Фармакотерапия пиелонефритов.

Хронический пиелонефрит – это хронический неспецифический инфекционный воспалительный процесс.

Морфология: поражения интерстиция чашенолоханочной системы и канальцев с последующим вовлечением клубочков и сосудов.

Лечебная программа.

1. Режим назначается по тяжести состояния. Показания для госпитализации является:

а) клиника обострения: высоки лейкоцитурия,бактерийрия,гипостенурия, миктурия, дизурия, лихорадка, интоксикация.

б) прогрессирование артериальной гипертензии.

в) прогрессирование хронической почечной недостаточности.

г) нарушение уродинамики

2. диета Стол № 15 с ограничениями острых блюд и приправ. Водные нагрузки (2 – 3 литра в сутки при отсутствии ХПН, ОПН, сердечной недостаточности могут купировать обострение. Ограничения поваренной солью.

3. этиологическое лечение.

а) хирургическое лечение аденомы, удаление камней, пластика МВП.

б) антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя рН мочи, эффективности предыдущей терапии, токсичности препаратов.

Правила уросептиков:

1. учет микрофлоры и ее чувствительности:

2. дозы зависят от функционального состояния почки наличия ХПН.

3. при отрицательном эффекте через 2 – 3 дня смена препаратов.

4. комбинация антибиотиков назначаются при выраженности воспаления, тяжелом течении, пиелонефтита неэффективности монотерапии;

5. рН мочи должна быть благоприятна для действия антибиотиков.

В кислой среде лучше «работают» пенициллины, тетрациклины, невиграмон. При щелочной реакции мочи, лучше назначить эритромицин, олеандомицин, линкомицин, аминогликозиды, клиндомицин.

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОСЕПТИКОВ:

1. Антибиотики широкого спектра

2. сульфаниламиды. Препараты выбора: уросульфан, бактрим, лидаприм, гросептол.

3. Нитрофураны: (фурадонин, фурагин, фуразолидон)

4. Хинолы первого поколения: невиграмон, грамурин, пипемидиновая кислота. Второе поколение: Ципрофоксацин, Офлоксацин, Пефлоксацин, Норфлоксацин, Ломефлоксацин, Эноксацин.

При неосложненных мочевых инфекциях курс фармакотерапии составляет 3 дня, при осложнениях 7 – 10 дней, при хронизации процесса 3 -4 недели.

4. Улучшение почечного кровотока: \Тринтал, Курантил, Венорутон, Гепарин уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает клубочковую фильтрацию и следовательно диурез, аксигинацию почек, улучшает микроциркуляцию.

5. Функциональная пассивная гимнастика почек (пытель). Переодическое назначение Сарулетика (Лазикс 20 мг) активизирует нефроны улучшает почечный кровоток, повышает диурез, увеличевает концентрацию урасептиков в сыворотке крови и их доставку в зону воспаления.

6. Плановая противорецидивное лечение. Цель предупридить обострение.

Вариант схемы:

А. Схемы по Пытелю. При частых рецидивах проводится ежемесячно курсы терапии Урасептиков в течении 10 – 14 дней, в оставшиеся дни месяца фитотерапия. Необходима ежемесячная смена препаратов.

Б. Схема по Тинктинскому.

Первый месяц 1я инеделя – Бисептол 1 т на ночь, 2 недели- фитопрепарат; 3 неделя – 2 т 5 – НОК на ночь; 4 – неделя – Левомицитин 1 т на ночь. В следующие месяцы назначают групповые аналоги. При отсутствии обострения в течении 3 месясцев фитотерапия назначается 2 недели в месяц.

ТЕМА №4

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ.

Гипертоническая болезнь – заболевание, основным симптомом которого является артериальная гипертензия.

Механизмы повышения уровня АД могут быть следующими:

1. повышение тонуса сосудов;

2. Повышение частоты и силы сокращения сердца.

Истинная или эссенциальная гипертензия развивается, если эти два механизмане связаны с заболеваниями других органов. Стимптоматическая или вторичная артериальная гипертензия может возникнуть при заболеваниях почек, эндокринных желез или других внутренних органов.

Ежегодно в мире синтезируется 1 – 2 новых класса Антигипертензивных препаратов, несмотря на то, что выбор уже созданных человечеством средств колоссален. Как же разобраться в этом многообразии и подобрать конкретному больному индивидуальную максимально рациональную для него Гипотензивную терапию? Ответ на этот вопрос сложен и требует грамотности от будущего фельдшера или врача.

Критерии необходимости терапии АГ.

Классификация Гипертонической болезни (1993 г.).	Рекомендации.
1. Нормальное АД (менее 130/85 мм. рт. ст.)	Исследование АД 1 раз в 2 года
2. Высокое нормальное или рабочее АД в пределах 130 – 139/85 – 89 мм. рт. ст.	Исследование АД 1 раз в год
3. Мягкая артериальная гипертензия (соответствует 1 степени гипертонической болезни по старой классификации): АД повышено постоянно в пределах 140– 159/90 – 95 мм. рт. ст.	Исследование АД 1 раз в 2 месяца, методы не медикаментозной коррекции АД
4. умеренная артериальная гипертензия (2 степени гипертонической болезни) с уровнем АД 160 – 179/100 – 109 мм. рт. ст. Отмечается расширение границ сердца влево, стабильная ангиопатия сосудов сетчатки.	Активная медикаментозная терапия с оценкой результата и коррекцией через 1 месяц
5. Выраженная АГ (3 степени ГБ) с уровнями 180 – 209/110 – 119 мм. рт. ст. Возможно осложнение: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д.. При наличии их в анамнезе больного даже при нормальном АД ставится диагноз 3 степени гипертонии.	Лекарственная терапия с оценкой результата и коррекцией через 1 неделю
6. Высокая (злокачественная, быстропрогрессирующая) АГ (4 степень ГБ) с АД 210 и выше/120 и выше мм. рт. ст.	Усиленная терапия
7. Любые цифры АГ в сочетании с какой либо коронарной патологией, а также с факторами риска гипертонии: А) гипертрофией миокарда Б) Ангиоспазмом сосудов глазного дна.	Лекарственная терапия
8. АГ с любыми цифрами систолического давления и диастолического более 95 мм. рт. ст.	Лекарственная терапия

Следует помнить, что для получения объективных данных об уровне АД у больного, тенометрию необходимо провести 3 раза за время приема и беседы с пациентом.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Немедикаментозная терапия назначается при Артериальной гипертензии до 160/105 мм. рт. ст. самостоятельно, затем при превышении этих цифр обязательно сочетается с лекарственными препаратами. Она включает в себе следующие мероприятия:

1. Тренирующие физические нагрузки: показаны спортивные игры, нельзя заниматься статистическими упражнениями;

2. Ограничение поваренной соли до 3 – 4 грамм в сутки; необходимо объяснить больному что это достигается приёмом обычной пищи, но без досаливания, употребления консервацией, соусов, соленостей;

3. Нормализация веса: каждые 10 кг избытаточного веса повышают АД на 10 – 20 мм. рт. ст., и при похудании резко повышается эффект медицинских препаратов;

4. Иглорефлексотерапия; Психотерапия; Фитотерапия; Аутотренинг; Психорелаксация.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Фармакотерапия должна учитывать:

1. Сопутствующую патологию конкретного больного;

2. Тип гемодинамики. Для определения типа гемодинамики больного исследуют реакцию на физическую нагрузку (приседания, ходьба по лестнице, Тредмил). При Гипертоническом типе кровообращения отмечается тенденция к тахикардии, при Гипокинетическом – тенденция к брадикардии.

Воздействие фармакологических препаратов, которые мы подбираем по типу гемодинамики, можно разделить в основном на два типа:

1. Препараты снижающие сердечный выброс и частоту сердечных сокращений;

2. Препараты снижающие общее переферическое сопротивление за счет реласакции сосудов. Таким образом, при Гипокинетическом – второго.

Рассмотрим фармакодинамику, особенности назначения и побочные эффекты в терапии

ДИУРЕТИКИ

Фармакодинамика: выделение жидкости из организма способствует снижению общего переферического сопротивления.

Особенности назначения: большой диурез не нужен, т.к. с водой выводятся ионы калия и натрия. Тиазидовые диуретики (Верошпирон, Триампур, Амилорид) назначать предпочтительнее, чем салуретики (Фурасемед, Гипотиазид, Урегит). Прием обязателен в первую половину дня.

Побочные эффекты:

1. Ухудшение липидного спектра крови, это нежелательно в пожилом возрасте, когда часты обменные нарушения.

2. Развитие артритов при длительном приеме.

3. Расстройство menses у женщин и половой функции у мужчин.

Β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Фармакодинамика:

1. Снижение ЧСС и сердечного выброса;

2. Сопротивление емкостных сосудов так же понижается при многомесячной терапии.

Побочные эффекты:

1. Частые депрессии;

2. Ухудшение аппетита;

3. Снижение переносимости физических нагрузок;

4. При приеме на ночь: Галюциногеноокрашенные сновидения, расстройства сна;

5. Депрессия;

6. Ухудшения липидного спектра крови;

7. Синдром отмены;

8. Бронхоспазм при бронхообструкции.

Особенности назначения: Кардиоселективные β – блокаторы (Корград, Селектол, Корданум, Спесикор) обладают менее выраженным побочным эффектами по сравнению с неселективными (Анаприлин, Обзидан, Тразикор).