Клиническая фармакология средств применяемых для лечения гастродуоденальной патологии.

Язвенная болезнь редко служит причиной смерти, но доставляет страдания многим больным. Симптомы заболевания отмечаются в анамнезе или при обследовании почти у 10% мужчин. Язвенная болезнь может быть приходящей, рецидивирующей или принимать хроническое течении.

Некоторые аспекты патфизиологии.

В норме воздействия Пепсина и Соляной кислоты на слизистую оболочку желудка сбалансированы. Полагают, что язва образуется при нарушении этого равновесия.

В среднем продукция соляной кислоты у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в 2 раза выше, чем у здоровых людей. У больных с язвой желудка она находится в пределах нормы или даже снижена. При низкой кислотности желудочного сока язва никогда не может локализоваться в двенадцатиперстной кишке, а только в желудке. При анацидных состояниях язвы не образуется, т.е. справедливо утверждение: «без кислоты нет язвы».

Факторами защищающими слизистую оболочку, являются её непроницаемость для ионов водорода, способность секретировать слизь и ионы гидрокарбоната, адекватный кровоток и способность быстро регенерировать поврежденный эпителий.

Риск заболевания повышается при приеме нестероидных противоспалительных средств, курении сигарет, неблагоприятных наследственных факторах, например, группе крови – 0, принадлежности к мужскому полу. Важная роль уделяется стрессовым ситуациям, ибо «нет язвы, без стресса».

Задачи фармакотерапии:

1. Ослабление «агрессивных» факторов патогенеза

2. Усиление «защитных» факторов

Лекарственные средства могут облегчить боль и ускорить заживление язвы путем:

1. Уменьшение секреции HCl (H2-гистаминоблокаторы, Холиноблокаторы).

2. Нейтрализация секретированной HCl антацидами

3. Повышения устойчивости слизистой к агрессивным факторам патогенеза и ускорения регенерации (Сукральфат, Простагландины, препараты Висмута). Здесь нельзя не упомянуть о новой микробной терапии возникновения язв, связанной с обнаружением на их поверхности Helicobacter pyloris. В связи с этим изменилась и задача фармакотерапии, которая состоит в лечении инфекционного процесса комбинацией противомикробных препаратов (Ампицилина, Фуразолидона, Де-нола, Тинидазола).

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

М-холиноблокаторы.

Сам Атропин используется в основном для купирования боли в остром периоде. Препарат отличается множеством побочных эффектов: тахикардией, повышением внутриглазного давления, спазмом аккомодации, эйфорией и бессонницей. Более слабые средства Платифиллин и Метацин можно комбинировать между собой, учитывая то, что Платифиллин обладает более сильным влиянием на моторику желудочного тракта, т.е. спазмолитическим действием, а Метацин – на желудочную секрецию. Гастроцепин (Пирензепин) по силе фармакологического эффекта приближается к Атропину, но лишен его побочных эффектов. Это расширяет его применение при глаукоме, сердечной недостаточности и др. заболеваниях. При выраженном болевом синдроме препараты вводят инъекционно, через 2 – 3 дня уменьшают дозу и переходят к пероральному приему.

H2-гистаминоблокаторы.

В 1972 году англичанин Блэк открыл H2-гистаминорецепторы, при подавлении, которых уменьшается желудочная секреция, что способствует подавлению болевого синдрома и заживлению язв. Циметидин – препарат первого поколения, характеризующийся неудобными схемами назначения (4 раза в день, курс 6 -7 недель), которые не всегда выдерживаются амбулаторными больными. Циметидин способствует возникновению лекарственных гепатитов (при сочетании, например, с Кордароном – в 90% случаев), обладает антиандрогенным действием (гинекомастии, снижение либидо и потенции). Не рекомендуется его назначение и пожилым больным, из-за кардиодерпессивного влияния (брадикардия).

Препарат второго линии Ранитидин (Ранисан, Рентек) гораздо более эффективен, очень редко вызывает тахикардию или бронхоспазм. Назначается 2 раза в день, курсами на 2 -4 недели. Фамотидин, препарат третьей генерации обладает ещё большей эффективностью, назначается 2 или 1 раз в день на ночь в суточной дозе.

С целью профилактики рецидивов H2-гистаминоблокаторы наиболее эффективны. Прием однократно на ночь, длительно.

Ингибиторы протонной плазмы (помпы).

Омез, Омепрозол, Антрум – один из самых «молодых» средств, т.к. созданы они в 1994 году. Фармакодинамика их состоит в уменьшении синтеза HCl на внутриклеточном уровне. Клинические испытания дали результаты быстрой регенерации и редкие побочные эффекты (головные боли). Препараты не рекомендуется сочетать с приемом жирной пищи, т.к. в соединении с жирными кислотами они образуют канцерогенные вещества.

Цитопротекторы, синтетические Простагландины.

Сайтотек (Артротек), Вентер (Сукральфат) создают защитный барьер для слизистой, действуют как Цитопротекторы, усиливают кровоток и ускоряют регенерацию слизистой.

Сукральфат назначают 4 раза в день за 1 час до еды на ночь во избежения связывания препарата с пищевыми белками курсами по 4 – 6 недель. Он может вызывать склонность к запорам, но, в целом, переносится больными хорошо. Его способность нейтрализовать кислоту очень невелика, но при попадании в желудок он образует вязкую пасту, избирательно прилипающую к основанию язвы, препятствующую диффузии ионов водорода в слизистую и связывающую пепсин.

Де-нол (коллоидный висмут)

Препарат образует соединения с белковым субстрактом на дне язвенной поверхности, в результате чего образуется защитный слой. По терапевтической активности Де-нол эквивалентен H2-гистаминоблокаторам и Цитопротекторам. Рекомендуется принимать его 4 раза в день за 30 минут до еды курсами по 4 недели как при язве желудка так и язве двенадцатиперстной кишки.

Висмут элиминируется почками, поэтому не следует назначать его при нарушении их функции.

Антациды и адсорбенты

Натрия гидрокарбонат реагирует с соляной кислотой и через несколько минут облегчает боли. Он всасывается в кровь и вызывает бессимптомный алкалоз, который опасен лишь при почечной недостаточности. Высвобождающая, в результате химической реакции, углекислота вызывает чувство распирания и отрыжку, неприятную для больного.

Магния окись действует быстро, но вызывает диарею, как и все соли магния.

Алюминия гидроокись реагирует с соляной кислотой, с образованием хлорида алюминия, вызывающего запоры. Длительное применение гидроокиси алюминия опасно развитием энцефалопатии, анорексии, мышечной слабости.Отсюда вытекает вывод о целесообразности использования комбинированных антацидных средств: Маалокса, Меланте, Магалдрат. Они в 2 раза активнее и безвреднее Альмагеля, Фосфалюгеля. Их действие продолжительнее, а прием позволяет повысить качество жизни больного.

При наличии антацидов необходимо соблюдать следующие правила:

1) Прием за 1 час до еды и через час после еды, когда заканчивается буферное действие пищи.

2) В период обострения – каждые 2 часа, обязательно на ночь, часто, небольшими порциями.

3) Гелеобразные формы активнее таблетированных, которые необходимо разжевывать.

Церукал (Реглан)

Известен как противорвотное средство, т.к. ускоряет моторику кишечника и опорожнения желудка. Церукал оказывает такое репарирующее действие. Его назначение особенно оправдано при недостаточности кардиального сфинктера, Рефлюкс – эзофагите и частой рвотой.

Эглонил (Сульпирид)

Обладает кроме противоязвенного, седативным компонентом, способствующим выздоровлению. Препарат входит в схему лечения при склонности язвы к кровоточивости, при длительно нерубцующихся язвах. Не рекомендуется больным с заболеваниями сердечно – сосудистой системы.

Мепробамат

Является дневным транквилизатором, у которого выявлено антисекреторное действие.

Фиброоптическая эндоскопия (ФГС) позволяет объективно оценить заживляющий эффект препарата. Разумеется следует учитывать, что частое……… особенно если больной соблюдает постельный режим, что ограничивает трудоспособность или прекращает…..

 

ТЕМА №10