Методика расспроса и объективного исследования больного

Расспрос включает в себя анализ жалоб, анамнез жизни и болезни. Анализируя жалобы, следует, прежде всего, выделить среди них те, которые связанны с явлениями общей интоксикации на почве инфекционного воспалительного процесса в почках или мочевыводящей системе: плохой сон, сниженный аппетит, отставание в физическом развитии, субфебрилитет, бледность, вялость, слабость, утомляемость, рвота.

У больных с явлениями почечной недостаточности могут быть жалобы вследствие уремической интоксикации: тошнота, рвота, головокружение, обмороки, запах ацетона изо рта, боль в груди, одышка, при уремическом перикардите - кожный зуд, боли в животе.

Непосредственно заболевания почек и мочевыводящей системы характеризуют следующие жалобы:

· боли в пояснице (с одной или с обеих сторон, охватывающие всю поясницу, тупые и острые), в надлобковой области, боли при мочеиспускании;

· изменение общего количества выделяемой мочи (увеличение или уменьшение);

· изменение ритма и частоты мочеиспусканий;

· изменение цвета и прозрачности мочи;

· отеки.

При изучении анамнеза жизни имеют значение:

1. Генеалогические данные, позволяющие дифференцировать семейно-наследственные и врожденные заболевания почек от приобретенных. Составляя родословную, необходимо выявить наличие не только почечных заболеваний у родственников ребенка, но и заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, артериальной гипертонии у молодых лиц), костной системы (наличие рахитоподобных деформаций), аллергических заболеваний. Специальное внимание должно быть обращено на состояние органов зрения, слуха, так как наследственные болезни почек могут сочетаться с патологией этих органов (синдром Альпорта).

2. Акушерский анамнез матери, так как инфекционные процессы антенатального периода, в том числе наличие гестозов и инфекционных заболеваний, особенно мочеполовой системы во время беременности данным ребенком, могут быть причиной дисметаболических нефропатий и пороков развития мочевой системы ребенка.

3. Перенесенные ребенком заболеваний, в частности несомненна причинная роль стрептококковых инфекций в генезе гломеролонефрита (ангина, скарлатина, стрептодермия, хроническая стрептококковая инфекция - хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.) на фоне аллергического диатеза, который способствует развитию иммунопатологических процессов, в частности в почках.

Среди заболеваний, которые могут способствовать развитию патологии почек, имеют значение также рахит, гипотрофия, поствакцинальные и другие аллергические реакции (крапивница, отек Квинке). Как предрасполагающий фактор, имеет значение переохлаждение, которое может способствовать развитию воспалительного процесса.

Анамнез заболевания включает в себя сведения о давности заболевания, последовательности появления и развития симптомов, предшествовавшем обследовании и лечении.

При проведении общего осмотра оцениваются состояние, сознание и положение больного ребенка, его физическое развитие.

Сознание ребенка с заболеванием почек может быть нарушенным при почечной коме (уремии, почечной эклампсии).

Показатели физического развития нефрологических больных могут быть очень разнообразными:

· отставание в физическом развитии обусловлено хронической инфекционной интоксикацией при пиелонефрите и инфекции мочевых путей;

· быстрая прибавка массы (за несколько дней) может указывать на скрытые отеки;

· прибавка массы на фоне гормональной терапии некоторых почечных заболеваний (нефротической формы гломерулонефрита, почечного синдрома при коллагенозах) связана с ятрогенным синдромом Иценко-Кушинга.

При осмотре кожи и подкожно-жировой клетчатки выявляются такие симптомы как:

· бледность кожных покровов, возникающая в 75% случаев у больных с хроническим течением нефрологических заболеваний, связанная с анемией (недостаточная выработка эритропоэтинов, кровопотери при гематурии, угнетение функции костного мозга, нарушение всасывания железа). Усиливается бледность при наличии почечной гипертонии из-за спазма периферических сосудов, а также, при наличии отеков;

· сухость кожи, наличие белого налета на ней (уремическая пудра, "уремический саван") - при хронической почечной недостаточности;

· отеки, особенно в области век, создающие в сочетании с бледностью кожи типичный вид лица почечного больного, могут быть и генерализованные отеки - анасарка;

· изменения наружных половых органов (гиперемия, отек, выделения).

При проведении осмотра других систем могут выявляться изменения со стороны костно-мышечной системы (рахитоподобные деформации костей при врожденных заболеваниях почек - фосфат-диабете или болезни де Тони-Дебре-Фанкони), тугоухость при семейно-наследственном нефрологическом синдроме Альпорта и др.

Пальпация почек осуществляется методом бимануальной, глубокой пальпации по В.П.Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей).

В первом случае ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится под поясничной областью, правая - кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения ребенок должен сделать глубокий вдох, при этом может пальпироваться опускающийся нижний полюс почки.

Для проведения пальпации почек в положении больного стоя туловище ребенка сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего лежит на поясничной области ребенка, правая - кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации таже, что и в положении ребенка лежа. Описывается поверхность почек, подвижность и болезненность.

Над лоном пальпируется мочевой пузырь. До 2-х лет он может пальпироваться у здоровых детей при нормальном заполнении.

С помощью пальпации уточняется локализация и выраженность отеков.

С помощью перкуссии определяют симптом Пастернацкого, наличие свободной жидкости в брюшной полости и верхнюю границу мочевого пузыря.

Симптом Пастернацкого определяется поколачиванием согнутыми пальцами по симметричным участкам поясничной области по обе стороны позвоночника. У старших детей поколачивание производится ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область.

Для определения наличия свободной жидкости в брюшной полости методом ундуляции левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемоего "симптома волны".

Для определения верхней границы мочевого пузыря палец-плессиметр располагается параллельно нижней границе живота, перкуссия проводится по белой линии живота от пупка вниз. При наполненном мочевом пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука.

Аускультация помогает выявить сопутствующие патологические состояния со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, что нередко имеет место при заболеваниях почек. В частности:

· артериальная гипертензия при заболеваниях почек характеризуется высокими цифрами "минимального" давления;

· влажные хрипы в легких могут быть при отеках, а шум трения плевры - при азотемии.

К методам обязательного клинического обследования нефротического больного относятся консультация офтальмолога (состояние глазного дна, хрусталика, роговицы) и оториноларинголога (определение состояния носоглотки, слуха).