Точки приложения диуретиков.

1 точка – проксимальные канальцы →Фармакодинамика: осмотический диурез. Препараты: Маннитол, мочевина.

2 точка – восходящее колено петли Генле. Фармакодинамика: снижение реабсорбции ионов натрия (сопровождается потерей ионов калия в 4 точке), снижение давления в мозговом слое. Препараты: Фуросемид, Буметамид.

3 точка – корковый сегмент. Фармакодинамика: уменьшение реабсорбции натрия (сопровождается потерей калия в 4 точке). Препараты: тиазидового ряда, Клопамид, Ксипамид.

4 точка – дистальные канальцы. Фармакодинамика: задержка ионов калия, антоганизм с альдостероном. Препараты: Спиринолактон, Триамтерен, Амилорид.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ.

ФУРОСЕМИД (Лазикс):

Назначают по 40 (1/2; 1 таб.) мг для приема внурь, либо для инъекций (10мг/мл).

Эффект усиливается пропорционально дозе. При приеме внутрь он развивается через 1 час и длится до 6 часов. При В/в введении действие начинается в течении 5 мин. Этот путь показан при остром отеке легких. Важным достоинством Фурасемида является то, что он эффективен при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин(в №127 мл/мин), что отмечается при выраженной сердечной и почечной недостаточности, когда другие Диуретики неэффективны.

Обычно суточная доза составляет 20 – 120 мг/сутки, но при почечной недостаточности может увеличиваться до 250 – 500 мг/сутки.

Побочные эффекты:

1. Гипотензия и электролитные нарушения вследствии уменьшения объема плазмы;

2. При диурезе 8 – 10 л/сутки может развиться сосудистый коллапс;

3. Изредка обратимая глухота, Панкреатит, тошнота.

Потери калия может быть скоррегированы путем:

1. Увеличение потребления с пищей;

2. Прерывистого применения;

3. Приемом калия хлорида;

4. Сочетанием с калий – сберегающими диуретиками.

Тиазидовые диуретики. Дихлотиазид (Гипотиазид).

При лечении короткими курсами единственным побочным эффектом может быть Гипокалиемия, поэтому очень широко назначаются для лечения прерывистым методом при сердечной недостаточности, портальной Гипертензии, заболеванием почек.

Диуретический эффект развивается через 1 – 2 часа и длится 10 – 12 часов.

Это центральное средство для лечения ГБ, сопровождающийся сердечной недостаточности, т.к. потенцируется действие других гипотензивных средств.

Суточная доза составляет 0,025(1 таб.) – 0,2 (2 таб. по 0,1).

Клопамид

Близок по механизму действия к Салуретикам (Фурасемид, Гипотиазид), действие его продолжается до 24 ч.

Показания к применению такие же.

Суточная доза составляет от 0,04 (2 таб. по 0,02) до 0,06.

Спиринолактон.

(Альдактон, Верошпирон) является калий сберегающим диуретиком. Близок по структуре к Альдостерону и конкурентно ингибирует его действие на почечные канальцы.

Альдостерон повышает реабсорбцию натрия и выделения калия в дистальных канальцах. Альдостерон задерживает жидкость при циррозах печени и нефротическом синдроме. Именно поэтому спиринолактон наиболее эффективен при этих состояниях. При гипертонической болезни и сердечной недостаточности рациональнакомбинация с петлевыми диуретиками, местом приложения действия которых являются проксимальные канальцы. В этом случаемусиливается диуретисеский эффект и сохраняются ионы калия.

Побочные эффекты встречаются не часто: обратимая Гинекомастия, сонливость, сыпи, дисменорея.

Суточная доза 50 – 200 мг (таб. 0,025), в один – два приема.

Осматические диуретики.

Уменьшают реабсорбцию воды в проксимальных канальцах. Примером патологического осмотического диуреза служит избыток глюкозы в моче при сахарном диабете, одним из известных симптомов которого, является полиурия.

Осмотические диуретики используются для:

1. Быстрого снижения внутричерепного и внутриглазного давления;

2. Поддерживания достаточного диуреза.

Нельзя применять Маннитол и мочевину (30% р – р) при заболеваниях почек, т.к. даже при осматической нагрузке моча может не образовываться (возможно развитие отека легких и сердечной недостаточности из – за увеличения объема циркулирующей крови).

Ксантиновые диуретики.

Теофиллин, Кофеин, Теобромин очень слабы как диуретики. Они ингибируют канальцевую реабсорбцию, так же усиливают почечный кровоток вследствие кардиостимулирующего действия

Применение диуретиков.

Выбор препарата:

Желательно, чтобы больной принимал препараты внутрь (Гипотиазид, Фурасимид и т.д.). при необходимости получить быстрый и выраженный эффект назначают Фурасемид или Беметанид, а в срочных ситуациях их вводят В/в или В/м.

Комбинированные.

Нерациональна комбинация двух сходных по структуре диуретиков, тогда как оптимально назначение Салуретика с калий сберегающим средством, если эффект первого не достаточен.

Признаки передозировки (при бесконтрольном приеме) являются головокружение, гипотензия, электролитные нарушения. Больному необходимо срочное В/в введение глюкозосолевых растворов, препаратов калия (Панангин, калия хлорид) до нормализации состояния.

Изменение массы тела больного самый простой метод контроля за эффективностью лечения диуретиками и предупреждения их рередозировки.

Лечение больных с отеками.

1. При задержке натрия в организме в нем задерживается и вода, поэтому ограничения соли в пище - один из способа борьбы с отеками до назначения диуретиков. При нормальном питании человек получает около 10 г хлорида натрия в день. Если пищу не солить, его количество уменьшается до 2 – 5 г/суток. Иногда приходится назначать диету с ограничением соли до 1 г/сутки. Обычно она плохо воспринимается больными.

2. Отеки сердечного происхождения развиваются, когда сердечный выброс настолько низок, что нарушается почечная гемодинамика. Жидкость накапливается во внеклеточном пространстве тканей.

Препарат выбора – Допамин, повышающий почечный кровоток и, следовательно, образование мочи.

3. Почечные кровотоки развиваются при хронической почечной недостаточности когда обратное развитие патологии маловероятно. Отеки при нефротическом синдроме обусловлены потерями альбумина и снижением онкотического давления плазмы крови. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, т.к. жидкость переходит в интерстициальную ткань. Это стимулирует ренин – ангиотанзин – альдостероновую систему с последующей задержкой натрия.

Основным терапевтическом принципом должно быть ограничение соли в пище и диуретическая терапия. Назначаются мощьные петлевые диуретики и их комбинации с гипотиазидом под строгим контролем за уровнем калия, натрия в крови. Эти препараты эффективны при сниженной скорости клубочной фильтрации.

Сприринолактон можно использовать для потенцирования действия Салуретиков, устронения вторичного Гиперальдостеронизма и сохранение калия.

При остром Гломерулонефрите назначаются Глюкокортикостероиды и Имуннодепресанты, лечения Диуретиками не требуется.

При острой почечной недостаточности применяют мощнодействующие петлевые диуретики. Осмотические мочегонные противопоказаны, т.к. если почки не способны фильтровать мочу, у больного в кровотоке остается гипертонический раствор.

4. При поражениях печени портальная гипертензия в сочетании со снижением осмотического и онкотического давления (Гипопротеинемия) провоцируют Гиперальдостеронизм как, и при почечных отеках. У больного развивается Асцит и отеки.

Цель лечения состоит в ограничении приема натрия с пищей и уменьшения реабсорбции с помощью диуретиков.

При выраженном Асците показан абдоминальный Парацентез.

5. Рефрактерные отеки.

Иногда отеки прогрессируют, несмотря на достаточные дозы Диуретиков, особенно в терминальных стадиях заболеваний.

Следует помнить о нескольких важных моментах:

а) Постельный режим способствует почечному кровотоку и следовательно, действию диуретиков;

б) Строгое ограничение соли может повысить эффект терапии.

в) При снижении натрия в плазме следует ограничить потребление жидкости;

г) Заболевание кишечника (отек слизистой) могут нарушать всасывание диуретиков;

д) Фурасемид можно вводить В/в медленно, длительно в дозах, обеспечивающих мочегонный эффект, без риска развития глухоты.