

— внутривенное капельное введение 400 мл реополиглюкина (декстрана) и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

— при выраженной артериальной гипотензии (отравление нейролептиками): норадреналин (норэпинефрин) 4—8 мг в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно + допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— при экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролептиками): циклодол, паркопан (тригексифенидил) от 1 до 4 мг перорально или рибоксин (инозин) до 50 мл 5% раствора внутривенно, медленно; реланиум (диазепам) 20 мг па 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

Отравления опиатами

Диагностика

Характерны: угнетение сознания, до глубокой комы, развитие апноэ, миоза, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.

Неотложная терапия:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 2—4 мл внутривенно, до восстановления спонтанного дыхания; в случае необходимости введение повторять до появления мидриаза.

Начать инфузионную терапию:

— 400 мл 5—10% раствора глюкозы внутривенно капельно;

— реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно капельно.

— натрия гидрокарбонат – 300 мл 4% раствора внутривенно капельно;

— ингаляция кислорода;

— при отсутствии эффекта от введения налоксона — проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Отравления транквилизаторами (группа бензодиазепинов)

Диагностика

Характерны: сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы 1, миоз (при отравлении ноксироном - мидриаз) и умеренная гипотензия.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания только в “микстных” отравлениях, т. е. в сочетании с барбитуратами, нейролептиками и другими седативно-гипнотическими средствами.

Неотложная помощь:

— выполнить пункты 1-4 общего алгоритма;

— при гипотензии: реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно.

Отравления барбитуратами

Диагностика

Определяется миоз, гиперсаливация, “сальность” кожного покрова, гипотензия, глубокое угнетение сознания, вплоть до развития комы. Барбитураты вызывают быстрое расстройство трофики тканей, образование пролежней, развитие синдрома позиционного сдавления, пневмонии.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— фармакологические антидоты (см. примечание);

— выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию;

— натрия гидрокарбонат 4% раствора 300 мл внутривенно капельно;

— глюкоза 5—10% раствора 400 мл внутривенно капельно;

— ингаляция кислорода.