Гематурия может быть почечной и внепочечной.

Почечная гематурия - чаще с преобладанием измененных эритроцитов является одним из кардинальных симптомов острого гломерулонефрита (определяется при этом заболевании в 98% случаев). Характерна также для хронического гломерулонефрита в периоде обострения, инфаркта почек, туберкулеза почек, застойной почки. У девочек и женщин наблюдаются также семейно-наследственные формы доброкачественной гематурии без каких-либо клинических проявлений.

Внепочечная гематурия чаще с преобладанием свежих эритроцитов наблюдается при заболеваниях мочевыводящих путей и мочевого пузыря: почечнокаменной болезни, инфекции мочевыводящих путей, поликистозе, туберкулезе мочевого пузыря и лоханок, злокачественных новообразованиях). Чаще при этом гематурия умеренная, но при туберкулезе и распадающихся опухолях почек может быть профузное кровотечение.

При почечном генезе гематурии, как правило, в моче одновременно содержится достаточно большое количество белка. Выявление же протеино-эритроцитарной диссоциации, то есть гематурии с незначительной протеинурией, говорит о ее внепочечном происхождении.

Кроме того, для дифференциальной диагностики гематурий служит проба трех сосудов. Больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в I порции, при кровотечении из мочевого пузыря - в III порции, при других источниках кровотечения моча бывает равномерно кровавой во всех трех порциях.

Лейкоцитурия - это повышенное по сравнению с нормой выделение лейкоцитов с мочой.

По степени выраженности различают небольшую лейкоцитурию (от 2 млн. до 10 млн. в сутки или 10-30 клеток в поле зрения), умеренно выраженную (от 10 млн. до 40 млн. в сутки или 30-50 клеток в поле

зрения), выраженную - пиурию (более 40 млн. в сутки или 100 и более клеток в поле зрения).

К методам качественной характеристики лейкоцитурии относятся:

1) определение клеток Штейнгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов;

2) дифференцирование типа лейкоцитов (нейтрофилы, лимфоцита, моноциты).

Активные лейкоциты - это крупные клетки с сохраняющимся броуновским движением в протоплазме и способностью к фагоцитозу. Клетки Штейнгеймера-Мальбина - тоже активные лейкоциты, но обнаруженные в моче низкого удельного веса.

До недавнего времени считалось патогномоничным для пиелонефрита обнаружение клеток Штейнгеймера-Мальбина, которые определяются при окрашивании осадка мочи водно-спиртовой смесью генцианвиолета и сафранина. Обычные лейкоциты окрашиваются при этом в красный или фиолетовый цвет. Клетки Штейнгеймера-Мальбина, окрашиваются в бледно-голубой цвет с темным многоглыбчатым ядром крупнее крупнее обычных лейкоцитов, гранулы их находятся в броуновском движении. Их появление в количестве выше 10% от общего числа лейкоцитов считается патологическим. Клетки Штейнгеймера-Мальбина являются лейкоцитами, измененными в условиях снижения осмотической концентрации мочи, вследствие поступления воды из окружающей среды в клетку.

Методика обнаружения так называемых активных лейкоцитов основана на искусственном создании низкого осмотического давления в исследуемой моче путем добавления к краске дистиллированной воды, что способствовало превращению активных лейкоцитов в бледноокрашенные, то есть в клетки Штейнгеймера-Мальбина. Поэтому активные лейкоциты обнаруживаются чаще, чем клетки Штейнгеймера-Мальбина. По современным представлениям, клетки Штейнгеймера-Мальбина и активные лейкоциты не являются абсолютным признаком пиелонефрита.

Диагностическое значение имеет дифференцирование лейкоцитов в моче, то есть определение типа лейкоцитурии (нейтрофильная, мононуклеарная и смешанная). Накануне исследования в течение суток больному ограничивают прием жидкости вдвое против нормального. В течение этого же дня с целью подкисления мочи дают 2% раствора соляной кислоты по одной столовой ложке 4 раза в день или лимон.

Вечером накануне исследования и утром в день исследования проводят тщательный туалет наружных половых органов. Для исследования берут среднюю порцию свежевыпущенной мочи. Важно соблюдение двух условий: моча должна иметь удельный вес не ниже 1012-1020 и кислую реакцию. После центрифугирования мочи в течение 10 минут при 1000 оборотов в минуту надосадочную жидкость сливают; из осадка на предметном стекле готовят мазки, которые после высушивания фиксируют в течение 3 минут в метаноле и окрашивают водным раствором эозина и азура. В мазках считают до 100-300 лейкоцитов и выводят лейкоцитарную формулу.

При пиелонефрите лейкоцитурия преимущественно нейтрофильная, а при гломерулонефрите - мононуклеарная (преимущественно лимфоцитарная).

Иногда в моче обнаруживаются эозинофилы, наличие которых свидетельсвует об аллергической природе цистита или пиелонефрита.

При пиелонефрите лейкоцитурия в 75% случаев является ведущим симптомом мочевого синдрома, тогда как при гломерулонефрите и нефросклерозе она превалирует над гематурией только в 14% случаев. Транзиторная лейкоцитурия может наблюдаться при любой форме гломерулонефрита, особенно, при сопутствующем поражении тубуло-интерстициального аппарата почек.

Кроме пиелонефрита лейкоцитурия характерна для воспалительного процесса в нижних мочевых путях (цистит, уретрит), а у девочек она может быть следствием вульвовагинита. Для дифференцирования лейкоцитурии при вульвовагините от инфицирования почек или мочевыводящих путей одновременно исследуют среднюю порцию мочи и мазок из вагины.

Для выявления латентно текущего пиелонефрита предложены провокационные тесты - пирогенный и преднизолоновый. Для проведения преднизолонового теста утром после опорожнения мочевого пузыря течение часа собирают контрольную порцию мочи. Затем медленно в течение 3-5 минут внутривенно вводят 30 мг. преднизолона в 10 мл 5% раствора глюкозы. В течение 6 часов после введения преднизолона собирают ежечасно мочу отдельными порциями. В течение всего исследования после каждого мочеиспускания пациент принимает еще жидкость в количестве, равном объему выделенной мочи. Во всех порциях, включая контрольную, определяют количество лейкоцитов за час, содержание клеток Штейнгеймера-Мальбина, активных лейкоцитов в осадке мочи. Преднизолоновый тест считается положительным при повышении лейкоцитурии до 400 тысяч за час или в 3 раза по сравнению с количеством лейкоцитов до введения преднизолона, при часовой их экскреции меньше 400 тысяч. Кроме того, преднизолоновый тест считается положительным только при обнаружении в осадке мочи активных лейкоцитов.

Для разграничения лейкоцитов от клеток почечного эпителия пользуются окраской осадка мочи методом........ При этом лейкоциты окрашиваются в сине-черный цвет, эпителиальные клетки - в розовый, эритроциты - в красный.

У здоровых мужчин за сутки экскретируется от 12 тысяч до 140 тысяч клеток почечного эпителия, у женщин - от 5 тысяч до 140 тысяч. Повышенная экскреция клеток почечного эпителия говорит о дегенеративных процессах в почках, но может наблюдаться также у здоровых новорожденных в связи с усиленной десквамацией эпителия.

Цилидрурия - это появление цилиндров в осадке мочи. У здорового человека экскретируется за сутки от 0 до 20 тысяч цилиндров. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются при нефротическом синдроме любого происхождения и при других заболеваниях, протекающих с протеинурией. Эпителиальные цилиндры встречаются при дегенеративных изменениях в канальцах почек. При нефротическом синдроме часто находят жировые цилиндры. Лейкоцитарные цилиндры часто обнаруживаются при пиелонефрите, не являясь, однако, патогномоничным синдромом последнего. Эти цилиндры находят и при гломерулонефрите, протекающем с лейкоцитурией. Наличие лейкоцитарной цилиндрурии указывает на ренальное происхождение лейкоцитов. Эритроцитарные цилиндры наблюдаются при всех заболеваниях почек, протекающих с гематурией и протеинурией. Зернистые и восковидные цилиндры характерны для хронических почечных заболеваний, а цилиндры большого диаметра - для хронической почечной недостаточности. В настоящее время цилиндрурии не придают большого диагностического значения. При выраженной протеинурии цилиндрурия ничего не добавляет к диагнозу. При небольшой протеинурии или ее отсутствии повышенное выделение клеточных цилиндров свидетельствует о ренальном происхождении гематурии или лейкоцитурии. Цилиндрурия не всегда коррелирует со степенью выраженности протеинурии, образование цилиндров зависит от осмолярности мочи, ее рН и скорости тока. Если поверхность белкового цилиндра плотно покрыта эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками, то такие цилиндры называются соответственно эритроцитарными, лейкоцитарными, эпителиальными. В суточном количестве мочи может содержаться до 2000 гиалиновых цилиндров.

Неорганический осадок мочи составляет соли, выпавшие в осадок в виде кристаллов и аморфных масс. Характер неорганического осадка зависит от рН и других свойств мочи. В кислой среде встречаются мочевая кислота, ураты, оксалаты, в щелочной - аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний. Неорганический осадок не имеет большого практического значения. Даже при почечнокаменной болезни по осевшим в моче солям нельзя распознать природу камня.

Слизи и бактерий в моче здорового человека не содержатся. Но, учитывая методику сбора мочи для исследования, допускается наличие в 1 мл. мочи не более 50-100 тыс. микробных тел (с кожи, половых органов, посуды). Таким образом, бактериурия - это выделение микробов с мочой. Ее наличие само по себе не является доказательством воспалительного процесса в почках или мочевых путях. Для выявления воспалительного процесса необходимо количественное исследование степени бактериурии. Патологической, то есть свидетельствующей о воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях, бактериурией считают количество бактерий свыше 100 тысяч микробных тел в 1 мл. мочи. В настоящее время для исследования степени бактериурии используют среднюю порцию мочи, полученную свободным мочеиспусканием, после тщательного туалета наружных половых органов.

Варианты мочевого синдрома

1. Гематурический - наличие в моче большого количества эритроцитов и небольшого количества белка (до 1 г. за сутки). Характерно для гематурической формы гломерулонефрита, мочекаменной болезни, почечного варианта геморрагического васкулита.

2. Протеинурический (нефротический) - потеря белка 3 г. и более в течение суток. Параллельно - гиалиновая цилиндрурия, возможна микрогематурия - при нефротической форме гломерулонефрита.

3. Смешанный (протеино-гематурический) - выделение с мочой большого количества белка, лейкоцитов, эритроцитов. Возможна абактериальная лейкоцитурия (при смешанной форме гломерулонефрита).

4. Пиурический - характеризуется лейкоцитурией и бактериурией. Характерен для инфекций мочевой системы (пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей).

5. При сочетанных формах патологии (гломеруло- и пиелонефрит) могут быть протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия.

Количественные методы исследования мочи по сравнению с ориентировочными обладают рядом преимуществ: - они строго стандартизированы; - подсчет элементов производится в счетных камерах; - по разработанным формулам создается возможность определения количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в определенном объеме мочи (например, в 1 мл.) или за определенное время (сутки, минуту, час).

1. Метод Каковкого-Аддиса. Больной мочится перед сном, отмечают время и затем собирают мочу за время и после сна в течение 10-12 часов. В 12-часовом объеме мочи определяют экскрецию элементов с последующим пересчетом на суточный объем мочи. В норме в суточном количестве мочи содержится: лейкоцитов - до 2 млн. (2х10⁹), эритроцитов - до 1 млн. (1х10⁹), циллиндров - до 10 тыс., белка - 40-100 мг. (0,04-0,1 г.).

2. Метод Амбурже. В 3-часовой порции мочи определяют количество эритроцитов, лейкоцитов, циллиндров, белка с последующим пересчетом на объем диуреза в 1 минуту. В норме количество элементов, выделенных почками за 1 минуту составляет: лейкоцитов - 0-2000 (2х10⁶), эритроцитов - 0-1000 (1х10⁶).

3. Метод Нечипоренко не предусматривает сбора мочи за определенный отрезок времени, исследуют одноразовую порцию мочи в середине мочеиспускания и определяют количество клеточных элементов в расчете на 1 мл. мочи. В норме в 1мл. мочи содержится: лейкоцитов - до 2000 (2х10⁶/л), эритроцитов - до 1000 (1х10⁶/л).