Причины и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН).

Почечная недостаточность, развившаяся в результате быстрого нарушения функций почек называется ОПН. Она может возникнуть при ряде заболеваний:

1. Чаще всего (75%) к ней приводят такие заболевания, которые ведут к нарушению кровоснабжения почек, как из-за местных, так и из-за центральных причин. Это все виды шока: травматический, ге­моррагический, ожоговый, кардиогенный, дегидратационный, при коллапсе и др., а также заболевания, нарушающие кровоток только в почках: тромбоз, эмболия сосудов почек, обструкция капилля­ров клубочков при остром гломерулонефрите.Использование нестеро­идных противовоспалительных средств, которые способствуют ишемии почек, т.к. они подавляют сосудорасширяющее действие почечных простагландинов (или их синтез).

2. Повреждения ткани почек нефротоксинами - эти­ленгликоль, щавелевая кислота, соли тяжелых металлов, некоторые антибиотики, рентгенконтрастные вещества (обладают слабым нефро­токсическим эффектом у здоровых людей, однако, у больных даже со скрытым заболеванием почек могут привести к ОПН в 10-40% случа­ев). Также повреждающим действием обладают гемоглобин (гемолиз) и миоглобин (рабдомиолиз). Последнему фактору сейчас придают большое значение, т.к. он присоединяется и к травматическому шоку и синдрому раздавливания, операционным травмам. Может быть, так называемый, нетравматический рабдомиолиз при длительном ле­жании больных на твердой поверхности, когда возникает ишемичес­кий некроз мышц. Рабдомиолиз возникает при интенсивных физичес­ких упражнениях, судорогах, воспалительных миопатиях и др. Нет­равматический миолиз, по некоторым данным, принимает участие в развитии ОПН в 25% случаев.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК лекция N3.

Патогенез ОПН при травматическом шоке.

Главное начальное звено в патогенезе ОПН при шоке - нарушение почечного кровотока. Высокая активность симпатико-адреналовой системы при шоке ведет к централизации кровотока и резкому огра­ничению кровоснабжения на периферии,в частности, в корковом слое почек, за счет вазоконстрикции. Этому же способствует и то, что ренин вы­рабатывается преимущественно ЮГА кортикальных нефронов и меньше или почти не вырабатывается ЮГА юкстамедуллярных нефронов. Кроме того, сосуды мозгового слоя в ответ на ишемию усиливают выработ­ку мощных вазодилятаторов - ПГЕ2. Отводящие артериолы у юкстамедуллярных нефронов имеют такой же диаметр, а то и шире по срав­нению с приводящими (в корковых нефронах они раза в два уже). Помимо этого, в корковых почечных артериях вблизи приносящих ар­териол имеются микрожомы, активно сокращающиеся и регулирующие приток крови в клубочки корковой зоны. Все это ведет к тому, что в экстремальных условиях кровь сбрасывается из коркового слоя, где возникает большое сопротивление в сосудах, в мозговой, где меньше препятствий для кровотока.

Причем, чем сильней действуют простагландины, тем меньше сопротивление в сосудах мозгового слоя, тем больше этот сброс, тем больше обкрадывается корковый слой, тем выраженней ишемия. Вазоконстрикция в корковом слое на фоне низкого АД приводит к выраженной избирательной ишемии корковой зоны вплоть до развития кортикальных некрозов. Ишемия коркового слоя, в первую очередь, ведет к резкому ограничению или полному прекращению КФ. Она прек­ращается при падении давления крови в клубочках ниже 50 мм.рт.ст. Для клубочковой фильтрации это давление критическое, однако жизнеспособность самих клубочков еще может быть поддержа­на на минимальном уровне. А т.к. проксимальные и дистальные ка­нальцы получают кровь, прошедшую через клубочки, т.е. частично отработанную, естественно, что эти сегменты страдают, в большей мере от гипоксии, чем сами клубочки. В условиях гипоксии клетки проксимальных и дистальных канальцев уже не в состоянии противо­действовать повреждающему влиянию токсичных продуктов кислой мо­чи, не говоря об экзогенных нефротоксинах. Поэтому, как правило, развивается острый тубулярный некроз. Канальцы в этом месте расширяются, заполняются слущенным эпителием, цилиндрами, развивается тампонада канальцев. В некоторых канальцах наблюдается разрыв стенки и переход содержимого канальцев в интерстиций, который склонен к набуханию и быстро отекает. Но главная ее причина - почти полное прекращение КФ.

Стадии острой почечной недостаточности:

I. Доолигурическая (или стадия действия фактора, вызывающего ОПН);

II. Стадия тяжелой олигурии или анурии;

III. Стадия восстановления диуреза (с развитием в дальнейшем поли­урии), поэтому еще ее называют полиурической;

IV. Стадия восстановления функции почек или выздоровления.

В I-ой стадии клинические проявления полностью зависят от особенностей действия повреждающего фактора на организм.

II стадия олиго-анурическая - первые порции мочи еще имеют высокую относительную плотность, но затем, если диурез еще не прекратился, появляется изостенурия. Цвет мочи почти коричневый из-за пигментов. Отмечаются небольшие протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. В этот период появляются наиболее выраженные изменения гомеостаза - гиперазотемия (мочевины в 5-6 раз больше, креатинина в 3-5 раз и больше). Нарушается вод­но-электролитный обмен и кислотно-щелочное равновесие. Эти 3 главных процесса, как и при ХПН, обусловливают, в основном, кли­ническую картину ОПН. Причем, чем продолжительнее период олигоа­нурии, тем больше сходство с клиникой терминальной стадии ХПН.

Изменения гомеостаза при ОПН во II-ую стадию.

1. Азотемия -ее роль см. в ХПН.

2. Нарушения водно-электролитного обмена.

Нарушения водного обмена, как правило, очень серьезные, т.к. при резком ограничении диуреза (тем более при полном его прекра­щении) организм теряет способность регулировать водный обмен. Как правило, у больных уже имеются достаточно серьезные отклоне­ния в водном обмене, что, в первую очередь, отражается на сроках возникновения тех расстройств водного баланса, которые наиболее типичны для II-ой стадии ОПН.

Итак,как уже как было сказано, при анурии больной не способен освобождаться от избытка воды, поэтому очень часто возникает гипергидратация, особенно если учесть, что нередко у таких больных с целью стимуляции диуреза применяют водную нагрузку в виде па­рентеральных вливаний или обильного питья.

Гипергидратации способствует и то, что у больных усилено об­разование оксидационной воды из-за интенсивных процессов катабо­лизма. В этих условиях осмотическая концентрация внеклеточной жидкости легко может понизиться и тогда возникает опасность об­щей гипергидратации, т.е. водного отравления, что чревато разви­тием отека - набухания клеток мозга с появлением ярких невроло­гических симптомов, сердечной недостаточности и других нарушений.

Если осмотическая концентрация не изменится, то возникает внеклеточная гипергидратация, а это означает появление отека легких, мозга, голосовых связок.

В случае повышения осмотической концентрации внеклеточной жидкости, больному угрожает возникновение ассоциированной дис­гидрии, в частности, внеклеточной гипергидратации вместе с кле­точной дегидратацией.

Такой вариант легко возникает тогда, когда больным, имевшим до развития анурии общую дегидратацию, коррекцию проводили вли­ванием изотонических солевых растворов. При этом высокая осмоти­ческая концентрация внеклеточной жидкости, естественно, остава­лась.

Итак, развитие разных форм дисгидрий, обусловливает разнооб­разие клинических проявлений и требует в каждом случае, соот­ветствующей коррекции нарушений водного баланса. Обмен электролитов тоже существенно нарушен.

Это обусловлено, во-первых, тем, что почки перестают участ­вовать в регуляции электролитного обмена и, во-вторых, тем, что из-за массивного распада клеток во внеклеточную жидкость посту­пают электролиты преимущественно клеточной локализации – это К⁺, Mg, SO₄ (сульфат), НРО₄ (фосфат) и, в-третьих, погрешности в диете на этом фоне могут оказаться решающими в критическом состоянии больного.

В олиго-анурическую стадию всегда снижается содержание Cl^-, НСО₃^- (гидрокарбонат) и Са; всегда много Мg, сульфатов, фосфа­тов, органических кислот; содержание Na и К⁺ может колебаться в обе стороны.

Концентрация Nа может быть нормальной, но чаще снижена, или из-за разведения оксидационной водой или водой, в избытке потребляемой больным, или из-за больших потерь Na через желудоч­но-кишечный тракт при поносе или рвоте.

Гипернатриемия встречается в эту стадию редко и связана лишь с неправильным лечением. Один из спутников Na – Cl^- всегда сни­жен, т.к. он легко уходит при ацидозе в клетку.

Калий. Несмотря на ряд причин, ведущих к выходу большого количества калия из клеток при ОПН, гиперкалиемия наблюдается не у всех больных, как это можно было бы предположить (лишь у 50%). Как уже отмечалось, ее развитие связано с усилением процессов катаболизма, обширными травмами, ацидозом, переливанием старой крови, набуханием клеток, приемом большого количества овощей и фруктов.

Отсутствие гиперкалиемии у некоторых больных связано с тем, что эта патология нередко сопровождается поносом и рвотой, в хо­де которых теряется много калия.

Лишь при синдроме раздавливания массивная гиперкалиемия по­является уже в первые сутки.

К причинам снижения содержания Са, сходным с таковыми при ХПН, можно добавить потерю Са через желудочно-кишечный тракт из-за поносов.

Увеличение содержания Mg наступает на 3-4 день анурии и яв­ляется, как правило, постоянным признаком.

Уровень гипермагниемии, встречающийся при ОПН, считается не­опасным для жизни. Но, поскольку, вместе с гипокальциемией, гипернатриемией и ацидозом избыток Мg может усиливать токсический эффект избытка калия на сердце, вплоть до его остановки, естест­венно, контроль и коррекция уровня Мg в крови должны быть обяза­тельными.

Из анионов больше всего нарастает содержание сульфатов (в 7 и более раз) из-за интенсивных процессов катаболизма в белковом обмене. Нарастание их идет параллельно с мочевиной.

Как и при ХПН появляется

3. Негазовый ацидоз (механизмы сходны с ХПН). Но он развивается не у всех больных, видимо из-за частой рвоты у этих больных.

Электролитные сдвиги, особенно касающиеся Nа, К+, Са, Mg, из­менение рН среды, оказывают непосредственное влияние на потенци­алы покоя, пороговый и потенциал действия нервных и мышечных клеток.

От этого будет меняться возбудимость нервных и мышечных кле­ток как в сторону снижения, так и в сторону повышения. Поэтому могут появиться симптомы со стороны нервной и мышечной систем противоположной направленности: немотивированная смена настрое­ния, безразличие, чувство страха, сонливое состояние, слабость, утомляемость или, наоборот, приступы возбуждения, парестезии, психические нарушения, судороги, параличи, в том числе дыхатель­ной мускулатуры, кома. Со стороны гладкой мускулатуры: атония желудка и кишечника с развитием нередко паралитической кишечной непроходимости. Со стороны сердечно-сосудистой системы: падение АД, различные аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков и оста­новки сердца.

4. Анемия развиваются по тем же законам, что и при ХПН.

III. Стадия восстановления диуреза с развитием в дальнейшем по­лиурии.

Фактически эта стадия начинается с момента восстановления кровотока в корковом слое, т.е. с восстановления клубочковой фильтрации. Сначала диурез начинает достигать нормы, а затем до­вольно быстро увеличивается, нередко до 10 л и более.

Появление полиурии связано с тем, что восстановление коли­чества первичной мочи происходит на фоне отсутствия концентраци­онной способности. Появлению полиурии способствует и механизм осмотического диуреза за счет высокой азотемии.

Естественно, что в III-ю стадию, с появлением полиурии, ги­пергидратация может быстро ликвидироваться, а значит исчезают отеки, водное отравление. Но, в случае недостаточного контроля за водным режимом, у больного может быстро наступить противопо­ложная патология, а именно, обезвоживание, тем более, что во II стадию, у больного был строгий контроль за поступлением воды, направленный на ограничение ее поступления. У больного возникают иные, в сравнении со II стадией, сдвиги электролитного обмена: и прежде всего, теряется калий и Mg.

Содержание же Na может нередко нарастать и достигает уровня, несовместимого с жизнью. Происходт это потому, что при ОПН почки могут терять чувствительность в большей мере к АДГ, нежели к альдостерону, и воды будет выделяться больше Na.

Содержание калия может нормализоваться, но иногда возникает опасная для жизни гиперкалиемия. Быстро снижается уровень фосфа­тов, сульфатов, Cl, органических кислот.

Содержание Са может оставаться низким, а учитывая, что аци­доз может исчезнуть, не исключено на этой почве появление гипо­кальциемических судорог. Несмотря на появление полиурии, в нача­ле азотемия остается на высоком уровне и даже может нарастать, т.к. в первое время клубочковая фильтрация, хотя и восстанавли­вается, но еще недостаточна, чтобы устранить азотемию. Тем бо­лее, что процессы катаболизма некоторое время остаются усиленны­ми.

Уровень мочевины начинает падать при смене катаболической фазы на анаболическую и при достаточном объеме клубочковой филь­трации. Из всего сказанного следует, что восстановление диуреза не является показателем нормализации гомеостаза. В этот период опасность для жизни еще велика. 25% всех летальных исходов ОПН приходиться на III стадию. И объясняется это тем, что некоторые показатели внутренней среды могут существенно измениться в про­тивоположном направлении и не менее опасном.

В моче все так же обнаруживают протеинурию, лейкоцитурию, гематурию, цилиндрурию.

Восстановление концентрационной способности происходит очень медленно.

IV. Стадия выздоровления. Ее отсчет формально начинают с мо­мента нормализации уровня азотистых шлаков и восстановления важнейших функций почек.