I. Острая надпочечниковая недостаточность.

Причина – чаще инфекция, отмена глюкокортикостероидов (ятрогенная надпочечниковая недостаточность), стрессы, оперативные вмешательства..больных, получающих Глюкокортикостероиды.

1. В/в 100 мг Гидрокортизона Сукцината.

2. одновременно: в/в капельно в течении 2 ч 0,9% р –р хлорида натрия +100 мг Гидрокортизона + в/м 100 мг Гидрокортизона.

3. 50 мг в/м (или через 8 ч внутрь, затем через 12 ч – 24 ч, затем назначение суточной дозы 50 – 70 мг в 2 -3 приема).

4. В/в капельное возмещение внутрисосудистого объема жидкости.

II. Септический шок.

Фазы:

1. Расширение сосудов

2. Переход жидкости из сосудов в ткани

Эти процессы регулируются биологически активными веществами (ки..инами, Эндорфинами, Лейкотриенами, Простагландинами). Образование биологически активных веществ регулируется кортикостероидами.

Дексаметазонн 2 – 6 мг/кг через 2 – 6 часов. Однако! Очевиден риск генерализации инфекции, т.к. подавляется защитная воспалительная реакция и продукции антител, поэтому лечение инфекционного шока кортикостероидами оспаривается.

III. Гломерулонефрит.

Это иммунное воспаление почечной ткани. При диагностике Гломерулонефрита большое значение имеет наличие отеков, Гематурии, протеиноурии, Артериальной Гипертензии и симметричность поражения почек.

Лечебная программ:

1. Госпитализация, назначаемый режим зависит от тяжести состояния больного.

2. Диета с ограничением поваренной соли.

3. Фармакотерапия Гломерулонефрита получила названия активной терапии, включающей назначения глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов. Так же назначаются симптоматические средства.

Задачи активной терапии:

-- Снизить протеиноурию до 0,5 г в сутки

-- Нормализовать АД.

Показания для назначения глюкокортикостероидов:

1. быстрое прогрессирование (за 2 – 3 недели) гематурии и протеинурии;

2. Диастолическое давление, превышающее 90 мм. рт. ст.;

3. Затянувшийся гломерулонефрит;

4. Гломерулонефрит волчаночный, лекарственный, при бактериальном Эндокардите.

5. Нефротический вариант Гломерулонефрита с давностью более 2-х лет.

Присоединение цитостатической терапии целесообразно при:

1. Часто рецидивирующем нефротическом синдроме;

2. Артериальной гипертензии;

3. Неэффективности и развитии осложнений гормонотерапии;

4. Начальной почечной недостаточности (затем – противопоказаны);

5. Гломерулонефрите при системных болезнях соединительной ткани (СКВ, синдром Шенлейна – Геноха и т. д.).

Симптоматическая терапия при Гломерулонефрите:

Дезагреганты (Курантил, Ацетилсалициловая кислота) и антикоагулянты (Гепарин, Фенилин, Неодикумарин) показаны при:

1. склонности к тромбозам;

2. острой печеночной недостаточности;

3. отечном синдроме;

4. обострение Гломерулонефрита.

Отчасти это и активная терапия, улучшающая почечную микроциркуляцию и, следовательно, ускоряющая выздоровление.

Нестероидные противовоспалительные средства – самые мощные противопротеинурические препараты. Недостатком является отсутствие стабильного эффекта: после отмены вновь увеличивается количество белка в моче.

IV. Коллагенозы.

При терапии заболеваний соединительной ткани дозы определяются целью, с которой стероид назначают, и индивидуальной реакцией на него.

При тяжелых заболеваниях с частыми летальными исходами, таких как дерматомиозит, системная красная волчанка, назначают 60 – 75 мг/сутки Преднизалона или эквивалентную дозу другого кортикостероида. При необходимости дозу можно увеличить до эффективной или до проявления выраженных побочных эффектов. Иногда доза Преднизалона может достичь …. Мг/сутки.

При хронических, менее опасных для жизни заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, деформирующий артроз, узелковый периартрит, лечение назначают с дозы 10 – 17,5 мг/сутки, которую корригируют затем в соответствии с реакцией организма.

Длительная терапия должна быть основана на применении минимальных эффективных доз. Если суточная доза не превышает 10 – 15 мг Преднизалона или 50 -75 мг Гидрокортизона побочные эффекты развиваются нечасто. Поэтому иногда приходится удовлетвориться неполным купированием симптомов основного заболевания во избежание ятрогенных токсических эффектов.

 

V. Хронический активный гепатит см тему №11

VI. Анафилитический шок.

При диагностировании симптомов анафилитического шока необходимо руководствоваться следующим планом оказания медицинской помощи.

1. Исключение контакта с аллергеном или минимализация контакта.

2. В/в струйно 0,3 – 0,5 мл 0,1% растворе Адреналина в 10 -20 мл изотонического раствора Натрия хлорида, при отсутствии эффекта – в/в капельное вливание той же дозы Адреналина в 250 мл физ. Раствора, возможна инъекция Адреналина в подъязычную область.

3. Интенсивная Глюкокортикоидная терапия: в/в струйно 200 – 400 мг Гидрокортизона (120 мг Преднизалона) с последующим переходом на в/в капельное вливание той же дозы в 250 мл 5% раствора Глюкозы со скоростью 40 капель в минуту; при отсутствии эффекта в/в струйно ещё 90 – 120 мг Преднизалона.

4. Антигистаминные средства (Супрастин, Тавегил, Димедрол) в/в 2 -3 мл на 10 мл физ. Раствора.

5. 1, 2, 3,4 мероприятия проводятся в/в быстро, при их неэффективности больному проводят Фторотановый наркоз, ИВЛ, прямой массаж легких ручным способом, вибрационный массаж.

6. Ликвидация метаболического ацидоза в/в 200 – 300 мл 4% раствора Натрия бикарбоната (под контролем pH крови).

7. Улучшение реологических свойств крови: Гепарин в/в (или п/к) в суточной дозе 20 – 30 тыс. Ед. распределенной на 4 инъекции.

8. Борьба с бронхоспазмом: в/в 0,5 – 1 мл 0,1% р -р Атропина Сульфата на 10 мл физ. р –ра или в/в медленно 2,4% р –р Эуфиллина в 10 – 20 мл физ. р –ра.

9. Борьба с отеком мозга: в/в 80 – 160 мг лазикса и (или) 20 – 40 мл 40% р –ра Глюкозы.

10. Раствор Дроперидола 0,25% - 1 – 2 мл для снятия спазма гладкой мускулатуры сосудов, бронхов, ЖКТ.

 

 

ТЕМА № 14

«ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ОРГАНИЗМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ»

Успех от применения лекарственной терапии зависит не только от самого лекарства (его дозы, особенностей фармакодинамики, фармакокинетики), но и от целого ряда других факторов. Одними из важнейшими являются возраст, функциональное состояние организма, беременность, лактация.

1. Применение лекарственных средств в период беременности.

При незнании лекарственных средств беременным следует помнить, что фармакологическому действию подвергается так же плацента и плод.

Плацентарный барьер защищает плод от многих токсических средств, попавших в организм матери, но следует знать, что плацентарная проходимость может значительно возрасти при:

A. Быстром повышении концентрации препарата в плазме матери, например, при внутривенном введении;

B. При введении вещества, хорошо растворимого в липидах;

C. При введении вещества, обладающего высокой биодоступностью.

Трансплацентарная проходимость неуклонно прогрессирует вплоть до 32 – 35 недели беременности.

Практическую ценность для работы фельдшера имеют сведения о том, что по характеру проявления фармакологических эффектов беременность можно разделить на 4 периода:

I. Период – Бластогенеза. Начинается с момента оплодотворения и продолжается до 7 – 8 дня беременности. Лекарственные средства действуют по принципу «все или ничего», то есть либо беременность прерывается, либо развивается дальше без патологии.

II. Период – Эмбриогенеза. Охватывает время со 2 – ой по 5 – 6 неделю и характеризуется максимальной чувствительностью вновь зародившейся жизни к неблагоприятным факторам. Лекарственные средства могут прервать беременность. Среди них известны наиболее опасные, вызывающие выкидыш, гибель эмбриона. К препаратам значительного риска относят: антибиотики (в особенности Аминогликозиды, Рифампицин, Тетрациклины), антипротозные и противосудорожные средства, Этанол, Нейролептики, соли лития, стеродные и нестероидные противовоспалительные средства, пероральные сахароснижающие препараты, антитиреоидные средства и антикоагулянты непрямого действия к препаратам умеренного риска причислены сульфаниламиды, эстрогены, Левадопа.

III. Период – плодового развития. Длится 7 – 8 недели до момента родов. Чувствительность плода в это время несколько снижена к токсическому воздействию лекарственных средств, они относительно безопасны.

IV. Период – родов. Характеризуется адекватностью ответов на фармакотерапию.

Выделяют следующие виды эмбриотоксического действия:

A. Тератогенное – способность вызывать уродства (поэтому прием гормональных, противоэпилептических, противовирусных препаратов системного действия, Цитостатиков и др. средств значительного риска является показанием для медицинского прерывания беременности;

B. Способность вызывать дефекты, оказывать отрицательное влияние на функции плода (например, Тиазидовые диуретики, принятые будущей матерью, вызовут у родившегося ребенка снижение толерантности к углеводам;

C. Фетотоксическое – развитие гипотрофии плода во || - триместре беременности при отсутствии повреждений;

D. Отстроченное – способность вызывать патологические явления через несколько лет после рождения (доказано, что эстрогены, принятые даже на 1 – ой неделе беременности вызывают у родившихся девочек Аденокарциному метки в 90 % случаев).

Чтобы уменьшить опасность токсического действия фармакотерапии медицинскому работнику следует предпринять следующие меры:

A. Уточнить срок последних месячных menses

B. Рекомендовать женщине, которой необходима длительная медикаментозная терапия, обязательную контрацепцию.

C. Избегать по возможности в период беременности любой фармакотерапии

D. Рекомендовать беременным фитотерапию, различные способы нормализации образа жизни

E. При необходимом все – таки назначении препаратов необходимо:

a) Выбрать наименее токсичные средства

b) Назначить минимальные терапевтические дозы препаратов укороченными курсами

c) Не следует фальшивить, необходимо ставить будущую мать в известность о возможном риске фармакотерапии.