S - сывороточные маркеры опухоли яичка

Sx - исследование сывороточных маркеров не проводилось.

S0 - уровень сывороточных маркеров в норме.

S1 - ЛДГ <1,5 верхней границы нормы (N), и ЧХГ <1000 нг/мл, и АФП <1000 нг/мл.

S2 - ЛДГ (1,5-10) N, или 1000 нг/мл <ЧХГ<10 000 нг/мл, или 1000 нг/мл <АФП<10 000 нг/мл.

S3 - ЛДГ >10 N, или ЧХГ >10 000 нг/мл, или АФП >10 000 нг/мл.

Регионарными для яичка являются забрюшинные (парааортальные и паракавальные) лимфатические узлы, а если в анамнезе были какие-либо вмешательства в пахово-мошоночной области, то и паховые.

Симптоматика. Основными симптомами опухоли яичка служат увеличение и уплотнение яичка при пальпации, чувство тяжести в мошонке, отечность одной ее половины. У 70-90 % больных именно эти симптомы развиваются первыми.

Боль не является характерным клиническим симптомом рака яичка, однако может беспокоить приблизительно треть больных, у которых опухоль уже достаточно большая.

Одним из ранних симптомов опухоли яичка может быть гинекомастия. Ее развитие объясняется повышением уровня ЧХГ при некоторых герминативных формах рака (хориокарцинома). Гинекомастию при герминогенных опухолях яичка обнаруживают в 5 % случаев, при сертолиомах и лейдигомах - в 30-50 % случаев.

У 15 % больных первичная опухоль яичка протекает бессимптомно, и первые проявления заболевания у них связаны с метастатическим поражением. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов чаще всего проявляется болями в животе, спине, нарушением венозного оттока из нижних конечностей вследствие сдавления нижней полой вены. При метастазах в легкие клиническая картина сходна с таковой при хроническом бронхите. Типичный симптом - кашель.

Атипичные симптомы опухоли яичка наблюдаются при эктопии яичка и крипторхизме. При этом клиническая картина может быть сходной с симптомами острой кишечной непроходимости, острого аппендицита или новообразований органов брюшной полости.

В случае первичной экстрагонадной локализации тестикулярной опухоли отмечаются своеобразные клинические проявления. При забрюшинной опухоли могут наблюдаться боли в животе и спине, нарушение венозного оттока из нижней половины тела; при локализации первичной опухоли в средостении - тяжесть и боль за грудиной, одышка, кашель.

Диагностика. Самым простым и доступным методом диагностики опухоли служит пальпация яичка. Уплотнение и увеличение его - весьма тревожный симптом. Необходимо пальпировать противоположное яичко, а также паховые и другие доступные лимфатические узлы.

При наличии водянки оболочек яичка, часто сопровождающей опухолевое поражение, пальпация яичка затруднена. В этом случае необходимо выполнение диафаноскопии. УЗИ яичка используется для дифференциальной диагностики его опухолей и других заболеваний, например эпидидимита. Точность УЗИ при опухолях яичка весьма высока и достигает 90 %.

Важную роль играет исследование сывороточных опухолевых маркеров - человеческого хорионического гонадотропина, α-фетопротеина и лактатдегидрогеназы. Повышение уровня ЧХГ выявляется у 100 % больных с хориокарциномой, у 60 % - с эмбриональной карциномой, у 25 % - с опухолями желточного мешка и только у 10 % пациентов с семиномой. Увеличение содержания АФП отмечается у 70 % больных с эмбриональной карциномой и у 75 % пациентов с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

Большое диагностическое значение имеет непосредственно оперативное вмешательство - радикальная паховая орхиэктомия - со срочным морфологическим исследованием. Обычная чрезмошоночная биопсия яичка не рекомендуется, поскольку повышается риск локальной диссеменации опухолевых клеток в мошонке и их распространения в паховые лимфатические узлы.

После обнаружения первичной опухоли необходимо определить стадию процесса по наличию регионарных и отдаленных метастазов.

Наиболее точный метод выявления метастазов в забрюшинные лимфатические узлы - рентгеновская КТ. Однако необходимо учитывать, что у 25-30 % больных с опухолью яичка и отсутствием КТ-данных о поражении лимфатических узлов при морфологическом исследовании последних обнаруживаются микроскопические метастазы.

Для диагностики метастазов в забрюшинные лимфатические узлы также используются кавография и лимфангиография. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов на экскреторных урограммах можно обнаружить смещение или сдавление мочеточника.

Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в легких. Для выявления их необходимо выполнить рентгенографию легких в двух проекциях. Однако при небольших метастазах результаты могут быть ложноотрицательными. В этих случаях показано выполнение КТ, позволяющей обнаружить метастазы диаметром до 3 мм.

Метастатическое поражение печени можно выявить на основании данных УЗИ и сцинтиграфии печени. При подозрении на наличие метастазов в мозг необходимо выполнить МРТ.

Дифференциальная диагностика опухолей яичка проводится с воспалительными заболеваниями органов мошонки, водянкой оболочек яичка, туберкулезом придатка и яичка, сперматоцеле (кистозным образованием, исходящем обычно из головки придатка яичка), гематоцеле (кровоизлиянием в оболочки яичка в результате травмы), варикоцеле.

Лечение. Тактика лечения опухолей яичка зависит от гистологического строения новообразования, стадии заболевания, наличия и поражения противоположного яичка.

Подходы к лечению семиномных и несеминомных опухолей разные. Смешанные опухоли, содержащие семиномные и несеминомные компоненты, должны рассматриваться при планировании лечения как несеминомы.

Внутриэпителиальная опухоль яичка (карцинома in situ) чаще всего обнаруживается при биопсии яичка у пациентов с высоким риском развития рака яичка, например при наличии опухоли противоположного яичка. Лечение заключается в локальной радиотерапии яичка, эффективность которой приближается к 100 %.

Тактика лечения локализованных форм опухолей яичка зависит от морфологического типа рака. Семиномы на этой стадии излечиваются более чем в 95 % случаев. Они чувствительнее к радиотерапии, чем несеминомы. Основной метод лечения семином на данной стадии - радикальная паховая орхиэктомия с последующей адъювантной (профилактической послеоперационной) радиотерапией.

Орхиэктомия выполняется из пахового доступа, поскольку при чрезмошоночном доступе резко повышается вероятность диссеминации опухолевых клеток. Необходимость адъювантной радиотерапии объясняется тем, что примерно 15 % больных имеют микрометастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы. Это может привести к рецидиву.

При несеминомных и смешанных формах локализованного рака яичка проводится хирургическое лечение - радикальная паховая орхиэктомия с последующей забрюшинной лимфаденэктомией.

При наличии семиномной опухоли с поражением лимфатических узлов выполняют радикальную паховую орхиэктомию с последующей полихимиотерапией. После завершения химиотерапии большинство остаточных образований в лимфатических узлах постепенно регрессируют в течение нескольких месяцев. У больных с несеминомными и смешанными опухолями операцией выбора служит радикальная паховая орхиэктомия с забрюшинной лимфаденэктомией; впоследствии проводится ежемесячный контроль. Пациентам, у которых сывороточные маркеры не нормализовались после удаления забрюшинных лимфатических узлов, необходимо назначать химиотерапию.

При метастатических формах семином выполняют радикальную паховую орхиэктомию с последующей полихимиотерапией. Если после комбинированной химиотерапии полного регресса метастазов не произошло, то возможны радиотерапия или их хирургическое удаление.

Несеминомные метастатические опухоли в 70 % случаев излечиваются стандартной химиотерапией. Больные с неблагоприятным исходом чаще всего имеют распространенные висцеральные метастазы. При недостаточной эффективности стандартной химиотерапии применяются интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга.

ОПУХОЛИ ПРИДАТКА ЯИЧКА

Эпидемиология. Опухоли придатка яичка встречаются редко и чаще всего возникают в возрасте 30-40 лет. Опухоли придатка яичка в большинстве своем доброкачественные, злокачественные обнаруживаются крайне редко. Наиболее распространенное новообразование придатка яичка - аденома, реже наблюдаются лейомиома, цистаденома. Из злокачественных опухолей придатка яичка встречается аденокарцинома.

Вторичное поражение придатка яичка происходит при инвазии рака яичка, иногда в него метастазируют опухоли другой локализации (желудок, почка, предстательная железа и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Чаще всего доброкачественные опухоли придатка яичка длительно развиваются бессимптомно. Характерный ранний симптом - появление в области придатка плотного и, как правило, безболезненного уплотнения, которое пациенты обнаруживают самостоятельно и расценивают как повод для обращения к врачу. Заметное увеличение опухоли более характерно для злокачественных новообразований и нередко сопровождается возникновением болезненных ощущений в области придатка и развитием водянки оболочек яичка. При этом поверхность опухоли может становиться бугристой.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Опухоли придатка яичка необходимо дифференцировать с кистозными образованиями придатка, неспецифическим и, особенно, туберкулезным эпидидимитом. Для этого используются УЗИ и МРТ, но наиболее информативен анализ опухолевой ткани, полученной посредством аспирационной биопсии или хирургического иссечения в ходе оперативного вмешательства.

Тактика лечения и прогноз у пациентов с опухолями придатка яичка в основном зависят от степени злокачественности и стадии заболевания. Ревизию придатка яичка рекомендуют производить из пахового доступа. При доброкачественных опухолях, несмотря на благоприятный прогноз, показано их хирургическое удаление, так как только оперативное вмешательство позволяет установить окончательный диагноз. В таких случаях выполняют эпидидимэктомию.

При злокачественных новообразованиях операцией выбора служит орхифуникулэктомия, а при наличии показаний - забрюшинная лимфаденэктомия в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией.