Опухоли почечной лоханки и мочеточника

 

Эпидемиология. Опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются относительно редко и составляют около 7-10 % всех новообразований почки.

Наличие опухолей верхних мочевых путей значительно увеличивает риск развития новообразований мочевого пузыря. Установлено, что переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается у 30-50 % больных раком мочеточника.

Этиология. Уротелий весьма чувствителен к разным химическим канцерогенам, находящимся в моче. Для возникновения опухоли, помимо канцерогенов, также необходимы так называемые ко-канцерогены, или инициаторы онкогенеза. Последние вызывают гиперплазию уротелия, что увеличивает его чувствительность к химическим канцерогенам.

Важную роль в развитии переходно-клеточного рака играет длительность контакта канцерогенов и клеток уротелия. Значение застоя мочи в возникновении рака верхних мочевых путей подтверждает чрезвычайно высокая (до 30 %) частота развития опухолей в дивертикулах мочеточников.

На сегодняшний день установлено значительное число химических веществ, являющихся канцерогенами для уротелия: бензидин, р-нафтиламин, амино-, нитро-, диаминобифенил и др. Установлена связь между количеством потребляемого с водой мышьяка и заболеваемостью переходно-клеточным раком верхних мочевых путей. Наличие химических канцерогенов объясняет также большую частоту переходно-клеточного рака верхних мочевых путей у городских жителей по сравнению с сельскими.

Многие исследователи считают важным фактором развития опухолей верхних мочевых путей курение. Риск возникновения опухолей верхних мочевых путей напрямую зависит от числа выкуренных в день сигарет и продолжительности курения. Полагают, что у курящих в моче повышается концентрация промежуточных продуктов метаболизма триптофана, имеющих структуру, подобную ортоаминофенолу, и являющихся сильными канцерогенами.

Помимо химических канцерогенов, в этиологии опухолей верхних мочевых путей играют роль и некоторые другие факторы. Установлено, что длительное нахождение в почечной лоханке конкрементов, выступающих в качестве ко-канцерогенов и вызывающих гиперплазию уротелия, повышает риск развития плоскоклеточного рака почечной лоханки.

Частота опухолей верхних мочевых путей повышается при некоторых заболеваниях. В частности балканская эндемическая нефропатия повышает риск развития новообразований мочеточника и почечной лоханки в 100 раз. Объяснений данному феномену пока нет, тем более что при этом не повышается частота опухолей мочевого пузыря и, следовательно, отсутствует специфическое влияние на весь уротелий.

Установлено, что частота развития опухолей верхних мочевых путей увеличивается у больных с артериальной гипертензией. При этом риск возникновения новообразований повышается еще в два раза при лечении таких пациентов диуретиками.

Классификация. Различают первичные и вторичные опухоли почечной лоханки и мочеточника. Под первичными понимают новообразования, исходящие непосредственно из верхних мочевых путей, тогда как вторичные опухоли представляют метастазы злокачественных новообразований других органов. Вторичные поражения верхних мочевых путей встречаются чрезвычайно редко, причем преимущественно в мочеточнике.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые наблюдаются значительно реже. Из-за чрезвычайно высокого потенциала малигнизации доброкачественных эпителиальных опухолей верхних мочевых путей относиться к ним следует как к высокодифференцированному неинвазивному раку.

При злокачественных опухолях верхних мочевых путей часто обнаруживают несколько очагов малигнизации уротелия, поэтому клинически и прогностически важно выделять единичные и множественные (мультифокальные) новообразования. Последние выявляются примерно у 20 % больных с первичным раком верхних мочевых путей. Также большое значение для определения тактики лечения имеет выявление одно- и двусторонних (билатеральных) опухолей верхних мочевых путей.

Опухоли верхних мочевых путей могут происходить из эпителиальной и мезенхимальной тканей. Частота последних крайне низкая - менее 1 % всех случаев первичных опухолей почечной лоханки и мочеточника. К неэпителиальным опухолям верхних мочевых путей относятся доброкачественные фиброма, нейро-, ангиофиброма, липома, рабдомиома. Описаны единичные случаи злокачественных лейомиосаркомы и фибросаркомы верхних мочевых путей.

Первичные опухоли верхних мочевых путей в подавляющем большинстве случаев происходят из уротелия. По гистологическому строению среди злокачественных эпителиальных новообразований выделяют переходно-клеточный, плоскоклеточный рак и аденокарциному. Большинство новообразований почечной лоханки и мочеточника представлено переходно-клеточным раком. Его частоту оценивают в 92-99 % всех опухолей верхних мочевых путей. Частота плоскоклеточного рака 1-8 %. Опухоли такого гистологического строения чаще обнаруживают в почечной лоханке. Аденокарциномы верхних мочевых путей встречаются исключительно редко (известно не более ста наблюдений).

Общеупотребительной и клинически важной является классификация рака по системе TNM.

К моменту установления диагноза 36-41 % злокачественных опухолей верхних мочевых путей оказываются инвазивными.

Чрезвычайно важную клиническую и прогностическую роль играет определение степени дифференцировки опухолевых клеток (соответствующей градации злокачественности).

Опухоли верхних мочевых путей также разделяют на локализованные, регионарные и метастатические.

К локализованным относятся не выходящие за пределы почечной лоханки, почки или мочеточника новообразования верхних мочевых путей при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Классификация рака почечной лоханки и мочеточника по системе TNM (2002)

Т - первичная опухоль

Тх - первичная опухоль не выявлялась.

Т0 - нет доказательств наличия первичной опухоли.

Та - папиллярный неинвазивный рак.

Ή$ - карцинома in situ.

Т1 - прорастание в подслизистый слой.

Т2 - прорастание в мышечный слой.

Т3 - опухоль почечной лоханки прорастает в перипельвикальную клетчатку или паренхиму почки; опухоль мочеточника прорастает в периуретеральную клетчатку.

Т4 - опухоль прорастает в соседние органы или через почку в околопочечную клетчатку.

N - регионарные лимфатические узлы

Nx - регионарные лимфатические узлы не оценивались.

N0 - отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы.

N1 - метастазы в один лимфатический узел размером 2 см и менее.

N2 - метастазы в один или несколько лимфатических узлов размером от 2 до 5 см.

N3 - метастазы в лимфатические узлы размером более 5 см.

М - отдаленные метастазы

Мx - отдаленные метастазы не оценивались.

М0 - отсутствие отдаленных метастазов.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

При регионарной форме заболевания опухоль распространяется за пределы почечной лоханки или паренхимы почки и прорастает в перипельвикальную, периренальную или периуретеральную клетчатку, лимфатические узлы, лимфатические сосуды и соседние органы.

Признаком метастатических новообразований является распространение опухолевых клеток в отдаленные органы и ткани.

Симптоматика. Наиболее частый симптом опухолей почечной лоханки и мочеточника - гематурия. Она присутствует у 70-95 % таких больных.

Макрогематурия у 65-70 % пациентов является первым симптомом опухоли верхних мочевых путей и в большинстве случаев служит причиной обращения к врачу.

Второй по частоте симптом опухолей верхних мочевых путей - боли в поясничной области. Они встречаются у 20-50 % больных и связаны с обтурацией мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента опухолевым образованием.

Значительно реже опухоли верхних мочевых путей проявляются дизурией (5-10 %) и общими симптомами, такими как похудание, снижение аппетита и субфебрилитет (5-15 %).

На поздних стадиях заболевания в 10-20 % случаев можно пропальпировать в животе объемное образование - либо значительных размеров опухоль, либо гидронефротически измененную почку.

Диагностика. Комплекс диагностических исследований для выявления опухоли верхних мочевых путей включает физикальное обследование больного, цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию, цистоскопию, уретеропиелоскопию, КТ и, при необходимости, почечную артериографию.

При физикальном обследовании больных с опухолями верхних мочевых путей иногда удается пропальпировать объемное образование в животе.

Цитологическое исследование мочи позволяет выявить атипичные опухолевые клетки. Относительно диагностической ценности этого исследования нет единого мнения.

Экскреторная урография является важным и обычно начальным методом обследования больных с подозрением на опухоль верхних мочевых путей.

Особенно высока ценность экскреторной урографии при опухолях почечной лоханки, поскольку почти у всех таких больных на урограммах обнаруживаются те или иные нарушения. Наиболее частым рентгенологическим признаком при этом является дефект наполнения, обнаруживаемый в 50-75 % случаев. Реже наблюдаются гидронефроз из-за обструкции мочеточниково-лоханочного сегмента и «немая» почка.

При новообразованиях мочеточника экскреторная урография менее информативна. Основной рентгенологический признак - дефект наполнения мочеточника.

Ретроградная уретеропиелография также является важным рентгенологическим методом исследования.

Характерные признаки опухоли мочеточника - дефект наполнения мочеточника с характерным контуром его нижнего края в виде бокала и локальное расширение мочеточника дистальнее дефекта наполнения.

Во время подготовки к ретроградной уретеропиелографии при катетеризации мочеточника можно выявить два симптома, достаточно специфичных для опухоли мочеточника.

Первый из них заключается в выделении мочи с примесью крови до и во время прохождения препятствия в мочеточнике и прекращении гематурии после его преодоления (симптом Шевассю).

Другой характерный признак опухоли мочеточника - изгиб мочеточникового катетера в расширенном пространстве дистальнее опухоли мочеточника (симптом Бергмана).

Ретроградная уретеропиелография также очень полезна при диагностике опухолей почечной лоханки (рис. 11.4). Иногда выполняют антеградную пиелографию (рис. 11.5).

 

Рис. 11.4. Ретроградная уретеропиелограмма. Опухоль почечной лоханки

 

Дифференциальная диагностика опухолей почечной лоханки и мочеточника, проявляющихся дефектами наполнения, проводится, в первую очередь, с рентгенонегативными камнями и сгустками крови.

Цистоскопия позволяет обнаружить пролабирующую из устья мочеточника опухоль, состояние слизистой оболочки вокруг него, а также обнаружить выделение крови из устья мочеточника.

В последние 15-20 лет уретеропиелоскопия используется для диагностики новообразований почечной лоханки и мочеточника. Совершенствование эндоскопической техники, в частности появление гибких уретеропиелоскопов, позволило считать уретеропиелоскопию одним из наиболее ценных методов исследования при опухолях верхних мочевых путей. Помимо визуальной оценки стенки мочеточника и почечной лоханки, во время уретеропиелоскопии можно выполнить биопсию подозрительных участков для проведения морфологического исследования, а в некоторых случаях и полностью резецировать новообразование.

 

Рис. 11.5. Антеградная пиелоуретерограмма. Опухоль верхней трети левого мочеточника

 

Диагностическая уретеропиелоскопия не повышает риск диссеминации опухолевых клеток и не влияет на отдаленные исходы и выживаемость у пациентов с переходно-клеточным раком верхних мочевых путей.

Компьютерная томография широко применяется для диагностики опухолей верхних мочевых путей. Она позволяет выявить прорастание переходно-клеточного рака в почечную паренхиму, распространение опухоли за пределы почки в соседние ткани, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить инфильтрацию переходно-клеточного рака в почечную паренхиму, проявляющуюся наличием образований с пониженной эхогенностью. УЗИ играет важную роль в дифференциальной диагностике новообразований почечной лоханки и рентгенонегативных камней почки.

В последние годы появились сообщения о применении при опухолях верхних мочевых путей во время уретеропиелоскопии эндолюминального УЗИ.

Почечная артериография может оказаться полезной при проведении дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака и переходно-клеточного рака, прорастающего в почечную паренхиму. Инфильтрирующие опухоли, исходящие из почечной лоханки, на артериограммах обычно гиповаскулярны.

Для обнаружения отдаленных метастазов используют рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей, сцинтиграфию и УЗИ печени.

Для ранней диагностики злокачественных эпителиальных новообразований верхних мочевых путей перспективным представляется выявление специфических маркеров опухолевого процесса. С этой целью предлагали определять концентрацию продуктов деградации фибриногена в моче, повышение которой наблюдается при переходно-клеточном раке. Однако эта методика оказалась недостаточно специфичной, в связи с чем поиск более совершенных способов ранней диагностики рака верхних мочевых путей остается актуальной проблемой онкоурологии.

Лечение. Основной метод лечения опухолей верхних мочевых путей - оперативный. Помимо хирургического лечения, применяют химио- и радиотерапию, однако чувствительность опухолевых клеток к ним невелика.

Выбор тактики лечения новообразований верхних мочевых путей зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, локализации новообразования, множественности поражения, состояния противоположной почки, а также наличия противопоказаний к оперативному лечению.

Стандартные и общепризнанные методы лечения больных с локализованными опухолями - нефроуретерэктомия и резекция мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде возможна адъювантная терапия, основными направлениями которой являются системная химио-, радиотерапия и топическая химио- и иммунотерапия.

Полагают, что адъювантная химиотерапия для профилактики рецидивирования рака должна назначаться во всех случаях инвазивного рака и при низкой степени дифференцировки опухолевых клеток, в том числе после радикальных операций.

Прогноз. Переходно-клеточный рак почечной лоханки и мочеточника излечим более чем у 90 % пациентов, если он поверхностный и ограничен почечной лоханкой и мочеточником. Инвазивные опухоли, но также ограниченные почечной лоханкой и мочеточником, имеют благоприятный исход у 10-15 % больных. Опухоли, прорастающие в соседние ткани, а также метастазирующие в отдаленные органы, в настоящее время практически неизлечимы.

Наиболее важные факторы, влияющие на прогноз у больных с переходно-клеточным раком верхних мочевых путей, - величина первичной опухоли, глубина инвазии, степень дифференцировки опухолевых клеток, инвазия опухоли в венозные и лимфатические сосуды, наличие отдаленных метастазов и радикальность проведенного лечения.

 

11.1.3. Нефробластома (опухоль Вильмса)

Эпидемиология. Нефробластома (опухоль Вильмса) - самая частая опухоль почки у детей. Развивается обычно в возрасте от 2 до 5 лет, но может поражать детей и в других возрастных группах. Частота выявления опухоли не зависит от пола и встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Примерно у 5 % больных опухоль Вильмса двусторонняя. У взрослых нефробластома встречается чрезвычайно редко.

Этиология. В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении причин развития опухоли Вильмса. Установлено, что развитие опухоли связано с нарушением эмбриогенеза почки. Ключевую роль в этом играют генетические нарушения. Установлено, что за возникновение опухоли Вильмса ответственны нарушения в нескольких генах - WT1, WT2 и WT3. Согласно одной из теорий развития опухоли, в процессе эмбриогенеза в зачатках почек локализуются гнезда метанефрогенной ткани, которые длительное время могут существовать в неизмененном виде. Затем они либо регрессируют, либо дают начало развитию нефробластомы.

Роль генетических факторов в развитии опухоли Вильмса также подтверждает ее частое сочетание с пороками развития других органов и систем. Установлено, что мутации в гене WT1 не только приводят к возникновению данного новообразования, но и проявляются аномалиями мочеполовых органов (гипоспадией, крипторхизмом, сращением почек), аниридией (врожденным отсутствием радужки), врожденной гемигипертрофией, синдромом Беквитта-Видеманна.

Симптоматика. Клиническая картина опухоли Вильмса зависит от стадии заболевания, наличия метастазов и возраста пациента.

На ранних стадиях клинические проявления опухоли скудные - обычно это слабость, недомогание, похудание, снижение аппетита, периодический субфебрилитет, умеренная анемия, повышение СОЭ.

На поздних стадиях опухоли Вильмса наиболее специфическим признаком является пальпируемое объемное образование в животе. Иногда оно обнаруживается непосредственно матерью или врачом при обычном профилактическом осмотре ребенка, не предъявляющего никаких жалоб и хорошо себя чувствующего. При пальпации опухоль чаще всего плотная и гладкая, реже бугристая. Она может фиксироваться к окружающим структурам и не смещаться при пальпации.

Боли не характерны, но иногда беспокоят детей с опухолью больших размеров. Причиной болей служат либо давление на окружающие органы, либо прорастание опухолью диафрагмы, печени или забрюшинной клетчатки.

Гематурия наблюдается лишь у 10-12 % больных. Нередко у детей с опухолью Вильмса отмечается артериальная гипертензия.

Метастазирование происходит гематогенно и лимфогенно. Наиболее частая локализация метастазов - легкие, затем печень, головной мозг, кости, противоположная почка. Возможно образование опухолевых тромбов в почечной и нижней полой вене.

Диагностика. При подозрении на опухоль Вильмса необходимо комплексное обследование ребенка, включающее лабораторные, рентгенологическое, радионуклидное, ультразвуковое и другие исследования.

Лабораторные исследования позволяют выявить гематурию и анемию. При метастатических поражениях печени могут наблюдаться изменения биохимических показателей.

При УЗИ почек обнаруживают объемное тканевое образование в почке, проводят дифференциальную диагностику с кистозными образованиями. УЗИ используют также для скринингового обследования детей из группы риска развития опухоли Вильмса.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства - один из самых точных методов выявления опухоли, поражения регионарных лимфатических узлов и окружающих органов и тканей.

МРТ позволяет наиболее точно оценить состояние нижней полой вены и правого предсердия.

Значение экскреторной урографии в диагностике опухоли Вильмса по сравнению с УЗИ, КТ и МРТ невелико. Она недостаточно информативна при дифференциальной диагностике исходящих из почки объемных образований от внепочечных, например, нейробластомы надпочечника, а также при небольшой опухоли Вильмса.

Селективную почечную ангиографию используют при невозможности подтвердить наличие опухоли другими методами, для дифференциальной диагностики внутри- и внепочечных образований, точного определения размеров опухоли и ее прорастания в окружающие ткани. Она показана также при двусторонних опухолях и опухолях аномальных, например подковообразных, почек.

Рентгенографию грудной клетки и черепа выполняют для обнаружения метастазов соответственно в легких и в костях черепа, а венокавографию - для выявления прорастания опухоли в нижнюю полую вену и определения положения этой вены относительно опухоли.

Радионуклидное сканирование скелета применяют для выявления метастазов опухоли в кости.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с простой кистой почки, гидронефрозом, поликистозом, тромбозом почечной вены. Наибольшие трудности в дооперационном периоде представляет дифференциальная диагностика опухоли Вильмса с другими новообразованиями почки, такими как фетальная мезодермальная гамартрома, ангиомиолипома и почечно-клеточный рак.

Лечение. Выбор тактики лечения опухоли Вильмса основан на оценке стадии заболевания, особенностей гистологического строения опухоли и возраста ребенка. Главный принцип - применение комплексного лечения: хирургического, химио- и радиотерапии. Целью лечения является достижение максимального эффекта при минимальных осложнениях.

Хирургическое лечение остается основным методом лечения больных с опухолью Вильмса. При односторонней опухоли операцией выбора служит трансперитонеальная нефрэктомия, при двусторонней - двусторонняя резекция почки в пределах здоровых тканей под контролем гистологического исследования. Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием к удалению первичного очага.

Лучевую терапию используют как дополнение к хирургическому методу лечения. Опухоль Вильмса радиочувствительна. Однако применение лучевой терапии может способствовать задержке развития ребенка, вызвать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и печени. В этой связи в предоперационном периоде лучевая терапия практически полностью уступила место химиотерапии, а послеоперационную лучевую терапию используют только у детей с прогностически неблагоприятными типами опухоли.

Химиотерапия - важнейший компонент комбинированного лечения, назначается при всех стадиях болезни. Чаще всего используют такие цитостатики, как винкристин, доксорубицин, дактиномицин. Основные трудности при проведении химиотерапии связаны с соблюдением баланса между достижением высокой эффективности лечения и ее переносимостью ребенком, зачастую раннего возраста или новорожденным. В этой связи дозы химиопрепаратов детям в возрасте до 12 месяцев уменьшают на 50 % по сравнению с обычными дозами из-за риска развития тяжелых побочных эффектов. Уменьшение дозы цитостатиков при этом не сказывается на исходе лечения. Еще одним способом предотвращения нежелательных побочных эффектов лечения является использование пульстерапии, т. е. кратковременного введения больших доз химиопрепаратов. Для уменьшения токсического эффекта не рекомендуют также назначать цитостатики одновременно с лучевой терапией.

Прогноз. Четырехлетняя общая выживаемость при опухоли Вильмса прогностически благоприятных гистологических типов достигает 90 %. При прогностически неблагоприятных гистологических типах опухоли, особенно фетальной рабдомиоматозной нефробластоме, этот показатель существенно ниже.