Анатомо-физиологические особенности

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СИСТЕМЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

У ДЕТЕЙ.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

СЕМИОТИКА И ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

Лабораторная диагностика заболеваний почек

И мочевыводящей системы

Семиотика мочевого синдрома

1. Общий клинический анализ мочи начинается с исследования физических свойств мочи.

Цвет мочи зависит от ее концентрации, может колебаться от янтарно-желтого до соломенно-желтого и меняться после приема медикаментов (красный или розовый цвет обуславливает пирамидон, антипирин, сульфонал; темно-бурый или черный - салол, нафтол; синеватый-метиленовый синий), а также, после приема пищи (например, свеклы, ревеня). При сухоедении цвет мочи более насыщенный, при приеме большого количества жидкости - более светлый. при заболеваниях мочевыводящей и других систем цвет мочи может быть:

· зеленовато-желтым до коричневого в присутствии желчных пигментов - "цвет пива" (паренхиматозная и механическая желтухи);

· красно-бурым, красноватым (цвет "мясной воды") - от примеси крови при гематурическом варианте гломерулонефрита, почечной форме геморрагического васкулита, системной красной волчанке, туберкулезе почек, распадающейся опухоли почек;

· темно-бурым, черным при меланозах, алкаптонурии;

· коричнево-красным от примеси солей при физиологическом "инфаркте почек" у новорожденного ребенка.

Прозрачность мочи у здорового ребенка полная. Мутность может быть вызвана солями, клеточными элементами, бактериями, слизью и жиром. Поэтому мутной моча может быть при пиелонефрите (из-за наличия в ней лейкоцитов, слизи, бактерий), при гломерулонефрите (из-за гематурии и цилиндрурии), при мочевом диатезе (кристаллы солей) и т.д.

Реакция мочи может меняться в зависимости от пищевого режима: преобладание в пище животных белков обусловливает сдвиг рН мочи в кислую сторону, а преобладание растительной пищи - в щелочную. Заболевания, сопровождающиеся ацидозом, проявляются кислой реакцией мочи. Это - лихорадочные состояния, диабет (особенно при наличии кетоновых тел), голодание, инфекционный токсикоз с эксикозом (понос, рвота), недостаточности почек и так далее. Щелочная реакция мочи отмечается при бактериально-аммиачном брожении (цистит, пиелит), гематурии, рассасывании экссудатов и транссудатов, приеме некоторых медикаментов (например, соды) и приеме минеральных вод.

Исследование удельного веса (относительной плотности) мочи имеет большое клиническое значение, так как дает представление о концентрации растворенных в ней веществ (в основном мочевины и солей) и отражает способность почек к концентрированию и разведению. Он определяется с помощью ариометра (урометра) и колеблется в широких пределах- от 1001 до 1040.

При оценке удельного веса мочи надо учитывать наличие протеинурии и глюкозурии. Белок повышает удельный вес мочи, но только при содержании его выше 3-5 г/л (поправка на 0,001 вносится на каждые 3 г/л белка), а 1% сахара повышает удельный вес на 0,004.

Минимально-верхняя граница удельного веса мочи у здоровых детей в возрасте до 4-х лет составляет 1025, а у взрослых - 1028; максимально-нижняя граница - 1003-1004.

Удельный вес первичной мочи равен 1010, то есть соответствует удельному весу безбелкового фильтрата плазмы. При паренхиматозных заболеваниях почек снижается их способность к разведению и концентрированию мочи и развивается изостенурия с постоянным удельным весом 1010-1012 (независимо от водного режима). Колебания удельного веса мочи всего на несколько единиц выше и ниже точки изостенурии (1007-1015) называются гипостенурией. Гиперстенурия - колебания удельного веса мочи на цифрах, превышающих возрастные нормативы. При полиурии чаще бывает гипостенурия, при олигурии - гиперстенурия. Высокий удельный вес при полиурии характерен для сахарного диабета. Гиперстенурия отмечается также в олигурической фазе острого гломерулонефрита и при нарастании отеков в связи с увеличением реабсорбции воды в канальцах.

Малые колебания удельного веса мочи на низких цифрах (1005-1008) - гипоизостенурия - указывают на нарушения концентрационной функции почек (хронический нефрит, сморщенная почка).

Низкий удельный вес наблюдается при несахарном диабете (1001-1004) и, как временное явление, при алиментарной дистрофии, а также, после обильного питья, при схождении отеков и др.

Химическое исследование мочи предусматривает определение в ней белка, сахара, желчных пигментов, кетоновых тел.

Содержание белка в моче выражается в граммах на литр или в граммах за 24 часа. У здоровых детей белок в моче при исследовании разовой утренней порции практически не обнаруживается, а в суточном объеме составляет менее 0,033 г/л, т.е. 20-40 мг.

Выделение белка с мочой называют протеинурией. Протеинурия может иметь почечное и внепочечное происхождение:

· Внепочечная протеинурия обусловлена белковыми примесями (воспалительный экссудат, распавшиеся клетки), которые попадают в мочу при заболевании мочевых путей и половых органов (циститы, пиелиты, простатиты, уретриты и т.д.). Количество белка в моче при этом не бывает большим и не превышает 1 г/л.

· Почечные протеинурии делятся на 2 группы: функциональные протеинурии - развиваются при отсутствии органического поражения паренхимы почек; белок в моче выделяется вследствие повышения проницаемости почечного фильтра в ответ на сильное внешнее раздражение или за счет увеличения фильтрации и диффузии из-за замедления тока крови в капиллярах клубочков. В частности, функциональными можно считать: а) транзиторную протеинурию при аномалиях осанки, длительных и интенсивных статических и динамических нагрузках, лихорадке и состояниях стресса, то есть так называемую маршевую, эмоциональную, холодовую и алиментарную протеинурии; б) ортостатическую протеинурию, наблюдаемую у некоторых здоровых детей. Она появляется только в положении стоя, исчезает в горизонтальном положении и связана с наличием гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника и затруднением оттока крови из почечных вен; наблюдается чаще в начале пубертатного периода, прежде всего у подростков астенической конституции. Подтверждением такого происхождения протеинурии является положительная у таких пациентов ортостатическая проба; в) застойную протеинурию у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; г) дегидратационную протеинурию, связанную с большими потерями жидкости организмом.

Органические протеинурии являются результатом поражения паренхимы почек и увеличения проницаемости клубочковых капилляров. Наблюдаются при острых и хронических гломерулонефритах (наиболее выраженные при нефротической форме), нефрозах, инфекционных и токсических состояниях, застойных явлениях в почках.

Количество белка при почечных протеинуриях больше, чем при внепочечных, цифры могут колебаться от 2-3 г/л до 20 г/л.

Появление сахара в моче (глюкозурия) может быть физиологическим и патологическим. Физиологическая глюкозурия обусловлена большим содержанием в пище углеводов, особенно рафинированных (т.е. сахара) и называется алиментарной глюкозурией. Кроме того, глюкозурия может быть следствием стресса и после приема некоторых лекарств (диуретики, кофеин, кортикостероиды).

Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (сахарный диабет), реже тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (синдром Иценко-Кушинга), печеночной (пигментный цирроз). Особую группу составляют семейно-наследственные формы глюкозурии, являющиеся следствием почечных ферментопатий (например, синдром Де Тони-Дебре-Фанкони). Из-за отсутствия ферментов, ответственных за реабсорбцию глюкохы в почечных канальцах она выводится с мочой. В отличие от сазарного диабета в крови содержание глюкозы нормальное или пониженное. Для правильной оценки глюкозурии (особенно у больных диабетом) необходимо исследовать на сахар мочу, собранную за сутки, и вычислить суточную потерю сахара с мочой.

Кетонурия - это выделение с мочой большого количества кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и b-оксимаслянной кислоты). Встречаются при таких патологических состояниях, как сахарный диабет, голодание, токсикозы у детей раннего возраста, особенно с продолжительными желудочно-кишечными расстройствами, лихорадке, безуглеводной диете. Кетоацидоз при сахарном диабете необходимо отличать от кетоацидоза при нарушениях жирового обмена. Последний бывает при нарушениях диеты (жирная пища с дефицитом углеводов) и проявляется рвотой, эксикозом, кетонемией и кетонурией при низком содержании сахара в крови и отсутствии сахара в моче.

Билирубин (прямой) в моче появляется, главным образом, при обтурационных желтухах, а также при паренхиматозном поражении печени (болезнь Боткина, хронический гепатит, цирроз печени). При гемолитической желтухе билирубин в моче не обнаруживается.

Присутствие уробилина в моче в количествах, превышающих норму, может быть при гемолитических состояниях (гемолитическая желтуха, рассасывании больших кровоизлияний, некоторых инфекциях (например, малярии с внутриэритроцитарным паразитированием возбудителя), при паренхиматозных поражениях печени (гепатит, цирроз печени), при инфекционных и других токсикозов с развитием токсического гепатита.

Микроскопическое исследование осадка мочи. предусматривает выявление в ней форменных элементов крови, бактерий, цилиндров, кристаллов, клеток эпителия мочевых путей, солей.

Гематурия - выделение эритроцитов с мочой. В соответствии с количеством эритроцитов, выделенных за сутки, различают небольшую микрогематурию (от 1 млн. до 10 млн. в сутки или 5-20 клеток в поле зрения), умеренно выраженную (10-40 млн. в сутки или 20-60 клеток в поле зрения) и выраженную (более 40 млн. в сутки или до 100 клеток в поле зрения). Экскреция 100 млн. эритроцитов за сутки и выше соответствует макрогематруии, т.е. может определяться макроскопически.

Под микроскопом эритроциты представляют собой небольшие круглые клетки, слегка желтоватые или бесцветные. Самый характерный их признак - двойной контур и отсутствие зернистости.

Эритроциты в моче могут быть свежие (сохранившие пигмент) и измененные в той или иной степени (выщелоченные эритроциты). Измененные эритроциты могут быть сморщенными с неровными зазубренными контурами или разбухшими, потерявшими пигмент, с тонкой оболочкой.

Варианты мочевого синдрома

1. Гематурический - наличие в моче большого количества эритроцитов и небольшого количества белка (до 1 г. за сутки). Характерно для гематурической формы гломерулонефрита, мочекаменной болезни, почечного варианта геморрагического васкулита.

2. Протеинурический (нефротический) - потеря белка 3 г. и более в течение суток. Параллельно - гиалиновая цилиндрурия, возможна микрогематурия - при нефротической форме гломерулонефрита.

3. Смешанный (протеино-гематурический) - выделение с мочой большого количества белка, лейкоцитов, эритроцитов. Возможна абактериальная лейкоцитурия (при смешанной форме гломерулонефрита).

4. Пиурический - характеризуется лейкоцитурией и бактериурией. Характерен для инфекций мочевой системы (пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей).

5. При сочетанных формах патологии (гломеруло- и пиелонефрит) могут быть протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия.

Количественные методы исследования мочи по сравнению с ориентировочными обладают рядом преимуществ: - они строго стандартизированы; - подсчет элементов производится в счетных камерах; - по разработанным формулам создается возможность определения количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в определенном объеме мочи (например, в 1 мл.) или за определенное время (сутки, минуту, час).

1. Метод Каковкого-Аддиса. Больной мочится перед сном, отмечают время и затем собирают мочу за время и после сна в течение 10-12 часов. В 12-часовом объеме мочи определяют экскрецию элементов с последующим пересчетом на суточный объем мочи. В норме в суточном количестве мочи содержится: лейкоцитов - до 2 млн. (2х10⁹), эритроцитов - до 1 млн. (1х10⁹), циллиндров - до 10 тыс., белка - 40-100 мг. (0,04-0,1 г.).

2. Метод Амбурже. В 3-часовой порции мочи определяют количество эритроцитов, лейкоцитов, циллиндров, белка с последующим пересчетом на объем диуреза в 1 минуту. В норме количество элементов, выделенных почками за 1 минуту составляет: лейкоцитов - 0-2000 (2х10⁶), эритроцитов - 0-1000 (1х10⁶).

3. Метод Нечипоренко не предусматривает сбора мочи за определенный отрезок времени, исследуют одноразовую порцию мочи в середине мочеиспускания и определяют количество клеточных элементов в расчете на 1 мл. мочи. В норме в 1мл. мочи содержится: лейкоцитов - до 2000 (2х10⁶/л), эритроцитов - до 1000 (1х10⁶/л).

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СИСТЕМЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

У ДЕТЕЙ.