Статика. Определение. Сроки развития. Назовите признаки развития статики у здоровых детей до года.

Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.

Первый признак статики — удерживание головы — появляется на втором-третьем месяце жизни, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении.

Второй признак — малыш сидит — развит в 6-7 месяцев. Кроме того, на 6-м месяце малыш начинает ползать (англ. creep, crawl), на 7-м — ползает хорошо.

Третий признак — ребенок стоит — в 9-10 месяцев.

Четвертый признак — малыш ходит — к концу первого года жизни.

 

86 Для установления верхушечного толчка конечные фаланги паль­цев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снару­жи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев

При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии: I) локализация верхушечного толчка — этот по­казатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если сторону, причем влево это смещение более значитель­ное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятст­вует левая доля печени. А также локализация толчка зависит от этапа дыха­ния: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;

2) распространенность (= площадь) — нормальная плошадь верхушечно­го толчка 1x1 см, у детей старшего возраста — 2x2 см;

3) высота (=величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы. Кроме состояния сердечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной высоты. Увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;

4) резистентность (=сила) верхушечного толчка субъективно определяет­ся размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячива­нию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации). Показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой серд­ца, толщины грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной силы.

87КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Основными критериями физического развития ребенка являются:- масса тела;- длина тела (рост);- окружность головы;- окружность грудной клетки;- пропорциональность этих показателей.

Наиболее интенсивное развитие ребенка происходит во внутриутробном (гестационном) этапе. Для определения нормативных показателей физичес­кого развития плода применяются следующие способы. Масса тела плода при гестационном возрасте 25-42 недели высчитывает-ся по формуле: в среднем у 30-недельного плода масса тела равна 1300 г, на каждую предшествующую неделю отнимается 100 г, на каждую последу­ющую прибавляется 200 г.

Длина тела плода в зависимости от гестационного возраста высчитывает-ся следующими способами: - в возрасте 25-42 недель длина тела равна: срок беременности в неделях + 10 см (пример: возраст плода 32 недели, длина его тела равна 32+10 = 42 см); - длина плода в первые 5 месяцев беременности равна: месяц внутриут­робного развития в квадрате (пример: гестационный возраст плода 3 ме­сяца, его длина равна 3x3 = 9см), а дальше, с 6 месяца беременности рост плода равен: количество месяцев, умноженное иа 5 (пример: воз­раст плода 7 месяцев, его длина равна 7x5 = 35см).

При рождении доношенного ребенка масса тела в среднем составляет у мальчиков 3500 г, у девочек 3350 г. Допустимые нормативные колебания массы тела|от2700 г до 4000 г.| Если масса тела при рождении превышает 4000 г, ребенок считается крупным (англ. large).

Длина тела у новорожденного имеет особое значение как показатель зре­лости организма. В норме она равна 50 см (соответственно у мальчиков и девочек — 50,7 см и 50,2 см). Допустимые колебания — 46-56 см.] Окружность головы у ребенка при рождении равна [54-ЗЬ см [(допустимые размеры 32-38 см), окружность грудной клетки — |3Z-34 см.]

Методика определения и расчет показателей физического развития здорового ребенка

Масса тела. Правила измерения массы тела такие. Перед каждым использованием весов, на которых определяется масса ребенка, нужно проверить их ровное горизонтальное расположение и отре­гулировать. Ребенок до 6 месяцев (рис. 23) укладывается на специальные детские ве­сы в положении на спине. Малыш старше 6-7 месяцев может находиться на таких же весах в сидячем положении. Если это не противопоказано по со­стоянию здоровья, ребенка раздевают и кладут на предварительно застелен­ный пеленкой лоток весов головой на его широкую часть. От полученной суммарной величины массы отнимается вес пеленки (и другой одежды, ес­ли малыш был одетым).

Ребенок после года при измерении массы тела находится в стоячем по­ложении на медицинских рычажных весах (рис. 24). Для определения точного показателя веса ребенка рассмотренная методи­ка проводится утром до первого кормления, после выделения мочи и кала.

В первые дни жизни ребенка вес тела несколько уменьшается, что назы­вается физиологическая потеря (=убыль) массы тела (ФУМТ). Считается макси­мально допустимым уменьшение веса иа 6-8% от массы тела при рождении. Этот процесс продолжа­ется до третьего дня жизни, а до 7-8 дня вес новорожденного восстанавливаеотмечается у 1/5 части детей. В ос­тальных случаях необходимое уве­личение массы тела к исходному за­тягивается до второй недели жиз­ни — замедленный тип. Очень редко восстановление массы тела проис­ходит на третьей неделе жизни ре­бенка. Физиологическая потеря массы тела обусловлена следующими фак­торами. В первые дни жизни ребе­нок получает небольшое количество материнского молока при потере большого количества энергии, так как сразу после рождения вступают в действие все органы и системы но­ворожденного. Три четверти утра­ченной массы тела связаны с perspi-ratioinsensibilis. то есть с выделени­ем жидкости без ощущения этого процесса через кожу. А также жид­кость теряется через включившуюся в работу после рождения дыхательную систему. Выделение мочи, мекония. отпадение пупочного канатика и под­сыхание пупочной ранки — это тоже причины уменьшения массы тела но­ворожденного.

Для расчета долженствующей массы тела (ДМТ) ребенка первого года жиз­ни применяются следующие показатели: ежемесячно в первом полугодии вес увеличивается на 800 г, во втором по­лугодии — на 400 г.

Пример: масса тела ребенка при рождении 3500 г; сейчас ему 9 месяцев, в этом возрасте долженствующая масса тела равна 3500 + 800 хб + 400 х 3 = 9500 г.

Длина тела. Правила измерения длины тела следующие.

Ребенок первого года помещается на горизонтальном ростомере, покры­том пеленкой (рис. 25). Голова ребенка располагается возле недвижимой стенки ростомера так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и край нижнего века малыша находились на одной вертикальной линии. Нижние конечности в разогнутом положении прижимаются к деревянной поверхности. К стопам прикладывается подвижная планка ростомера. Дли­на тела ребенка равна расстоянию от недвижимой стенки до движимой планки. Она указана цифрами вдоль ростомера.

Длина старших детей (рис. 26) измеряется в стоячем положении на стан­дартном деревянном ростомере. Ребенок прижимается к вертикальной планке затылком, отделом позвоночника между лопатками, крестцом и пятками. Голова располагается в таком положении, чтобы между нижним веком и верхним краем наружного слухового прохода визуально проводи­лась горизонтальная линия. Руки опущены вдоль туловища, пальцы разо­гнуты в суставах, ладони направлены на бедра. В таком положении к голо­ве опускается движимая пластинка ростомера, и место ее остановки указы­вает на длину тела ребенка.

Тяжелым больным старшего возраста индивидуально измеряется длина тела в ле­жачем положении.

Для расчета показателей долженствую­щего роста у детей первого года жизни ис­пользуются следующие ежемесячные дан-ные увеличения длины тела:_

первый квартал (квартал —это 3 месяца) — по 3 см,

второй квартал — по 2,5 см, третий квартал — по 2 см; четвертый квартал — по 1-1,5 см (табл. 3).

Таким образом, чем меньше возраст ре­бенка на первом году жизни, тем интенсив­нее его рост. За 12 месяцев длина тела уве­личивается в 1,5 раза. В среднем рост малы­ша 1 года равен 75 см.

Далее скорость роста ребенка уменьша­ется. В среднем до 4 лет длина тела увеличива­ется по 8 см ежегодно (и в 4 года составляет 100 см), а далее, после 4 лет — по б см ежегодно.

Скорость увеличения длины тела после грудного возраста характеризует­ся неравномерностью в разные годы жизни, а также зависит от пола. Более быстрое увеличение длины тела, так называемый первый ростовой толчок (вытягивание), наблюдается в 4-5,5 лет у мальчиков и в 6-7 лет у девочек. Да- лее скорость роста замедляет­ся. В 11-14 лет у девочек и 12-17 лет у мальчиков отме­чается второй ростовой толчок, а далее — значительное замед­ление. Длина тела достигает своего максимума в 18-20 лет.

Окружность головы измеря­ется сантиметровой лентой. Она прикладывается позади на месте максимального выпячивания затылочного бугра, спереди по надбровным дугам (рис. 27).

Возрастные показатели увеличения окружности голо­вы следующие: I полугодие — по 1,5 см еже­месячно; II полугодие — по 0,5 см еже­месячно; до 5 лет — по 1 см ежегодно; до 15 лет — по 0,6 см ежегодно.

Окружность грудной клетки в грудном возрасте (рис. 28) из­меряется в лежачем положении, со второго года жизни — в стоя­чем положении. Сантиметровая лента укладывается позади под углами лопаток, спереди — над сосками и натягивается пример­но на 1 см. У девочек в пубертат­ном периоде лента спереди прикладывается над грудными железами на уровне ГУ ребра.

Возрастные показатели увеличения окружности грудной клетки следую­щие:I полугодие — по 2 см ежемесячно; II полугодие — по 0,5 см ежемесячно; до 10 лет — по 1,5 см ежегодно; до 15 лет — по 3 см ежегодно.

Для выяснения гармоничности, пропорциональности физического развития ребенка используются индексы Чулицкой и Эрисмана.

Расчет индекса упитанности (англ. fatness, well-nourished) Чулицкой (оте­чественный врач XX века) у детей до 8 лет проводится по формуле:_

3 (три) окружности плеча + окружность бедра + окружность голени — длина тела._

При измерении окружностей плеча, бедра и голени сантиметровая лен­та прикладывается на местах наиболее развитых мышц, то есть наиболее широких отделов соответствующих частей в горизонтальной плоскости.

Возрастные нормативные показатели: грудной возраст — 20-25 см, 2-3 года — 20 см, 6-7 лет — 10-15 см, до 8 лет — уменьшается до 6 см.

При трактовке полученного результата следует помнить, что индекс за­висит от упитанности ребенка (три первых показателя) и его роста (послед­ний показатель). Таким образом, уменьшение индекса может быть как при гипотрофии, истощении, так и при значительном увеличении длины тела. А увеличение индекса Чулицкой возникает в случае паратрофии, ожирения или значительной задержки роста.

Индекс Эрисмана (швейцарец по происхождению, отечественный гигие­нист ХГХ-ХХ века) рассчитывается по формуле (до 15 лет):

Окружность груди — 1/2 длины тела.Нормативные показатели: грудной Возраст — 13,5-10 см, 2-3 года — 9-6 см, 6-7 лет — 4-2 см, 7-8 лет — 0 см, до 15 лет — 1-3 см.

Главным показательным фактором индекса Эрисмана у ребенка (осо­бенно до 6-8 лет) является положительная цифра. Если полученный резуль­тат меньше нормы, а тем более — отрицательный, то это является призна­ком значительного уменьшения объема груди или увеличения длины тела. В случае чрезмерного увеличения показателя возникает мысль о патологи­чески широкой грудной клетке и малой длине тела.

88 Придатки кожи

Сальные железы размешены по всей коже новорожденного, кроме ладоней и стоп. Функция их проявляется уже на 7 месяце внутриутробного развития. Часто у детей после рождения на кончике и крыльях носа и прилегающих от­делах щек могут быть желто-розовые точки размером 1x1 мм, напоминающие зерна проса (англ. millet). Это закупоренные выводные протоки сальных же­лез — milia. Исчезают они постепенно через 2-3 месяца. Лечения не требуют

Потовые железы при рождении недоразвиты. Иногда на коже малыша встречаются miliaria — это закупоренные выводные протоки потовых желез, похожие на капли воды. Заканчивается их формирование вначале на лбу и голове, далее — на коже грудной клетки и спины. Процесс потовыделения наиболее активный в течение первых двух месяцев жизни. Становление этой функции происходит на протяжении 7 лет. И только у детей раннего школьного возраста отмечается адекватная реакция потоотделения на тем­пературу внешней среды.

Волосы, покрывающие кожу ребенка при рождении, через короткое вре­мя выпадают. Взамен вырастают постоянные волосы. Ресницы у детей рас­тут быстро, и их длина в 3-5-летнем возрасте останется на всю жизнь. Тол­щина волос с возрастом увеличивается.

89 Форма грудной клетки v здорового ребенка старшего возраста может быть трех типов.

Астенический тип грудной клетки — признак детей астенической консти­туции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризует­ся следующими проявлениями:

- узкая, длинная грудная клетка;

- при пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и ее рукоятки;

- эпигастральный угол меньше 90° (методика определения — рис. 78.2);

- более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широ­кие межреберные промежутки;

- впадины в местах над- и подключичной ямок;

- лопатки отстают от грудной клетки.

Рис. 78.2. Методика определения величины эпигастрального угла

Гиперстенический тип грудной клетки — признак детей гиперстеничес-кой конституции. Напоминает положение максимального вдоха и характе­ризуется такими проявлениями:

- грудная клетка имеет форму цилиндра;

- значительно выражен угол, где соединяются грудина и ее рукоятка;

- эпигастральный угол больше 90°;

- ребра размещены более горизонтально в боковых отделах и сужены межреберные промежутки;

- сглажены надключичные и визуально не определяются подключич­ные ямки;

- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Нормостенический тип грудной клетки — признак детей нормостеничес-кой конституции — характеризуется конусообразной формой грудной клет­ки, для которой являются типичными такие признаки:

- грудная клетка напоминает усеченный конус (хорошо развиты мыш­цы плечевого пояса);

- поперечный размер больше передне-заднего размера;

- обычной формы угол, соединяющий грудину и ее рукоятку;

- эпигастральный угол равен - 90';

- умеренно косое размещение ребер в боковых отделах и нормальная ширина межреберных промежутков;

- несколько видны лишь надключичные ямки;

- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе кото­рой лежи т увеличение объема легочной ткани в результате длительной эм­физемы легких (эмфизема — это рас­тяжение органа или ткани образовав­шимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:

- бочкообразный вид;

- более значительное увеличение межреберных промежутков; можно сказать, что такая форма грудной клетки по этим значи­тельно выраженным последним признакам напоминает гипер-стенический тип.

 

90 К основным спинальным рефлексам относятся:

- рефлекс автоматической походки (2 мес.) — если в состоянии рефлек­са опоры туловище ребенка немного наклонить вперед, он делает ша­ги вперед (рис. 36);

- рефлекс Моро (немецкий педиатр XX века) (4 мес). Существует не­сколько способов его установления, при которых реакция ребенка одинаковая:

• при ударе двумя руками по поверхности, на которой находится ре­бенок (на расстоянии 15-20 см от головы), он вначале широко раз­водит руки в стороны и разгибает пальцы (рис. 38А) — первая фаза рефлекса Моро, а затем возвращает руки в прежнее положение (рис. 38Б) — вторая фаза рефлекса Моро;

• удерживая ребенка на руках, резко опустить его вниз на 15-20 см (возникает I фаза), в дальнейшем поднять в прежнее положение (возникает II фаза);

• относительно быстро разогнуть ребенку нижние конечности;

• это может быть продолжением хватательного рефлекса — несколько подтянуть ребенка за пальцы (не поднимая над столом) и тут же от­пустить их; после этого возникают одна за другой 2 фазы рефлекса Моро;

• похлопать по бедру;

• похлопать по ягодице;

- рефлекс ползания=Бауэра (4 мес.) — если положить ребенка на живот, то он старается поднять голову и выполнить одновременно ползаю­щие движения; а если плотно прижать руку к стопе ребенка, то он ак­тивно от нее отталкивается (рис. 40);

91 Прямая кишка

Прямая кишка у новорожденногоотносительнодлиннаяи может в слу­чае наполнения большим количеством кала располагаться в малом тазу. В ней происходит окончательное формирование каловой массы (кал=фека-лии=испражнения =экскременты=стул) и всасывание воды.

После рождения ребенка на протяжении 1-3 дней из прямой кишки вы­деляется стерильныймеконий. Внешние особенности кала (цвет, консис­тенция, запах) — см. таблицу 17 (составлена исключительно по просьбе сту­дентов для лучшего запоминания). В состав мекония входят: спущенный эпи­телий кишечника, секрет желез пищеварительного тракта и поджелудочной железы, проглоченные околоплодные воды, клетки кожи, lanugo. На 2-3 сутки в меконий имеется большое количество микроорганизмов.

Стул с третьего дня жизни называется переходным.

С 5 дня жизни испражнения приобретают обычный вид. Внешние при­знаки обычного кала зависят от типа вскармливания ребенка.

Со второго полугодия жизни фекалии приобретают вид кала взрослого человека.

Частота испражнений у новорожденного равна частоте кормлений — 6-7 раз в сутки, затем на первом полугодии — 4-5, на втором полугодии —

Таблица 17

Возрастные особенности кала у детей

 

 

Возраст	Название	Внешние особенности
Цвет	Консистенция	Запах
1-3 день	Меконяй	Темно-зеле­ный	Густой, гомоген­ный	-
3-5 день	Переходной	Участки раз­ного цвета — белого, желто­го, зеленого	Жидкий, водяни­стый, с комочка­ми (англ. lump, clot), слизью	Постепенно стано­вится кислым
С 5-6 дня до 6 мес.	Обычный Естественное вскармливание Искусственное вскармливание	Золотисто-желтый Светло-жел­тый	Вид жидкой сметаны Кашицеобразный	Кислый Гнилостный, резкий
После 6 мес.	Обычный (оформленный)	Коричневый	Плотный (оформленный)	Обычный (естест­венный, природный)

2-3 раза в сутки. Количество каловой массы за 24 часа в грудном возрасте — 30-100 г.

Со второго года жизни частота испражнений — 1-2 раза в сутки

92 Ротовая полость

Ротовая полость ребенка грудного возраста имеет ряд отличий, большин­ство из которых обеспечивают приспособление к акту сосания. К особенно­стям относятся:

-ротовая полость относительно мала;

-в центре верхней губы имеется выступающий вперед валик (= мозоль) размером 3-4 мм (рис. 104);

-поперечная складчатость на губах у новорожденного;

-хорошо развиты жевательные мышцы и мышцы губ;

-слизистая оболочка ярко-красного цвета, обильно васкуляризирована;

-функция слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязыч­ных) начинает проявляться после рождения ребенка, однако слюны образуется мало. Поэтому у новорожденного слизистая оболочка отно­сительно сухая. С 4-6 месяцев секреция значительно увеличивается, часто дети не успевают ее глотать, и слюна вытекает наружу (Физиоло­гическое слюнотечение — рис. 46);

-по краю челюстных отрезков имеется дупликатура(англ. dupli­cate) слизистой оболочки (она при сосании плотно охватывает грудь матери);

-в толще щек у новорожденного хорошо выражены плотные жи­ровые подушечки — так называе­мые комочки Биша (французский анатом, физиолог и врач XVIII ве­ка); в них много твердых жирных кислот, они упругие, что способ­ствует акту сосания;

Рис. 104. Валик (мозоль) на верхней губе У ребенка 2 месяцев

 

-язык относительно больших размеров, он почти полностью заполняет небольшую ротовую полость. Работа языка во время акта сосания на­поминает действие поршня в шприце — язык прижимается к твердо­му небу и отодвигается назад, нижняя челюсть опускается, создается отрицательное давление, и ротовая полость заполняется молоком;

-вспомните порядок прорезывания зубов.

Физиологической особенностью ротовой полости доношенного зрелого ребенка является акт сосания, состоящий из 3 фаз:

I— Фаза аспирации (захватывание материнской груди);

II— Фаза сдавливания соска и ареолы (при каждом сосательном движе­нии молоко поступает в ротовую полость);

III— фаза проглатывания (одно проглатывание после нескольких соса­тельных движений).

Акт сосания обеспечивается безусловными рефлексами — сосательным и глотательным. У здорового доношенного зрелого ребенка рефлексы хоро­шо выражены сразу после рождения. Отсутствие глотательного рефлекса является признаком значительной незрелости новорожденного.

93 Толщина подкожного жиро­вого слоя обычно определяет­ся под углами лопаток (рис. 61.2 А). При необходимос­ти — в нескольких участках, так как при некоторых забо­леваниях может быть нерав­номерное отложение жира в разных местах: на передней поверхности грудной клет­ки — под нижним краем m. pectoralismajor по среднеключичной линии, на животе (рис. 61.2 Б), в средней трети предплечья, на бедрах и др.

Первым пальцем руки, который находится сверху, и вторым пальцем за­хватываются слой кожи и подкожной клетчатки. Субъективно оценивается ширина образовавшейся складки, которая в норме равна 1-2 см (у детей раннего возраста именно такой размер определяется в области щеки; на внутренней поверхности бедра — до 3-4 см) — это считается нормальным отложением жира.

При увеличении или уменьшении этого показателя говорят соответст­венно об избыточном или недостаточном отложении жира. Первое являет­ся характерным признаком паратрофии, ожирения, второе возникает при гипотрофии, истощении.

Тургор тканей выясняется путем сжатия двумя пальцами кожи, подкож­ной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с внутренней стороны (рис. 61.3). В норме при этом субъективно ощущается плотность, упругость

Рис. 61.2. Методика определения толщины подкожного жирового слоя под углом лопатки (А) и на животе (Б)

(англ. resiliency) сопротивляющихся (англ. resistance) слоев (англ. lauer) — тургор тканей удовлетворительный. Если при пальпации указанного места определяется вялость, го­ворят о снижении тургора тканей.

Снижение тургора является признаком пастозного типа паратрофии, значительной гипотрофии, болезни Дауна, атрофии, паре­за, параличей, длительного воспалительного процесса и т.д.

94 ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Причиной деления человеческого онтогенеза в детском возрасте на пе­риоды является постоянный рост, развитие ребенка и имеющиеся при этом анатомо-физиологические, функциональные и психологические отличия в организме в разные дни, месяцы и годы жизни. Все периоды детского воз­раста разделены на 2 этапа.

1. Внутриутробный (=гесташюнный) этап продолжается 270 дней от момен­та оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике считают, что гестационный этап длится 280 дней (=40 недель), начиная с первого дня последнего менструаль­ного цикла у матери. Внутриутробный этап делится на следующие фазы:

а) фаза эмбрионального развития — от момента оплодотворения до 2 месяцев;

б) Фаза плацентарного развития (=фетальный период) — с 3-го месяца до конца беременности.

Фаза эмбрионального развития характеризуется наиболее высокими тем­пами дифференциации тканей. Важнейшей его особенностью является ор­ганогенез (т.е. образование почти всех внутренних органов будущего ребен­ка). Патологическое влияние экзо- и эндогенных факторов в этом периоде приводит к возникновению эмбриопатий — наиболее грубых пороков анато­мического развития (рис. 22). Эмбриональный период беременности счита­ется критическим этапом развития — т.е. периодом максимального риска возникновения врожденной патологии.

Во время фазы плацентарного развития происходит созревание всех орга­нов и систем, увеличиваются длина и масса тела плода. Фаза делится на два периода:

-ранний фетальный (с начала 9 недели до конца 28 недели);

-поздний фетальный (после 28 недели до родов).

Ранний фетальный период характеризуется интенсивным ростом и диф­ференциацией органов плода. Влияние неблагоприятных факторов не при­водит к формированию грубых пороков, однако может задержать рост орга­нов и нарушить дифференциацию тканей. У ребенка это проявится незна­чительными аномалиями и физиологическими дефектами. Нарушения раз­вития плода в этом периоде называются ранние фетопатии.

Патологические факторы в позднем фетальном периоде уже не повлияют на почти сформированные органы плода, но могут вызвать преждевременные роды и рождение функционально незрелого ребенка с недостаточной массой тела. Возникающие при этом повреждения называются поздние фетопатии.

Неблагоприятными (англ. unfavourable) (^тератогенными) Факторами во время беременности являются: недостаточное питание плода, острые забо­левания и обострение хронических, тяжелая физическая работа, професси-

Рис. 22. Эмбриопатия. Точный диагноз — эктромелия (полное отсутствие одной или нескольких конеч­ностей)

ональные вредности матери, алко­голь и курение родителей, неудовле­творительные материально-бытовые условия и т.п. Все тератогенные фак­торы можно разделить на 3 группы:

-экзогенные;

-эндогенные (в первую оче­редь генетические);

-сочетание экзогенных факто­ров с эндогенными.

Поздний фетальный период пере­ходит в кратковременный интрана- тальный этап — от времени появле­ния схваток (англ. fit) до момента пе­ревязки пуповины. Длится от 2-4 до 18-20 часов. Опасными в этом пери­оде являются: травмирование цент­ральной и периферической нервной системы, нарушение пуповинного кровообращения, расстройство дыхания.

2. Внеупюбный этап делится на следующие периоды:

а)период новорожденности или неонатальный период (лат. neonatus — но­ворожденный) — длится первые 28 дней жизни ребенка; делится на 2 под-периода:

-ранний (первые 7 дней);

-поздний (8-28 дней);

б)период грудного возраста — с 29 дня до I года;

в)преддошкольный (=ранний период) — с 1 года до 3 лет;

г)дошкольный период — от 4-го года до 6 лет;

д)младший школьный период (= период отрочества) — от 7-го года до 11 лет;

е)старший школьный период (= период полового созревания) от 12-го года до 17-18 лет.

В некоторых странах (Индия и др.) этот период называется подростко­вым (англ. adolescence) и состоит из таких трех периодов: препубертатный — 10-12 лет/девочки/,

12-14 лет /мальчики/; пубертатный —12-14 лет /девочки/,

14-16 лет /мальчики/; постпубертатный — 14-18 лет /девочки/, 16-20 лет /мальчики/.

В медицинской практике широкое применение нашли еще три термина:

-антенатальный (=ппенатальный) период или анамнез имеется в виду те­чение и длительность всей беременности;

- перинатальный период или анамнез, в состав которого входят поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды, т.е. он длится с 29-й недели (полных 28 недель) внутриутробного развития до 7 дня жизни ребенка;

- постнатальный период или анамнез — это течение жизни от рождения до смерти человека, а в педиатрии — от рождения до 17-18 лет.

Для лучшего восприятия периодов детского возраста представлена таб­лица 2.

Таблица 2

Периоды детского возраста

 

Внутриутробный этап (40 недель)
Фаза эм­бриона­льного развития (Sнедель)	Фаза плацентарного раз­вития (9-40 недель)
Ранний феталь­ный (9-28 недель)	Поздний фе­тальный (с 29-й недели до рождения)
Антенатальный

Инт-рана-таль-ный (2-20 часов)

Внутриутробный этап (17-18 лет)

Неона­тальный

 

95Кдиспептическим расстройствам (лат. dispepsia — извращение пищеваре­ния) относятся: нарушения стула (понос, запор), рвота, срыгивание, руми-нация, тошнота, изжога и отрыжка.

Понос (англ. diarrh(o)ea) — это ускоренная дефекация, при которой кал жидкий по консистенции. Жидкость стула обусловлена выделением воды. Причин диареи много:

-при грудном вскармливании может быть как симптом диареи пере­едания, так и при длительном голодании (дистрофический понос, «голодный» стул), быстрое введение прикорма и замена материнско­го молока искусственной смесью;

-непереваренная пища;

-аллергическая реакция на пищевые продукты и медицинские препа­раты (aдмsп^c^яJщassa_лжsaшшsвзsжвшгшi',

-прием антибиотиков;

-вирусно-бактериальные заболевания кишечника — наиболее частая причина;

-кровотечения в желудочно-кишечном тракте;

-простейшие в кишечнике;

-иногда при нефрологических, эндокринных заболеваниях, наруше­ниях обмена и др.;

-у старших детей понос может быть на фоне психологического стресса (неврогенная диарея) и др.

В первую очередь при поносе выясняется частота дефекаций: выделений может быть от одного до нескольких десятков в день; иногда частоту невоз­можно посчитать — например, при холере. А так как вид кала имеет диагно­стическое значение, то во время его осмотра учитываются следующие призна­ки (Внимание!Указаны разные изменения стула при разных заболеваниях):

1) консистенция — стул может быть кашицеобразным (воды немного), жидким (среднее количество воды), водянистым (вода преобладает);

-лентовидный;

-дегтеобразный;

-замазкообразный;

-полусформировавшийся;

-неоформленный;

-мягкий;

-разжиженный;

-кашицеобразный;

-жидкий — инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта;

-водянистый;

-пенистый;

-в виде рисового отвара (характерный признак тяжелой холеры);

2) запах:

-обычный, естественный;

-гнилостный (обычно желудочного и панкреатического характера);

-зловонный (дизентерия, брюшной тиф);

-без запаха (холера);

3)цвет (указаны изменения цвета при разных нарушениях стула):

- обычный — зависит от возраста;

- белый — холера;

- ахолический. сеоо-глинистый (глина — англ. clay) — при механичес­кой желтухе в связи с отсутствием желчи в кале и при инфекционном гепатите (болезнь Боткина);

- зеленый — дизентерия, сальмонеллез;

- цвет гороха (англ. pea) — брюшной тиф;

- черный — кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок), такой стул называется мелена:

4) примеси (англ. admixture, tinge):

-свежая кровь красного цвета — из нижнего отдела кишечника;

- прожилки крови (сгустки бордового цвета — англ. claret) — дизенте­рия;

- слизь — энтероколит, дизентерия, сальмонеллез;

- жирный стул — целиакия.

При некоторых заболеваниях имеет значение суточное количество каловых масс. Например, полифекалия(значительное увеличение суточного количества испражнений) и обильный стул — характерный признак синдрома мальаб-сорбции.

Запор (англ. constipation) — уменьшение частоты дефекаций (нередко со­провождается затруднением) с выделением плотных каловых масс («голод­ный» стул у детей грудного возраста при недостаточном питании, «овечий» стул). Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие испражнений более суток, у старшего ребенка — более 2 суток (или еже­дневно, но с затруднением).

Причиной запора в раннем возрасте является нарушение диеты (недоста­точное питание, излишек белков, недостаток овощей и фруктов). В старшем возрасте, кроме указанной причины, запор возникает вследствие нарушения тонуса и перистальтики кишечника, недоразвития нервно-мышечного аппа­рата, психогенного фактора.

Рвота — выделение наружу содержимого желудка и верхних отделов кишечни­ка через ротовую полость. Рвота возникает при многих заболеваниях, как желу­дочно-кишечного тракта, так и других органов (токсическое раздражение рвотного центра при инфекционных заболеваниях, патология центральной нервной системы и т.д.). И чем моложе ребенок, тем легче и поэтому чаще бы­вает рвота. Вспомните. После выделения мекония желудок расположен попе­речно. У грудного ребенка мышцы пилорического отдела хорошо развиты и для них характерно значительное сокращение. А мышцы кардиального от­дела, наоборот, слабо развиты, чем характеризуется его зияние (англ. hiatus, gaping). Кроме того, у грудного ребенка значительно возбудим рвотный центр.

При осмотре рвотных масс выясняются следующие признаки: их количе­ство, состав и возможные некоторые особенности. К последним относятся:

-наличие красной крови — источник кровотечения находится в карди-альном отделе желудка или выше; а также быстрое выделение значи­тельного количества крови при желудочном, дуоденальном кровотече­нии, когда кровь не успевает превратиться в солянокислый гематин;

-рвота типа «кофейной гуши» (англ. «сопеgrounds*) — рвотные массы коричневого цвета являются признаком наличия небольшого количе­ства крови в желудке, где она приобретает темный цвет под действи­ем желудочного сока, или кровь находилась в желудке длительное время (кровотечение при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, глотании крови при кровотечении из органов носовой и ро­товой полости и дыхательных путей);

-если внешний вид рвотных масс v грудного ребенка соответствует виду принятой пищи — нествороженное (англ. uncurds) молоко, то рвота воз­никла через короткий период времени после кормления или у малыша имеется непроходимость пищевода; у старших детей рвота неизменен­ной пищей тоже может возникнуть через короткое время и является признаком сужения пищевода или кардиального отдела желудка;

-если состав рвотных масс имеет творожный вид — створоженное (англ. cmd) молоко — рвота возникла через 1,5-2 часа после кормле­ния ребенка первого года жизни.

Срыгиваьие— см. стр. 261.

Руминация(англ. merycism, rumination) — редкий вид рвоты у детей груд­ного, иногда старшего возраста, когда рвотную массу ребенок глотает назад, не испытывая при этом неприятных ощущений (тошноту и др.).

Тошнота (англ. nausea) — неприятное ощущение в надчревной области, иногда сопровождающееся слабостью, головокружением. Возникает при забо­леваниях желудочно-кишечного тракта (гастрит, глистная инвазия), пато­логии головного мозга, интоксикации и др.

Изжога (англ. heartburn) — жгучее ощущение за грудиной или в надчревной области, возникающее при забрасывании содержимого желудка в пищевод. Это признак гиперапидного гастрита.

Отрыжка (англ-eructation) — внезапное поступление из желудка в ротовую полость газов или небольшого количества желудочного содержимого. Причи­ны и характерные признаки:

-в первые месяцы жизни ребенка отрыжка часто является признаком аэрофагии:

-при гипоапидном гастрите отрыжка сопровождается тухлым (англ. mustysmell) запахом;

-при гиперашшном гастрите и язвенной болезни желудка — кислым запахом;

-отрыгиваемое горькое (англ. bitter) на вкус — заболевания желчевыво-дящих путей.

Аппетит. Плохой или чрезмерный (англ. surplus) аппетит, его отсутствие или искажение (англ. perversion) — одна из самых частых жалоб родителей. Нарушения аппетита могут быть как проявлением заболеваний желудочно-кишечного тракта, так и клиническим признаком поражения других орга­нов и систем. Их можно условно разделить н