Дифференциальный диагноз гематурии

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антитела к цитоплазме нейтрофилов

БМК – базальная мембрана клубочков

БНПГ – быстро прогрессирующий гломерулонефрит

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

ГКС - глюкокортикостероиды

ГН - гломерулонефрит

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИМ – иммунные комплексы

МГН – мембранозный гломерулонефрит

МКГН – мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит

МПГН – мезангиопролифератиный гломерулонефрит

НС – нефротический синдром

ОГН – острый гломерулонефрит

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

С - комплемент

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМФ – система мононуклеарных фагоцитов

ФСГС –фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

Ig - иммуноглобулины

СОДЕРЖАНИЕ

 

Введение
Этиология
Патогенез
Клиника
- Классификация протеинурии
- Дифференциальный диагноз гематурии
Морфологическая диагностика
Классификации гломерулонефрита
Оценка активности течения ХГН
Клинические варианты ХГН
Варианты алкогольного ХГН
Морфологические варианты ХГН
- ХГН с минимальными изменениями
- Мембранозный ГН
- Мезангиопролиферативный ГН
- Мезангиокапиллярный ГН
- Очаговый и сегментарный гломерулосклероз
- Подострый быстропрогрессирующий ГН
Лечение ХГН
Тестовые задания
Ситуационные задачи
Список рекомендуемой литературы

ВВЕДЕНИЕ

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - хроническое иммуновоспалительное заболевание почек, характеризующееся первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением в процесс всех структур нефрона, развитием нефросклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН).

В современной нефрологии проблема ХГН - актуальна, так как ХГН встречается среди трудоспособного населения молодого и среднего возраста, имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН. До сих пор есть трудности в его диагностике и лечении.

Примерно у 10-20 % он является результатом ОГН, у 80-90 % больных это медленно прогрессирующее заболевание часто с латентным течением.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологию удается установить примерно у 10% больных.

1. Инфекция:

1. бактериальная - гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1,4,12 (в клеточной стенке имеется М протеин), наличие очага инфекции, повышение титров антител, снижение уровня комплемента в сыворотке.

2. вирусная: грипп, аденовирус, Коксаки, корь, краснуха, герпес, гепатит В, С. В 21% - случаев у больных с ГН выявляется НВs-антиген, что гораздо выше, чем у здоровых и больных с другими заболеваниями почек. При ХГН отмечена персистенция РНК-содержащих вирусов, у больных ХГН отмечено снижение уровня интерферона.

2. Антигены опухоли при срыве иммунитета - рак легкого, почек, лимфогранулематоз

3. Лекарства - препараты золота (кризанол), Д- пеницилламин (купренил), вакцины, аналгетики, антибиотики

4. Алкоголь - развивается имунный ХГН чаще латентная форма с гематурией и лабильной артериальной гиперотензией, редко ХГН с нефротическим синдромом, еще реже с тяжелой артериальной гипертензией. Алкогольный ХГН составляет 12% в группе ХГН. В патогенезе имеют значение ЦИК, содержащие IG A,С3 фракции комплемента, алкогольный гиалин (синтезируемый в печени в атаку острого алкогольного гепатита) и антитела к нему. Вторичный иммунодефицит, развивающийся у интенсивно пьющих больных вследствие иммуносупрессивного действия этанола, приводит к уменьшению клиренса ЦИК.

5. Нарушение обмена мочевой кислоты: в группе больных латентной формой ХГН выявляется ряд больных с гиперурикемией с иммунными нарушениями в виде клеточной гиперчувствительности к нефритогенной фракции антигена эпителия щеточной каемки проксимальных канальцев, что совпадает у них с выраженными изменениями в канальцах, интерстиции и сосудах.

6. Наследственные факторы: ХГН с гематурией и протеинурией и прогрессирующим снижением функции почек в сочетании со снижением слуха (тугоухостью) - синдром Альпорта и без тугоухости. Патология наследуется по доминантному типу сцеплена с Х хромосомой - предполагается нарушение нарушение в обмене гидроксипролина из-за недостаточности гидроксипролиноксидазы – прогрессирующая дегенерация коллагена. Ослабление выделения почками оксипролина, что также является следствием угнетения метаболизма коллагеновых белков. В 1973 г. Харрис - выдвинул теорию, что в основе этих нарушений лежит аномалия структурных протеинов (белков базальной мембраны клубочков (БМК) - врожденный дефект структуры коллагена БМК).

 

ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время выделяют два механизма повреждения БМК:

1. Антительный механизм - встречается в 5-6%

2. Иммунокомплексный механизм -90-95%

В подавляющем большинстве случаев ХГН развивается при непосредственном участии иммунных механизмов, сопровождающихся образованием иммунных комплексов (ИМ). Особая по сравнению с другими органами предрасположенность почечных клубочков к избыточному отложению ЦИК обусловлена их уникальной структурой и функцией.

При антительном механизме повреждения в циркулирующей крови появляются аутоантитела (IgG), механизм образования которых остается неясным. Они направлены на антигены базальной мембраны почек (цепь коллагена четвертого типа, ламинина, энтактина). Непосредственно на БМ формируется комплекс антиген – антитело - комплемент, который откладывается субэндотелиально или в мезангии в виде линейных депозитов.

Взаимодействие антигена и антитела активирует систему комплемента и приводит к повреждению БМК через воспалительные системы, обеспечивающие иммунное воспаление за счет клеточных медиаторов: нейтрофилов, тромбоцитов, сенсибилизированных лимфоцитов, моноцитов и макрофагов и гуморальных факторов: вазоактивных аминов, протеаз, интерлейкинов и др.

В процессе этих реакций происходит активация тромбоцитов за счет прямого взаимодействия тромбоцитов с ИК, под влиянием факторов выделяемых нейтрофилами, макрофагами (кинины, интерлейкины и др.), прямого контакта тромбоцитов с коллагеном БМК, поврежденной ИК.

Все это приводит к локальной гиперкоагуляции в отдельно взятом клубочке: поражение эндотелия капиляров - агрегация тромбоцитов - капилярный стаз - нарушение микроциркуляции -дегрануляция тромбоцитов - выброс ими протеолитических ферментов (протеаз), вазоактивных аминов (гимтамин,серотонина и др.), фактора хемотаксиса, активных форм кислорода, что усиливает повреждение клеточных мембран.

Выделяемый тромбоцитами митогенный фактор стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток, эндотелия. Активация свертывания и депрессия фибринолиза способствует отложению фибрина.

Активированные моноциты и макрофаги, привлеченные в очаг воспаления активируясь так же выделяют протеазы, лизосомальные ферменты, активные формы кислорода, факторы роста, которые стимулируют пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток, вызывая избыточную продукцию мезангиального матрикса и вещества БМК, что способствует склеротическим процессам в клубочке.

Иммунокомплексный механизм повреждения БМК встречается в 90-95% случаев. Повреждение БМК происходит в результате отложения циркулирующих в крови ИК (образуются в кровотоке) в почечных клубочках. ЦИК не имеют иммунологического сродства к БМК и не являются специфическими для почек.

При этом в качестве антигенов могут быть:

1. экзогенные антигены: лекарственные препараты,ч ужеродные белки, связанные со стрептококками или вирусами

2. эндогенные антигены: структуры ДНК, РНК, рибосомы клеток, ядра клеток. ЦИК откладываются субэндотелиально, в виде гранулярных депозитов вдоль БМК, содержат Ig,С, фибрин.

Шилов Е.М., Тареева И.Е.(1983) выделили три группы факторов, способствующих избыточному отложению ЦИК в мезангии почек.

К первой группе факторов относятся размер комплексов, их растворимость, зависящая как от размера, так и от состояния системы комплемента. Крупномолекулярные комплексы более прочны, хуже растворяются и соответственно плохо удаляются системой мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Плохо удаляются СМФ IgE и IgA -содержащие ЦИК любого размера, поскольку они слабо активируют комплемент.

Ко второй группе факторов относится снижение активности СМФ печени и селезенки, транспортной системы эритроцитов вследствие перенасыщения большим количеством ЦИК, возможна и генетически низкая активность клеток СМФ.

Третья группа факторов - местные почечные факторы: повышение или снижение клубочковой гемодинамики, снижение активности мезангиальных гладкомышечных клеток и резидентных макрофагов.

Отложившиеся в мезангий ЦИК фагоцитируются мезангиальными макрофагами, являющимися частью СМФ или приходящими из циркуляции моноцитами-макрофагами. При эффективной работе этого механизма мезангий справляется с нагрузкой ЦИК и быстро очищается. Если же количество отложившихся ЦИК превышает очищающую способность мезангия, ЦИК длительно персистируют в мезангии, подвергаются агрегации с образованием крупных нерастворимых ИК.

В условиях продолжающегося иммунного ответа в состав ИК включаются новые антитела, создавая условия для фиксации и повреждающей активации всей системы комплемента. Новые порции ЦИК, поступающие в уже перегруженный мезангий, заполняют сначала субэндотелиально-мезангиальную зону, а затем распространяются по субэндотелиальному пространству на периферию капиллярной петли, формируя субэндотелиальные депозиты ИК.

На основе различных механизмов патогенеза ХГН предлагается разделение на иммунокомплексные и антительные варианты ГН.

 

КЛИНИКА

Клинически ХГН проявляется изменениями в анализе мочи в виде протеинурии и гематурии, отеками, артериальной гипертензией, нарушением функции почек.

В зависимости от сочетания этих симптомов можно выделить различные клинические варианты течения ХГН.

Диагностика ХГН проводится врачом на основе нефритических изменений в анализах мочи в виде протеинурии и гематурии. Выявление отеков так же должно рассматриваться как возможный ХГН.

При выявлении гипертонии у молодых особенно с высокими цифрами диастолического давления так же надо исключать возможный ХГН.

Далее на основании отсутствия признаков диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов, инфекционных заболеваний (инфекционный эндокардит), сахарного диабета - врач констатирует что ХГН первичный.

Любой симптом, нехарактерный для первичного ХГН (лихорадка, кожные сыпи, нервно-мышечные расстройства и др.) должен вести к поиску заболевания, приведшего к развитию вторичного ХГН (системная красная волчанка, системные васкулиты, инфекционный эндокардит и др.).

По течению выделяется острый, подострый и хронический ГН.

Основным клиническим проявлением гломерулонефрита является мочевой синдром, проявляющийся протеинурией и гематурией.

Однако выявление этих проявлений требует дифференциальной диагностики.

Классификация протеинурии

По связи с заболеваниями:

функциональная:

· ортостатическая (клубочковая) не более 1 г/сутки

· напряжения (после тяжелой физической нагрузки, канальцевая) не более 1–2 г/сутки

· лихорадочная (клубочковая) до 1–2 г/сутки

· застойная (при сердечной нжостаточности) невысокая 1–3 г/сутки

патологическая -при заболеваниях с поражением различных структур почек

По величине:

· микроальбуминемия – до 300 мкг/сут

· низкая – следы – 1 г/сутки

· умеренная – 1– 3 г/сутки

· высокая или нефротическая – более 3 г/сутки

По источнику:

преренальная (переполнения):

· при миеломной болезни

· миеломе Бен–Джонса

· макроглобулинемии Вальденстрема

· внутрисосудистом гемолизе

· рабдомиолизе

ренальная:

- клубочковая:

· при ХГН

· амилоидозе

· диабетической нефропатии

· тромбозе почечных вен

- канальцевая:

· первичные и вторичные тубулопатии

· острый канальцевый некроз

· интерстициальный нефрит

· пиелонефрит

· отравление солями металлов (свинец, кадмий, висмут, ртуть)

· токсическое действие лекарственных препаратов (салицилаты, тетрациклины)

постренальная (внепочечная, ложная)

· простатит

· распад спермы

· длительное стояние мочи

 

Причины гематурии

Почечные причины гематурии:

Клубочковые

1. острый гломерулонефрит (ОГН)

2. хронический гломерулонефрит (ХГН):

- пролиферативные ГН:

· мезангиопролиферативный

· IgA нефропатия

· синдром Альпорта

· мезангиокапилярный

- непролиферативные ГН:

· фокально-сенментарный ГН

· мембранозный ГН

· ГН с минимальными изменениями

3. ГН при системных заболеваниях (системная красная волчанка и др.)

4. ГН при системных васкулитах

5. Синдром Гудпасчера (пульморенальный синдром)

Тубулоинтерстициальные:

§ острый и хронический интерстициальный нефрит

§ кистозная болезнь почек

§ подагрическая нефропатия

 

Сосудистые:

· Сосудистые аномалии (аневризмы, гемангиомы)

· Инфаркт почки

· Тромбоз почечных вен

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХГН

Латентный: самая частая форма ХГН, первые проявления заболевания в виде изменений в анализе мочи у 68% больных (умеренная протеинурия от 0,2 до 1 г у половины больных, несколько больше 1г. у 30%, гематурия от 5 до 20%). У 22% больных могут быть боли в поясничной области, у 16% преходящая гипертензия, у 8% -умеренные отеки.

Течение медленное, но неуклонно прогрессирующее. Прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии и эритроцитурии. 10 летняя выживаемость 85-90%.

Гематурический: встречается в 6 - 10% случаев. Характерна постоянная гематурия, иногда эпизоды макрогематурии.

Как самостоятельный вариант выделяется болезнь Берже, у взрослых встречается в 20 - 30 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще чем у женщин. Имеет благоприятное течение, однако у 10 - 11 % приводит к развитию ХПН. Впервые описана в 1968 году Berger и Hinglais.

Характерно гранулярное отложение IgА в мезангии почечных клубочков, очаговым гломерулитом с признаками гиалиноза, склероза, некроза.

Клинически проявляется гематурией с эпизодами макрогематурии.

Признается иммунокомплексный механизм развития заболевания: увеличение содержания IgА в сыворотке, отложение IgА в клубочках, депозиты с IgА в стенке сосудов кожи, мышц, нарушение протеазной активности.

Выделяют три клинических варианта:

1. рецидивирую макрогематурия, которая провоцируется респираторной инфекцией, может сопровождаться лихорадкой и болями в суставах.

2. единственный эпизод макрогематурии с последующей персистенцией микрогематурии

3. бессимптомная микрогематурия в сочетании с протеинурией 0,5 - 1 г в сутки.

Гипертонический: встречается в 20% случаев. Чаще у женщин. Характерно повышение артериального давления и минимальные изменения в моче: у всех больных в виде протеинурии не более 1г, у 62% - незначительной гематурии.

Правильный диагноз у трети больных устанавливается через 10 лет, больные наблюдаются по поводу гипертонической болезни.

Течение медленное, но неуклонно прогрессирующее с обязательным исходом в ХПН.

Нефротический: встречается в 10-20%. У мужчин и женщин с одинаковой частотой.

Чаще в возрасте 20-30 лет. У половины больных начинается остро с четко очерченной клиники нефротического синдрома (НC). НС склонен к рецидивированию, реже имеет персистирующее течение.

Прогноз хуже при сочетании протеинурии и гематурии.

Смешанный: встречается в 10%. Наиболее хорошо очерчен клинически: характерно сочетание нефротического синдрома и гипертензии. Затруднений при диагностике не возникает.Чаще у мужчин.У половины больных в прошлом есть указания на острый нефритический синдром.

У 42% больных диагноз устанавливается при первичном обращении. Течение неуклонно прогрессирующее с последующим развитием ХПН.

HBV инфекция может манифестироваться ХГН нефротического типа, активность нефрита сочетается с признаками репликации вируса гепатита В, формированием криоглобулинемии.

При HBV-инфекции могут быть следующие формы ХГН:

1. латентный - у 47%, в том числе гематурический у 20%

2. нефротический - у 27%

3. гипертонический - у 8%

4. смешанный - у 8%

5. быстро прогрессирующий ГН - у 6%

При морфологическом исследовании наиболее часто встречаются:

1. мезангиопролиферативный

2. мезангиокапилярный

3. мембранозный

4. минимальные изменения

При иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов выявляются отложения IgG, реже IgA, IgM и С3. Отмечено, что тяжелые формы ХГН (нефротическая, смешанная, БПГН) чаще сочетаются с хроническим персистирующим, хроническим лобулярным, хроническим активным гепатитом и циррозом печени низкой степени активности.

HCV - инфекция - у 27 % больных выявляется стойкая протеинурия (от умеренной до выраженной), у 9% больных микрогематурия.

Морфологически выявляется криоглобулинемический ГН, вызванный вирусом гепатита С.

На базальной мембране выявляются отложения IgG, IgM и С3, депозиты имеют признаки криоглобулинов.

Лечение - интерфероном в дозе 3 млн. ед. 3 раза в неделю в течение 6 месяцев у ряда больных приводит к улучшению печеночных тестов, уменьшению протеинурии и предотвращает развитие почечной недостаточности.

Варианты алкогольного ХГН

1. латентный (гематурический) у 50-60%, морфологически мезангиопролиферативный с выраженным ТИК - проявляется микрогематурией, протеинурией, увеличением IG A, гиперурикемией, контролируемой гипертензией.

2. гипертонический - 10 - 15 %

3. нефротический - у 20 % по морфологии может быть мембранозным, мезангиокапилярным, мезангиопролиферативным. Клинически выраженный отечный синдром, резистентный к терапии ГК, стойкая ремиссия достигается у 25% при строгой абстиненции. Протеинурия как правило высокая - 8 - 10 г в сутки, снижение альбуминов и повышение холестерина, умеренное повышение уровня мочевой кислоты.

4. морфологически - экстракапилярный, мезангиокапилярный, диффузный фибропластический. Клинически проявляется нефротическим синдромом в сочетании с массивной гематурией, артериальной гипертонией, выраженной нормохромной анемией и значительным ускорением СОЭ.

У этих больных часто выявляется инфицированность вирусами гепатита С, содружественное воздействие алкоголя и вирусов гепатита может приводить к быстрому прогрессированию ХГН и развитию ХПН. Установлено, что прием алкоголя способствует возобновлению или увеличению уровня репликации вируса гепатита С.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХГН

Мембранозный ГН

Мембранозный ГН – заболевание, характеризующееся одинаковым утолщением стенки капиляров клубочков вследствие диффузного отложения иммунных комплексов в субэпителиальной позиции без признаков воспаления.

По-видимому гломерулярные депозиты формируются путем соединения свободно циркулирующих антител с уже присутствующим в клубочках антигеном.

Это типично иммунокомплексный патологический процесс, особенностью которого является постоянно сопутствующий ему иммунодефицит (снижение синтеза Ig, уменьшение количества лимфоцитов).

При МГН нет пролиферации, однако отмечается резкое увеличение тканевой проницаемости, причиной которой является образование С5в-9 –комплекса комплемента, атакующего мембрану и индуцирующего протеинурию, усилена продукция вазодилятирующих простагландинов и тромбоксана.

Самая частая причина НС у взрослых (30-40%), у детей редко.

Чаще встречается у мужчин и протекает у них тяжелее. Составляет около 5% от всех форм ГН. Средний возраст больных 38 лет.

Клиника:

1. у 80% больных полный НС

2. у 20% персистирующая протеинурия, неселективная

3. у 15-30% больных микрогематурия

4. гипертензия вначале заболевания редка, в последующем выявляется у 25-50% больных.

У 30 - 35% больных удается установить этиологию:

1. вирусная инфекция в том числе вирус гепатита В

2. бактериальная (сифилис),паразитарная (малярия)

3. лекарства: кризанол, купренил (Д-пеницилламин)

4. паранеопластическая реакция: опухоли легкого, кишечника, молочной железы, почек

Течение медленно прогрессирующее, особенно у женщин, возможны самопроизвольные ремиссии,10 летняя выживаемость 75-83 %.

Чаще чем при других морфологических вариантах развиваются венозные тромбозы, в том числе, тромбоз почечных вен. Средние сроки ремиссии могут быть до 5 лет.

Если суточная протеинурия свыше 10 г и сочетается с гипертензией, то почечная недостаточность развивается в течение 2 лет.

Ухудшает прогноз при МГН (Ponticelli,1986):

1. старший возраст

2. мужской пол

3. нарастающая протеинурия

4. снижение функции почек

5. артериальная гипертензия

6. выраженные клубочковые и интерстициальные изменения

7. НL А ДR 3+В8+ фенотип

Гистологически: диффузное утолщение стенок капиляров клубочков,связанное с субэндотелиальным отложением плотных белковых комплексов, содержащих Ig G и С. Все клубочки поражены равномерно, может быть расщепление и удвоение БМ. Клеточная пролиферация отсутствует или минимальна.

При иммуногистохимическом исследовании и электронной микроскопии выявляют отложения ИК на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров. Отложения содержат IgG,С. Все клубочки поражены равномерно, отложения отделены друг от друга выступами, в результате чего базальная мембрана имеет вид гребня.

 

Мезангиопролиферативный ХГН

(МПГН)

Самый частый морфологический вариант ХГН, встречается в 40-60 % случаев. Мужчины болеют чаще женщин, по другим авторам с одинаковой частотой. Средний возраст больных 25 лет, хотя часто встречается у лиц более молодого возраста.

Клиника:

1. в 70% -протекает как латентный ГН проявляясь лишь неселективной протеинурией и гематурией (у 70 – 90% протеинурия не более 1 г/л, у 4% - более 3 г/л)

2. гематурия (микро и макро) у 60 – 70 %

3. в части случаев может быть НС у детей в15%, у взрослых в10%

4. гипертензия развивается у 16 - 25%

Начало заболевания часто напоминает ОГН - гематурия, протеинуя. Редко в начале заболевания отмечается гипертензия. По данным Рябова С.И. - у 50% больных острое начало с изолированного мочевого синдрома, у 40-50% повышение артериального давления. Частым проявлением заболевания является изолированная гемаурия, протеинурия обычно незначительная, у 25% больных она может быть селективной.

У 50-70% больных выявляется увеличение уровня ЦИК. Уровень комплемента нормальный.

Из этой формы выделяют болезнь Берже, IgА- нефропатию. У нас эта форма встречается в 12,6%, в Юго-Восточной Азии это самая частая форма ГН - 28-43%, во Франции - 22-30%.

Проявляется гематурией у молодых мужчин, часто после респираторного заболевания, у части больных могут быть боли в пояснице и транзиторная гипертензия. На поздних стадиях у 10-20% больных развивается НС, у 30-35% стойкая гипертензия.

Характеризуется увеличением Ig-А в сыворотке и обнаружением в ИК Ig-А.

Течение благоприятное, 10-летняя выживаемость 90%, особенно при наличии эпизодов макрогематурии.

Описан МПГН с отложением Jg М в 5,6% случаев при данной форме, характеризуется тяжелым течением, плохим прогнозом, чаще встречается у мужчин и протекает с НС.

Гистологически: характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением ИК содержащих IG A и IG в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ХГН, отвечающий всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания. Отложения отделены друг от друга выступами lfvina densa, в результате чего базальная мембрана имеет вид гребня. Во всех клубочках выявляется диффузное утолщение стенок капилляров, пролиферация мезангиальных клеток очень незначительна.

Течение благоприятное,10летняя выживаемость 75-93%.

Если в ИК определяется IgМ, прогноз заболевания хуже, такие больные не реагируют на терапию ГК.

 

Мезангиокапиллярный ГН

Мембранозно-пролиферативный ГН (МКГН)

Один из самых тяжелых морфологических вариантов ГН. Составляет около 20% от всех форм ХГН. По данным одних авторов женщины болеют 1,5 раза чаще мужчин, по другим мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Средний возраст больных 13 лет.

У 20% больных в анамнезе есть указания на гнойно-воспалительные заболевания.

 

Клиника:

1. у 50-60% НС часто сразу сочетается с гематурией и гипертензией

2. острый нефритический синдром в 17,5%, хронический нефритический синдром в 41,6%

3. протеинурия (у 50% свыше 3 г/л) неселективная

4. гематурия

5. у 76% гипертензия

6. у 30% быстро развивается почечная недостаточность

Заболевание обычно начинается в детстве. У 20 - 30% больных в анамнезе отмечаются гнойно-воспалительные процессы вне почечные (остеомиелит, гнойный плеврит, перитонит, бронхит и др.)

Может начинаться с изолированного мочевого синдрома (протеинурии и гематурии), нефротического синдрома, у части больных выявляется только микрогематурии, что ведет к ошибочной диагностике острого гломерулонефрита.

Гипокомплементемия у 90% больных.

Течение прогрессирующее, это одна из самых неблагоприятных форм ХГН, у 50% больных в течение 10 лет - ХПН, 10 летняя выживаемость - 81% (75 - 90%, 60-75%)).

Гистология: пролиферация мезангиальных клеток, часто с сегментарным или диффузным внедрением этих клеток в периферические петли капилляров, расширение мезангия, увеличение синтеза мезангиального матрикса. Стенка капилляров неравномерно утолщена, отложения ИК (содержат IgA, IgG) в мезангии и под эндотелием.

При электронной микроскопии и иммунофлюоресценции выделяют два типа поражения:

1 тип - субэндотелиальные плотные отложенияв виде гранул (содержат С)

2 тип - плотная пластинка БМК трансформируется в слой чрезвычайно высокой плотности - болезнь плотных отложений. Отложения С обнаруживаются не всегда, отложения IgG в небольших количествах.

ЦИК

Первый вариант поражения с анти БМК-АТ(IgG) встречается при синдроме Гудпасчера (гломерулонефрит в сочетании с тяжелым геморрагическим альвеолитом с легочным кровотечением и дыхательной недостаточностью).

Второй вариант с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами - АНЦА - направлеными против двух видов антигенов:

1. протеиназы 3 - этот тип антител высокоспецифичен для гранулематоза Вегенера

 

2. миелопероксидазы - имеет меньшую диагностическую специфичность и выявляется при васкулитах: узелковом периартериите, микроскопическом полиартериите и др.

Иммунокомплексное поражение при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, эссенциальной криоглобулинемии: характерно повышение антинуклеарных антител в титре больше 1:100,1:320.

 

ЛЕЧЕНИЕ ХГН

Лечение ХГН до сих пор представляет собой нелегкую задачу, остается крайне актуальным и в значительной мере спорным. Это связано прежде всего с отсутствием большого прогресса в этом направлении. Следует помнить, что данное заболевание в принципе не излечимо и задача врача - добиться максимального замедления прогрессирования процесса и отдаление сроков развития ХПН.

Активная терапия нефрита - это патогенетическая терапия, основанная на представлении о нефрите как болезни иммуно-воспалительного характера, в развитии которой имеет значение индукция воспаления иммунными комплексами или антителами к базальной мембране клубочков с активацией системы комплемента и медиаторов воспаления, агрегацией тромбоцитов, изменениями внутрисосудистой коагуляции, фагоцитоза и др.

К важным условиям успеха терапии ХГН относятся: уточнение этиологии и нозологической формы нефрита, оценка его активности, а также выбор надежных критериев контроля эффективности лечения.

Активное лечение показано у больных ХГН в стадии обострения протекающего с нефротическим или с остро нефритическим синдромом, особенно с признаками быстрого снижения функции почек (при остающимися нормальными размерами почек).

Активное лечение показано при всех вариантах нефрита при системной красной волчанке и других системных васкулитах.

Особо следует выделить группу быстропрогрессирующих нефритов, куда кроме нефрита при нефрита при системной красной волчанке следует отнести подострый нефрит, поражение почек при синдроме Гудпасчера, криоглобулинемии и др.

Лечение эффективно при: нефрите с минимальными изменениями, мезангиопролиферативном ГН, мембранозной нефропатии. Хуже результаты терапии при мезангиокапилярном варианте, фокальносегментарном гломерулосклерозе.

Лечение складывается из:

1. режима - в период обострения целесообразно стационарное лечение, ограничение физической нагрузки, исключение ночных смен, командировок, избегать переохлаждений;

2. диеты - при наличии гипертензии и отеков ограничение жидкости и соли до 2-3 г в сутки, белок из расчета 0,8 -1,0 г на 1 кг массы тела, избегать приема в пищу помидоров, грибов, фруктовых соков, животного масла;

3. этиотропной терапии - на сегодняшний день возможна менее чем у 10% больных – при ХГН вирусной этиологии – и включает лечение интерфероном-альфа HBV- и HCV-ассоциированных ХГН, в том числе при криоглобулинемическом васкулите, а также HAART-терапию при ВИЧ-нефропатии;

3. патогенетическая терапия направлена на различные звенья патогенеза:

· иммуннный ответ - устранение антигенной стимуляции экзогенной (устранение очага инфекции, лечение его антибактериальными средствами, прекращение поступление лекарственных препаратов и др.) или эндогенной (удаление опухоли и др.). Этот подход возможен в очень небольшом проценте случаев, в основном мы используем неспецифическое подавление иммунного ответа с помощью иммунодепрессивных средств:

o глюкокортикостероидов (ГКС),

o цитостатических препаратов,

o циклоспорина А,

o микофенолатов (микофеноловой кислоты, микофенолата мофетила)

· иммунное воспаление - является следствием повреждения структур нефрона реакциями гуморального и клеточного иммунитета в результате активации гуморальных систем воспаления (комплемента, свертывающей, кининовой) и привлечением в очаг повреждения в клубочках клеток воспаления - макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов и др. Активированные клетки выделяют сами повреждающие факторы - протеазы, активные формы кислорода, цитокины - интерлейкин -1,фактор некроза опухоли и др., которые стимулируют пролиферацию клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных). На иммунное воспаление оказывают действие:

o ГКС,

o цитостатические препараты,

o дезагреганты (предотвращающие внутриклубочковую коагуляцию).

· склеротические процессы – активированные клетки почечных клубочков (мезангиальные, подоциты) одновременно с пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, избыточное накопление которого способствую склеротическим процессам в клубочке, ведущим к потери функции. Влиять на эти процессы в какой-то мере могут цитостатические препараты, особенно алкилирующие средства, способные подавлять пролиферацию фибробластов и синтез коллагена и других белков матрикса, а также курантил, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), ограничение белка в диете.

ГКС подавляют воспалительные реакции за счет снижения активности гиалуронидазы, нормализуют проницаемость клеточных мембран, подавляют синтез коллагена, подавляют иммунные реакции, тормозят продукцию и выход из костного мозга лимфоидных клеток, оказывают влияние на взаимодействие Т и В лимфоцитов, подавляют синтез антител и образование ИК, снижают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, подавляют образование интерлейкина 1макрофагами.

Используются в дозе 1 - 2 мг на кг веса в сутки в течение 2-3 месяцев, желательно давать через день (такое введение эффективно подавляет все функции клеток воспаления, в день свободный от приема ГКС функция нейтрофилов и лимфоцитов восстанавливается до нормы, а функция моноцитов остается подавленной).

При таком пути введения меньше инфекционных осложнений. Лучше однократный прием в день утром.

Ответ на терапию:

- эффект есть - эффект развивается на первой недели лечения, через 2-3 месяца постепенно снижают дозу либо с полной отменой, либо оставляют поддерживающую дозу сроком на 6 -12 месяцев;

- эффект есть, но неполный - дозу постепенно снижают до 5 -10 мг сроком до 6 мес., возможны другие варианты терапии;

- эффекта нет - в течение 2-4 недель, отменять и использовать другие варианты терапии.

При хорошем ответе на терапию уже на первой недели лечения отмечается увеличение диуреза. При отсутствии эффекта быстро развиваются побочные эффекты ГКС. Показано, что в основе резистентности к лечению ГКС в ряде случаев лежит генетически детерминированное низкое количество ГКС-рецепторов соматических клеток (культивированных фибробластов кожи, интактных лимфоцитов крови).

Пульс-терапия метилпреднизолоном по 1 г или 20 мг/кг веса в/в капельно в течение трех дней с последующим повторением пульса ежемесячно 3-4 раза на фоне базисной терапии в дозе 15-20 мг в сутки в сочетании с дезагрегантами.

Показания к терапии глюкокортикоидами:

1. ХГН с нефротическим синдромом длительностью не более 2 лет.

2. Больные с острым нефритическим синдромом с признаками быстрого снижения функции почек.

3. Все варианты ХГН при системной красной волчанке, системном васкулите и др. диффузных заболеваниях соединительной ткани.

4. Морфологические варианты: ГН с минимальными изменениями, мембранозный ГН, мезангиопролиферативный ГН, то есть те варианты, при которых выражены явления пролиферации при умеренных фибропластических процессах

Глюкокортикоиды противопоказаны:

1. ХГН в стадии ХПН, даже начальной, если она не является одним из признаков выраженной активности процесса

2. ХГН гипертоническая и смешанная форма

3. паранеопластический ГН

Из группы цитостастатических препаратов при ХГН и спользуются алкилирующие производные - циклофосфан, хлорбутин (лейкеран) и антиметаболиты - азатиоприн (имуран), метотрексат, 6-меркаптопурин. Показания те же, что и для ГКС, но они могут быть использованы, когда ГКС неэффективны, дают ранние осложнения или имеются противопоказания к назначению ГКС. При проведении терапии необходим постоянный контроль за количеством лейкоцитов и тромбоцитов.

Азатиоприн используется в дозе 150 мг в сутки, сейчас считают, что он эффективен только в комбинации с циклофосфаном или хлорбутином.

6 -меркапторин – используется в дозе 120 мг в сутки

Циклофосфан - 1- 2 мг на кг веса в сутки, суммарная доза от 6 до 12 г.

Хлорбутин - 0,2 мг на кг веса

Давать длительно до 6 - 12 месяцев под контролем гемограммы, через месяц от начала лечения доза может быть уменьшена на 50%, через 2 месяца на 25% от исходной.