Головная боль и дислокационный синдром при объемных внутричерепных процессах

Термин “Головная боль” включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту он чаше всего используется для обозначения неприятных ощущений в области свода черепа. Головная боль — одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека. Она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления. Благодаря своей двойственной природе — доброкачественной или потенциально злокачественной — головная боль требует к себе внимания врача.

Основные клинические разновидности головной боли

Мигрень — см. стандарт “Мигрень”

Класторная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона, встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 ч) пароксизмами чрезвычайно сильной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений через 2-3 ч после засыпания и локализуется чаще всего в области глазницы. Боль носит интенсивный стойкий характер и сопровождается слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. Имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение нескольких недель или месяцев с последующим светлым промежутком в течение ряда лет.

Клиническая картина боли настолько характерна, что ее описание не имеет диагностического значения, хотя иногда возникает необходимость дифференциации от аневризмы сонной артерии, опухоли мозга, синусита.

Неотложная помощь

Класторные головные боли очень плохо поддаются лечению. Иногда удается оборвать приступ приемом эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40—80 мг) или индометацина (25—50 мг).

При неэффективности:

— преднизолон 30мг внутримышечно;

— верапамил 80мг, другие антогонисты кальция;

— закапывание в нос лидокаина 1 мл 4% раствора.

Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе головную боль психического напряжения, головную боль мышечного напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Это тупые, давящие, сжимающие голову в виде “обруча”

или “каски” боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волнениях, переутомлении. У многих таких больных имеется депрессия, астеническое или невротическое состояние.

В качестве экстренной помощи могут быть использованы:

— анальгин (метамизол натрия) 50% раствор 2—4 внутримышечно или внутривенно;

— диазепам 2 мл внутримышечно или внутривенно;

— баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно.

Головная боль при атрериальной гипертензии — см. стандарт “Гипертонический криз”; “Острая гипертоническая энцефалопатия”.

Головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии — см. стандарт “Инсульты”.

Головная боль при менингите — см. стандарт “Менингит”.

Головная боль при травме черепа — см. стандарт “Черепно-мозговая травма”.

Головная боль при височном артериите — заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и характеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челюстями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височной артерии, которая болезненна при пальпации. Выявляется субфебрильная температура.

Терапия — салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты.

Неотложная помощь:

— анальгин (метамизол натрия) 50% раствор 2—4 мл внутримышечно или внутривенно;

— преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг внутримышечно;

— аспирин (ацетилсалициловая кислота) 0,5 мл перорально.

Головная боль при объемных внутричерепных образованиях — опухолях мозга, внутричерепных посттравматических и сосудистых гематомах, абсцессах мозга. Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и венозного оттока из полости черепа, постепенное истощение компенсаторных возможностей, перераспределение спинномозговой жидкости в резервных пространствах. В зависимости от локализации патологического процесса подвергаются сдавлению различные участки ликворопроводящей системы мозга, отток спинномозговой жидкости из полости черепа нарушается. Из-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются условия для различных форм смешения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образованиям твердой мозговой оболочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку), а также в большое заты-лочное отверстие. Конечным результатом таких смещений являются вклинения (ущемления) ствола мозга.

Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения — в вырезку мозжечкового намета (“верхнее вклинение”— приводит к сдавлению, ущемлению переднего отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие (“нижнее вклинение”) - приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков).

I. Возможны три варианта транстенториального вклинения (внедрения мозговой ткани в вырезку намета мозжечка). Первые два наблюдаются при первичном поражении больших полушарий, третий – со смещением структур задней черепной ямки вверх.

А. Латеральный синдром вклинения

Одностороннее расширение зрачка – первый признак смещения крючка височной доли под действием объемного образования в средней черепной ямке. На противоположной стороне (контрлатерально) часто развивается гемиплегия, вызванная сдавлением ножки мозга. Нарастание внутричерепного давления сопровождается развитием сопора, полного паралича глазодвигательного нерва, иногда – ипсилатеральной гемиплегии и двухстороннего синдрома Бабинского. Развивается центральная нейрогенная гипервентиляция. Часто наблюдается децеребрационная поза (руки вытянуты вдоль туловища и ротированы внутрь). Дальнейшее увеличение внутричерепного давления сопровождается нарастанием стволовой симптоматики: расширяются оба зрачка, утрачиваются окулоцефалический и вестибулярный рефлексы, появляется атаксическое дыхание.

Б. Центральный синдром вклинения

Давление в этом случае направлено центрально (на диэнцефальную область). Первые признаки – сонливость, изменение поведения. Отмечаются частые глубокие вздохи, зевота, иногда – дыхание Чейн-Стокса. Зрачки сужены, не реагируют на свет, возможны плавающие движения глаз. Выявляются двустороннее оживление сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского, повышение тонуса конечностей. При прогрессировании процесса – декортикационная поза. Вовлечение верхних отделов ствола мозга проявляется двусторонним расширением зрачков, нарушением окулоцефалического и вестибулоокулярного рефлексов. Декортикационная поза сменяется децеребрационной. Дальнейшее развитие симптоматики приводит к утрате всех стволовых функций, атаксическому дыханию, наступают апноэ и смерть.

В. Объемные образования задней черепной ямки могут не только сдавливать ствол мозга, но и смещать мозговые структуры вверх. Сдавление среднего мозга проявляется парезом взора вверх, а вовлечение моста – поражением отводящего нерва, плавающими движениями глазных яблок. Вместо анизокории наблюдаются фиксированные (не реагирующие на свет), средних размеров зрачки.

II. Объемные образования задней черепной ямки момгут выззывать и вклинение в большое затылочное отверстие («нижнее вклинение»), которое характеризуется двусторонним расширением зрачков, тетраплегией, артериальной гипертензией, тахикардией, аритмичным дыханием, гипертермией, которые вскоре сменяются атонией, арефлексией, гипотермией, апноэ.

 

Неотложная помощь

При прогрессирующем тенториальном вклинении следует немедленно ввести маннитол 15% - 200 мл. в/венно капельно, врач специализированной неврологической бригады может крайне осторожно выполнить люмбальную пункцию и ввести в спинномозговой канал 7-20 мл. 0,9% раствора хлорида натрия. В случае, если это клинически оправдано, проводят интубацию и начинают гипервентиляцию.

Поддержание жизни при развитии “нижнего” вклинения достигается ИВЛ и постоянной коррекцией гемодинамических показателей. Восстановление функций мозга может быть достигнуто в редких случаях и только в результате экстренных хирургических вмешательств.

Тактика

Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделения.